5. Содержание темы занятия

Глаукома – хроническое, неуклонно прогрессирующее заболевание глаза не полностью выясненного генеза, которая проявляет себя характерным синдромом с триадой симптомов: повышением ВГД (сначала периодическим, потом постоянным), появлением специфических изменений в поле зрения и слепоты из-за атрофии зрительного нерва с развитием патологической экскавации его диска.

Различают три основных типа глаукомы: врожденную, первичную и вторичную. Врожденная глаукома является следствием недоразвития или неправильного развития дренажной системы глаза или угла передней камеры. Как первичная, так и вторичная глаукома возникают на протяжении жизни под влиянием изменений, которые приводят к нарушению оттока внутриглазной жидкости. Изменения, которые приводят к возникновению вторичной глаукомы, вызванные самостоятельными, независимыми вот глаукомы заболеваниями.

Не следует смешивать глаукому с эссенциальной и симптоматичной гипертензией глаза. К ним относятся случаи повышения ВГД, когда гипертензия глаза есть лишь симптомом второго заболевания, например, при интоксикациях, диэнцефальных и эндокринных расстройствах, при продолжительном употреблении некоторых гормональных препаратов, глаукомоциклитических кризах, увеитах с гипертензией.

Врожденная глаукома чаще появляется вскоре после рождения, причинами ее возникновения является неполное рассасывание эмбриональной мезодермальной ткани в углу передней камеры, неправильное развитие цилиарной мышцы и дефекты в формировании трабекул и Шлеммова канала (дисгенез угла передней камеры). При врожденной глаукоме доминируют симптомы, связанные с растягиванием роговицы и склеры.

Классификация врожденной глаукомы. Существуют следующие формы врожденной глаукомы (гидрофтальма):

1. Простая  только с аномалиями развития дренажной зоны глаза.

2. С сопутствующей местной патологией - аниридия, колобома радужки, врожденная катаракта, сферофакия, микрофтальм, дистопия хрусталика.

3. С сопутствующей местной и (или) общей патологией - синдром Стюрджа-Вебера, Ригера, Лоу, нейрофиброматозом.

Синдром Стюрджа-Вебера (энцефалотригеминальний ангиоматоз) характеризуется капиллярной гемангиомой век, менингеальной и хориоидальной гемангиомой, петрификатами в головном мозге. В пациентов наблюдаются эпилепсия, парезы, психические нарушения.

Синдром Ригера – двусторонний мезодермальный дисгенез радужки и роговицы. Наблюдаются частичная или полная гипоплазия переднего стромального листка радужки, задний эмбриотоксон и мезодермальные перемычки, встречаются щелевидный зрачок, истинная или ложная поликория, дефекты костной системы, зубов, нервной системы.

Лечение врожденной глаукомы (гидрофтальма) только оперативное. Традиционными операциями есть гониотомия и гониопунктура, хотя выполняются и фистулизирующие операции в зоне угла передней камеры (трабекулотомия, трабекулоэктомия, синусотомия и др.).

Первичная глаукома. Различают два основных типа глаукоматозного процесса – открытоугольную и закрытоугольную глаукому, в отдельных случаях встречается смешанная глаукома.

В патогенезе открытоугольной глаукомы играют роль нарушения нормальной функции дренажной системы глаза, утолщаются трабекулярные пластины, суживаются интратрабекулярные щели, склеральный синус. Большое значение имеет функциональный блок Шлеммова канала. Клинически открытоугольная глаукома протекает бессимптомно и прогрессирует незаметно для больного.

Главным звеном в патогенезе закрытоугольной глаукомы является блокада угла передней камеры корням радужной оболочки, которая возникает в случае функционального блока зрачка. Чаще всего зрачковый блок возникает при переднем положении хрусталика и сдвиге иридохрусталиковой диафрагмы. Содействующими факторами является маленький размер глазного яблока (чаще при гиперметропии), большой размер хрусталика, переднее расположение цилиарного тела. Больные предъявляют жалобы на периодические боли в эти и главе, затуманенность зрения, радужные круги перед глазами. Особое место в клинике закрытоугольной глаукомы занимает острый приступ. Появляются сильные боли в эти, которые иррадиируют в верхнюю челюсть, сердце, область живота. Часто появляется рвота, повышение артериального давления. При объективном обследовании: застойная, синюшная инъекция конъюнктивы, отек роговицы, мелкая передняя камера, широкий неподвижный зрачок, во время офтальмоскопии наблюдается патологическая пульсация центральной артерии сетчатки, отек диска зрительного нерва.

