MedUniver.com-Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. / Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М

Додаток

Пацієнтка скаржиться на виділення зі статевих шляхів

Рис. Д.35. Алгоритм виділення із піхви (6)

Місцеве лікування:

— ацикловір — крем наноситься на місця уражень 5 раз на добу протягом 5–10 днів.

Імуномодулятори:

— циклоферон — внутрішньом’язово по 250 мкг через день № 10.

369

Акушерство і гінекологія. Том 2

Знеболюючі, вітамінотерапія, антиоксиданти

Вакцинотерапія (після лікування при стійкій ремісії):

— вакцинація герпетичною вакциною (через 2 місяці після лікування) проводить ся внутрішньошкірно на згинальній поверхні передпліччя по 0,2 мл 1 раз на 3 дні, всього 5 ін’єкцій. Перерва 2 тижні — і ще 5 ін'єкцій по 0,2 мл 1 раз на тиждень. У разі появи герпетичних висипань проміжки між ін'єкціями збільшуються у 2 рази.

370

Додаток

Лікування рецидивуючого генітального герпесу:

Системні противірусні препарати:

— ацикловір 200 мг 5 разів на день протягом 5 днів, потім підтримуюча терапія 200 мг 4 рази на день протягом 2 тижнів.

Існує ціла низка інших противірусних препаратів.

Подальше лікування таке саме, як при лікуванні первинного епізоду генітально го герпесу.

371

Акушерство і гінекологія. Том 2

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ МАЛОГО ТАЗА

Запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) є наслідком висхідного інфікування із шийки матки, яке призводить до розвитку ендометриту, сальпінгіту, параметриту, оофориту, тубооваріального абсцесу та/або тазового перитоніту.

До запальних захворювань органів малого таза належать запалення ендомет-

рія та міометрія, маткових труб, яєчників та тазової очеревини.

Сальпінгоофорит належить до найчастішої локалізації ЗЗОМТ [А, В].

Класифікація

1. Класифікація запальних хвороб органів малого таза у жінок згідно з МКХ910

2. Відповідно до клінічного перебігу та на основі патоморфологічних досліджень

виділяють дві клінічні форми гнійних запальних захворювань внутрішніх статевих органів — неускладнені і ускладнені.

372

Додаток

До неускладнених належать ендометрит, гострий гнійний сальпінгіт, пельвіопе ритоніт; до ускладнених — всі осумковані запальні пухлини придатків матки, гнійні тубооваріальні утворення.

3.Відповідно до клінічних проявів розрізняють:

—гострий або підгострий сальпінгіт, який спричинює тазові болі різної інтенсив ності, а також клінічні та біологічні ознаки запалення;

—хронічний сальпінгіт, який може бути без клінічних проявів і діагностується при виникненні відтермінованих ускладнень (безплідність, позаматкова вагітність).

Збудники, які найчастіше спричинюють запалення фаллопієвих труб [А, В, С]:

1.Neissеria gonorroeae — грамнегативний диплокок; є штами, що виділяють пені циліназу, що утруднює терапію; єдиний мікроорганізм, що виділяється безпосеред ньо із культури матеріалу, взятого із піхви, у третини жінок з гострими ЗЗОМТ.

2.Chlamydia trachomatis — облігатний внутрішньоклітинний організм; виявляють

укультурі матеріалу, взятого із маткових труб, у 20 % жінок із сальпінгітом; вияв ляється разом із Neissеria gonorroeae у 25–40 % випадків.

3.Ендогенні аеробні мікроорганізми — E.coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus spp.

4.Ендогенні анаеробні мікроорганізми — Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus.

5.Mycoplasmа hominis, Ureaplasma urealiticum.

6.Actinomyces israelii — виявляються у 15 % випадків ЗЗОМТ, пов’язаних із ВМС, особливо при односторонніх тубооваріальних абсцесах; захворюваність збільшуєть ся при використанні ВМС більше 2 років.

У однієї третини обстежених виявляють Neissеria gonorroeae та різноманітну ен догенну аеробну і анаеробну флору. У однієї третини обстежених виявляють тільки ендогенну аеробну і анаеробну флору. Chlamydia trachomatis та Neissеria gonorroeae

виявляють разом у 25–40 % випадків.

Фактори ризику [А, В, С]:

1.Ранній початок статевого життя.

2.Наявність кількох статевих партнерів.

3.ВМС.

4.Наявність ЗЗОМТ в анамнезі — рецидиви виникають у 25 % випадків.

5.ЗПСШ в анамнезі (у хворої або її партнера).

6.Бактеріальний вагіноз.

Провокуючі чинники розвитку або загострення ЗЗОМТ [А]:

1.Менструація.

2.Статевий акт.

3.Ятрогенні причини: медичний аборт; вишкрібання стінок порожнини матки; введення ВМС; гістеросальпінгографія, процедура запліднення іn vitro.

