IV. Содержание лекционного материала: атеросклероз (атс)

АТС - это хроническое системное заболевание сосудов большого и среднего калибра, обусловленное нарушением обмена липидов и белков, которое сопровождается их отложением на внутренней оболочке артерий с последующим развитием соединительной ткани, которая приводит к сужению просвета сосудов.

Эпидемиология

АТС относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В США АТС среди всех заболеваний, приводящих к смерти, занимает первое место и в 3 раза превышает смертность от злокачественных опухолей. Половина всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в СССР в 70-х годах приходилась на АТС и его осложнение.В США ежегодно от АТС и его осложнений умирает от полумиллиона до миллиона мужчин.

Каждые двое из трех мужчин прямо или косвенно гибнут от заболеваний сердца и сосудов, связанных с АТС (Шулутко, 1994). По данным ВОЗ, в настоящее время наблюдается рост смертности от АТС. Опасность умереть от АТС возрастает с каждым возрастным десятилетием, причем в особенности она увеличивается среди мужчин молодого возраста. На Украине за последние 5 лет каждый второй мужчина не доживает до 60 лет, гибнет от сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с АТС.

Заболеваемость АТС неодинаковая в разных странах. Наиболее высока она в высокоразвитых индустриальных странах Европы и Северной Америки. В больших городах АТС наблюдается чаще, чем в сельских местностях. У мужнин АТС развивается приблизительно на 10-15 лет раньше, чем у женщин.

Этиология и патогенез АТС к настоящему времени не совсем ясны, хотя в учении об АТС выяснены многие механизмы.

Различают несколько групп факторов, содействующих развитию АТС. Одним из ведущих факторов является нарушение метаболизма липидов. В 1912-1913 гг. на основе экспериментальных исследований Н.Н.Аничковым и С.С.Халатовым создана теория первичной холестериновой инфильтрации сосудов. Продолжительное время эту теорию признавали ведущей. Сейчас она переосвидетельствована, в частности, не признается первичное происхождение липидной инфильтрации сосудов. Вместе с тем, одно из ведущих мест в развитии АТС принадлежит нарушению обмена липидов. При АТС происходит нарушение обмена холестерина как количественного, так и качественного характера.

Холестерин (ХС) - это жирообразное вещество, которое входит в состав клеточных мембран. Он является также предшественником желчных кислот и стероидных гормонов. ХС синтезируется, главным образом, в печени при метаболизме глюкозы и алкоголя, составляя 60-80% всего ХС, 20-40% попадает в организм с пищей. В синтезе эндогенного ХС принимает участие фермент 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А-редуктаза (Гмг-коа-редуктаза).

При развитии АТС большое значение имеет нарушение стабильности частиц ХС, которые находятся в крови. Она зависит от величины их частиц и от количества и качества других веществ, удерживающих ХС в крови. ХС переносится особыми частицами, которые состоят из липидов и белка. Это так называемые липопротеины. Липопротеины неоднородны. Различают три класса липопротеинов - высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности. Наибольшую роль в развития АТС играет ЛПНП, которые содержат до 60-70% ХС крови. На долю ХЛПВП приходится 20-30% ХС.

Проатерогенными считаются ЛПНП, в меньшей мере - ЛПОНП, однако в процессе обмена липидов часть ЛПОНП переходит в ЛПНП. ЛПВП играют защитную роль в развития АТС.

Повышение концентрации ХС в крови, постоянная гиперлипидемия является одним из основных факторов, приводящих к повреждению сосудистой стенки, к деполимеризации полисахаридов основного вещества соединительной ткани стенки артерий. Это приводит к повышению ее проницаемости, в частности, для липидов.

Большое значение в развитии АТС имеет не только гиперхолестеринемия, но и изменения соотношения различных липопротеинов. Если уровень липопротеинов низкой и очень низкой плотности превышает уровень ЛПВП в 3-4 раза - АТС развивается практически в 100% случаев.

Был предложен так называемый атерогенный индекс, в основе которого лежит соотношение ЛПВП и ЛПНП.