Лечение острого приступа состоит в инстилляциях миотиков (1% р-ра пилокарпина), приеме диакарба, глицерина, употреблении диуретиков, гипотензивной терапии, также применяют горячие ножные ванны, пиявки на отвес, горчичники на затылок. Консервативная терапия острого приступа глаукомы проводится в течение 24 часов. При отсутствии терапевтического эффекта показано оперативное лечение - удаление прикорневого участка радужки (базальная иридектомия).

Медикаментозное лечение первичной глаукомы включает применение гипотензивных средств для достижения целевого уровня ВГД: миотиков (М-холиномиметики (пилокарпин гидрохлорид 1, 2, 4 %) и антихолинэстеразних (фосфакол 0,2 %, армин 0,01 %)), симпатикотропных (адренергичных – клофелин 0,125% - 0,5 %) средств, бета-адреноблокаторов (тимолол, арутимол, кузимолол 0,25 и 0,5 %), ингибиторов карбоангидразы (диакарб, трусопт, азопт, косопт), комбинированных препаратов (дуотрав, ксалаком, азарга), осмотических средств (мочевина, глицерол, манит). Также интенсивной метаболической и нейропротекторной терапии.

Оперативное лечение как первичной, так и вторичной глаукомы состоит в создании нового пути оттока из передней камеры в субконъюнктивальное пространство. Это принцип фистулизирующих операций - наиболее распространенного вида оперативного лечения. Среди них применяются трабекулотомия, синусотомия, синусотрабекулоэктомия, глубокая склерэктомия и др. В данное время операцией выбора при открытоугольной глаукоме является неперфорирующая синусотрабекулотомия.

Среди видов оперативного лечения глаукомы большое место занимают лазерные операции, чаще всего используется аргоновый лазер, который дает когерентный пучок света преимущественно в зеленой части спектра. Это такие операции как: лазерная иридэктомия, аргонлазерная гониопунктура, трабекулопластика и гониопластика, лазерная склеростомия.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ «Курация» представлено в виде “Плана обследования глазного больного”.

І. Паспортная часть.

II. Жалобы.

III. Анамнез болезни.

IV. Анамнез жизни.

5. Общее состояние (по системам и органам)

6. Состояние глаз (каждого глаза отдельно)

1. Периорбитальные образования (кожа, кости, мышцы)

2. Веки, глазная щель, край века

3. Слезный аппарат (слезные точки, слезный мешок)

4. Конъюнктива век, переходной складки, глазного яблока)

5. Склера

6. Лимб

7. Роговица

8. Передняя камера, угол передней камеры (дренажная зона)

9. Радужка

10. Зрачок

11. Цилиарное тело

12. Хрусталик

13. Стекловидное тело

14. Глазное дно (диск зрительного нерва, желтое пятно, сосуды, периферия)

15. а) форма глаза; б) размер глаза

16. а) положение в орбите б) подвижность глаза

5. Функциональные исследования:

1. Острота зрения вдаль (без коррекции, с коррекцией)

2. Острота зрения вблизи (без коррекции, с коррекцией)

3. Рефракция

4. Аккомодация

5. Поле зрения

6. Внутриглазное давление (тонометрия, суточная тонометрия, тонография)

7. Цветоощущение

8. Бинокулярное зрение и мышечное равновесие

5. Специальные исследования (эхобиометрия, светочувствительность, темновая адаптация, рентгенография, флюресцентная ангиография, электрочувствительность и другие).

6. Предварительный диагноз.

7. Дифференциальный диагноз.

Окончательный диагноз.