Показання для госпіталізації:

1.Клінічні прояви гострого запального процесу органів малого таза.

2.Тубооваріальні гнійні пухлини.

3.Необхідність виключення гострої хірургічної патології.

4.Тяжкий стан хворої (блювота, гіпертермія, дегідратація, ознаки «гострого жи вота»).

5.Неефективна амбулаторна терапія.

373

Акушерство і гінекологія. Том 2

Діагностика

Діагноз гострого сальпінгіту грунтується на наявності трьох або більше клінічних ознак [А, В]:

1.Загострення або поява симптомів під час або одразу після менструації.

2.Біль у ділянці малого таза (дво або однобічний).

3.Метрорагія.

4.Слизово гнійні виділення із піхви та цервікального каналу.

5.Температура тіла 38 °C або вище.

6.Дизурія.

7.Збільшення та болючість придатків матки при внутрішньому бімануальному дослідженні.

8.Зміни клінічного аналізу крові (лейкоцитоз, зрушення формули вліво, підви щення ШОЕ).

ЗЗОМТ — клінічний діагноз. Однак приблизно у 50 % випадків спостерігається нехарактерна клінічна картина, яка симулює інші захворювання (гострий апендицит, ниркова коліка, цистит). Якщо діагноз грунтується тільки на клінічній симптоматиці, ймовірність хибнопозитивних результатів становить 35 %, хибнонегативних резуль татів — тільки 15 % [А, В].

Точний метод діагностики ЗЗОМТ — пряма візуалізація при проведенні лапаро скопії [А, В].

Лапароскопію рекомендується проводити у 1 й день перебування пацієнтки у гіне кологічному стаціонарі, після проведення лабораторного обстеження, паралельно з антибіотикотерапією. Можуть бути утруднення у діагностиці ендометриту та слабо виражених змін фаллопієвих труб.

Алгоритм обстеження хворих на ЗЗОМТ подано на рис. Д.37.

Диференційна діагностика гострого сальпінгоофориту проводиться з такими за хворюваннями:

1.Ектопічна вагітність.

2.Ускладнена кіста яєчника.

3.Гострий апендицит.

4.Генітальний ендометріоз.

5.Запальні захворювання кишечнику.

6.Некроз міоматозного вузла.

Ускладнення гострого сальпінгіту та оофориту [А, С]:

1.Піосальпінкс (абсцес маткової труби).

2.Гідросальпінкс (заповнена серозною рідиною, розширена, із витонченою стінкою маткова труба, зазвичай повністю непрохідна).

3.Часткова непрохідність маткових труб з утворенням крипт (фактор розвитку ектопічної вагітності).

6.Повна непрохідність маткових труб та безплідність.

7.Трубно яєчникові абсцеси.

8.Перитубарні та периоваріальні зрощення.

9.Зрощення у порожнині таза і черевній порожнині.

10.Розриви абсцесів з розвитком сепсису та шоку.

11.Хронічний тазовий біль та диспареунія.

374

Додаток

Скарги

Гострий біль у ділянці малого таза (дво або однобічний)

Температура тіла 38 °С або вище Метрорагія Слизово гнійні виділення із піхви Дизурія Нудота та блювання

Бактеріоскопічне дослідження виділень із цервікаль ного каналу Бактеріологічне дослідження мазків із каналу шийки

матки для визначення флори та чутливості її до анти біотиків.

Дослідження мазків із уретри, цервікального каналу, вивідних проток парауретральних залоз на Neissеria

gonorroeae

Визначення збудників (хламідії, трихомонади, мікоплазми, уреаплазми) у зскрібках зі слизових уретри та цервікального каналу імуноферментним, імунофлюоресцентним методом або полімеразної ланцюгової реакції.

Відсутність хламідій, гонококів у каналі шийки мат ки не виключає ЗЗОМТ

Рис. Д.37. Алгоритм обстеження хворих на ЗЗОМТ

Лікування гострого сальпінгоофориту

Медикаментозна терапія, яка була б одночасно ефективна проти основних збуд ників Neissеria gonorroeae, Chlamydia trachomatis та анаеробних мікроорганізмів, має включати антибіотики широкого спектра дії [А, В]:

375

Акушерство і гінекологія. Том 2

Основний курс терапії високими дозами антибіотиків в/в або в/м (кратність та тип парентерального введення залежать від клінічної картини) продовжується про тягом 3–5–7 діб (до зникнення клінічних симптомів і ще одну добу після клінічного покращання), з наступним переходом на пероральні схеми або, в разі необхідності, зміною антибіотика та шляхів його введення (табл. Д.19). Загальна тривалість ліку вання має становити не менше 14 діб.