Атерогенный индекс = общие липопротеины - ЛПВП

ЛПВП

Индекс, равный 4 и более, говорит о высоком риске развития АТС у человека.

Важным показателем атерогенности является рост концентрации аполипопротеинов - апо В и апо А. Апо В, обладающие атерогенніми свойствами, являются носителем липидных молекул ЛПНП и ЛПОНП, а апо А - молекул ЛПВП.

Изучение липидного спектра крови дало возможность Д.Фредериксону выделить 5 типов гиперлипопротеинемий. Атерогенными являются ІІ, ІІІ, ІУ типы. Наиболее атерогенные – ІІ А и ІV типы. ІІІ тип наиболее редко встречающийся тип гиперлипопротеинемий.

Кроме того, выявлена особая фракция липопротеинов, названная а-маленьким холестерином, которая не только оказывает содействие развитию АТС, но и является фактором риска тромбоэмболических осложнений.

При АТС увеличивается количество холестерин-эстеров, то есть ХС, связанного с насыщенными жирными кислотами, которые плохо выводятся из организма и оказывают содействие их отложению в стенке сосудов.

В развитии АТС, наряду с изменениями липидного обмена, большое значение придают другому фактору - сосудисто-тромбоцитарным изменениям. Наличие гиперхолестеринемии и качественных изменений липидного спектра крови, недостаточно для развития АТС, необходимо их проникновение в стенку сосудов. Этому оказывают содействие разнообразные факторы, которые повышают проницаемость интимы сосудов, в частности, для липидов крови.

К таким факторам относятся:

1. Повреждение стенки сосудов, которое может происходить под влиянием:

- механических действий гидравлического и гемодинамического давления, которое оказывает кровь на стенку сосуда. Такие повреждения возникают не на всем протяжении сосуда, а в местах наибольшего действия этих факторов, то есть, начальной части аорты, месте бифуркации сосудов, в местах их изгибов, отходжения сосудов среднего калибра от аорты. В этих местах чаще развиваются атероматозные бляшки;

- повышения АД;

- травм;

- химических воздействий;

- курения;

- психоэмоционального напряжения;

- гиперадреналинемии во время стрессовых ситуаций, вызывающей, с одной стороны, повышение концентрации ХС в крови, с другой - расширение межклеточных промежутков интимы, которые оказывает содействие инфильтрации ее липидами.

Тромбоцитарно-коагуляционный фактор. Еще К.Рокитанский (1948) выдвигал теорию атеросклеротического поражения сосудов, согласно которой атеросклеротическая бляшка представляет собой своеобразный результат тромбоза, в образовании его большое значение имеет фибринолиз и усиление функции тромбоцитов.

В норме интима сосудов, на которую воздействует измененное давление протекающей крови, постоянно повреждается. Но это повреждение быстро ликвидируется. К месту повреждения направляются тромбоциты и некоторые факторы свертывающей системы крови. Происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, которые защищают это звено сосуда от дальнейшего повреждения и оказывают содействие быстрой ее регенерации. Если же в интиме сосуда имеются какие-либо дефекты, препятствующие быстрой регенерации, тромбоциты, которые задержались в этом звене, начинают выделять биологически активные вещества (серотонин, тромбоксан А₂ и др.), которые оказывают содействие повреждению стенки сосудов. Факторы свертывания индуцируют тромбообразование, а тромбоцитами выделяется особый гликопротеин, так называемый фактор роста, который оказывает содействие пролиферации гладкомышечных клеток, которые, разрастаясь, проникают в интиму, образовывают уплотнение, которое со временем превращается в атероматозную бляшку. В результате пролиферации клеток интимы образуются так называемые пенистые клетки. Это макрофаги, поглощающие ЛПНП. Далее в этих клетках происходит секреция коллагена, эластина и субстанции, где и происходит развитие склероза.

2. Возрастное строение сосудов - утолщение внутренней оболочки, увеличение количества основного промежуточного вещества, повышение содержания в ней мукополисахаридов, увеличение проницаемости сосудистой стенки.

3. Нарушение равновесия между системами крови, в частности, свертывающей и противосвертывающей, также оказывает содействие развитию АТС. Фибриноген и фибрин являются компонентами атеросклеротических бляшек.

4. В последние десятилетия благодаря осуществлению пересадки органов выявлено значение иммунологического фактора в возникновении повреждения сосудов при реакции отторжения. В патогенезе АТС выявленные аутоиммунные нарушения. В крови больных АТС выявлены антитела к антигенам пораженной аорты и образование комплексов липопротеид-антитело. Особенностью этих комплексов является свободное их проникновение в интиму сосудов.

5. Большое значение в развития АТС принадлежит генетическим факторам. Установлено, что около 10% генов в организме человека функционируют в разных тканях, включая и сосудистую стенку, обеспечивая обмен ХС.

Генетический фактор в развития АТС может осуществляться на разных уровнях. Прежде всего может возникнуть мутация структурного гена, кодирующего синтез рецепторов (гликопротеины), которые связывают ЛПНП и ЛПОНП. Возникает дефект, который выражается в уменьшении плотности этих рецепторов. В результате в крови происходит чрезмерное накопление свободных ЛПНП, более свободно проникающих в сосудистую стенку. Обнаруживается генетический дефект, который выражается в уменьшении способности печени удалять из кровотока эти липиды. Повышение проницаемости эндотелия интимы для липопротеинов может быть также генетически обусловлено.

Известны семейные формы быстропрогрессирующего АТС у членов одной семьи в возрасте 20-40 лет. Гомозиготы полностью лишены рецепторов ЛПНП с полной потерей печени способности удалять их из кровотока. Продолжительность жизни таких людей - до 30 лет. У гетерозигот сохраняется около 1/2 рецепторов.

6. Большое значение в развития АТС имеют изменения гормонального спектра крови. Это, прежде всего, касается половых гормонов. Так, известно, что эстрогены тормозят развитие АТС. Как уже было сказано, у женщин АТС обнаруживается на 10-15 лет позже, чем у мужчин. После наступления менопаузы у женщин АТС прогрессирует также активно, как и у мужчин.

В развития АТС существенное значение имеет и функция щитовидной железы. Так, тиреотоксикоз тормозит развитие АТС, гипотиреоз - оказывает содействие развитию АТС. Определенную роль в развития АТС играют нарушения углеводного обмена. Известно, что сахарный диабет ІІ типа оказывает содействие развитию и распространению АТС. Продолжительное применение кортикостероидов также вызывает развитие АТС. Развитию АТС оказывает содействие и ожирение.

7. Определенное значение имеют и такие факторы, как низкая физическая активность и психоэмоциональный стресс.

Таким образом, АТС является полипатогенетическим заболеванием со сложными механизмами развития.

Патоморфологические изменения АТС

Поражаются сосуды большого и среднего калибра: аорта, коронарные и церебральные сосуды, артерии нижних конечностей, реже - брыжеечная и почечная артерии. Поражается внутренняя их оболочка, в отдельных местах которой откладывается ХС в виде очагов (липидных полосок) и бляшек. Затем вокруг них возникает фиброз. Бляшка может распадаться, крошкоподобная ее масса смывается кровью - возникают язвы. В месте язв могут возникать тромбы, которые становятся источником тромбоэмболических осложнений. Так, например, разрыв и язва атероматозной бляшки в коронарной артерии может привести к тромбозу с частичным или полным закрытием просвета сосуда, который проявляется нестабильной стенокардией, ИМ или внезапной смертью. Занос содержимого бляшки в сосуды главного мозга или образование тромба в месте атероматозной бляшки в церебральном сосуде приводит к развитию ишемического инсульта. В некоторых бляшках могут откладываться соли кальция. В результате этих изменений сосуд теряет свою эластичность, уплотняется, суживается. Происходит нарушение кровоснабжения различных органов и тканей. Следствием этого являются дистрофически-дегенеративные процессы, очаги некроза и склероза в них.

Бляшки могут подлежать обратному развитию, однако в последующем в сосудах чаще происходит повторное отложение липидов.