Схеми стаціонарного лікування:

І . Цефалоспорини ІІ покоління (цефокситин по 1,0–2,0 г три–чотири рази на добу в/в або в/м) плюс тетрацикліни (доксициклін по 100 мг в/в два рази на добу або перорально по 100 мг два рази на добу), потім доксициклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікуван ня — повних 14 діб [А].

ІІ . Цефалоспорини ІІІ покоління (цефотаксим по 1,0 г в/в три–чотири рази на добу; цефтріаксон 1,0–2,0 г в/в один раз на добу) плюс тетрацикліни (доксициклін по 100 мг в/в два рази на добу або перорально по 100 мг два рази на добу), потім доксициклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування — повних 14 діб [А].

ІІІ. Кліндаміцин (900 мг в/в 3 рази на добу) і гентаміцин (1,0 мг/кг три рази на добу в/в або в/м) не менше 4–5 діб, потім або кліндаміцин по 450 мг 4 рази на добу перорально до завершення 14 денного курсу, або доксициклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість ліку вання — повних 14 діб [А].

IV. Цефалоспорини ІІІ покоління (цефотаксим по 1,0–2,0 г в/в 2–3 рази на добу) плюс гентаміцин (2,0 мг/кг в/в або в/м один раз на добу), потім доксициклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування — повних 14 діб [А].

Альтернативні схеми лікування [А, В]:

І. Офлоксацин по 400 мг в/в два рази на добу плюс метронідазол 500 мг в/в 3 рази на добу (з переходом на пероральне застосування через 48 годин після клінічного по кращання). Тривалість лікування — 14 діб.

ІІ. Ципрофлоксацин по 200 мг в/в два рази на день плюс доксициклін по 100 мг в/в (або перорально) двічі на день плюс метронідазол по 500 мг в/в три рази на день (з переходом на пероральне застосування через 48 годин після клінічного покращан ня). Тривалість лікування — 14 діб.

Принципи лікування гострого сальпінгоофориту

Антибактеріальна терапія доповнюється десенсибілізуючою, інфузійною, антиок сидантною, симптоматичною, протикандидозною терапією.

Якщо антибіотикотерапія за наведеними схемами є неможливою через відсутність деяких препаратів або з інших причин, проводиться лікування протягом 14 діб ан тибіотиками, які є ефективними проти:

—Neissеria gonorroeae ( фторхінолони, цефалоспорини, пеніциліни);

—Chlamydia trachomatis (тетрацикліни, макроліди);

—Анаеробних бактерій (метронідазол)

При неефективності консервативної терапії протягом 72 год проводиться подальше обстеження, перегляд лікувальної тактики і або оперативне лікування із видаленням запального вогнища та дренуванням черевної порожнини [А, В, С].

376

377

Акушерство і гінекологія. Том 2

ГЕНІТАЛЬНИЙ ЕНДОМЕТРІОЗ

Шифр МКХ–109N 80

Генітальний ендометріоз — доброякісне гормонозалежне захворювання, в основі якого лежить гетеротопія ендометрія на фоні порушення функції гіпоталамо гіпофі зарно яєчникової системи, імунного дисбалансу при наявності генетичної схиль ності (рис. Д.38).

N80 Ендометріоз

N 80.0 Ендометріоз матки Аденоміоз

N 80.1 Ендометріоз яєчника

N 80.2 Ендометріоз маткової труби

N 80.3 Ендометріоз тазової очеревини

N 80.4 Ендометріоз прямокишково піхвової перетинки і піхви N 80.5 Ендометріоз кишечнику

N 80.6 Ендометріоз шкірного рубця N 80.8 Інший ендометріоз

N 80.9 Ендометріоз, неуточнений

Ендометріоз (топічна класифікація) (С):

I. Генітальний ендометріоз.

1. Внутрішній ендометріоз.

1.1. Ендометріоз тіла матки (I, II, III (аденоміоз) стадії залежно від глибини ура ження міометрія):

— залозиста, кістозна, фіброзна форма;

— вогнищева, вузлова, дифузна форма. 1.2. Ендометріоз цервікального каналу.

1.3. Ендометріоз інтрамуральної частини маткових труб. 2. Зовнішній ендометріоз.

2.1. Перитонеальний ендометріоз:

—ендометріоз яєчників (інфільтративна, пухлинна форма);

—ендометріоз маткових труб;

—ендометріоз тазової очеревини (червоні, чорні, білі форми). 2.2. Екстраперитонеальний ендометріоз:

—ендометріоз піхвової частини шийки матки;

—ендометріоз піхви, вульви;

—ретроцервікальний ендометріоз;

—ендометріоз маткових зв’язок;

—ендометріоз параметральної, паравезикальної, паракольпальної клітковини (без

із проростанням в сечовий міхур, пряму кишку).

3.Зовнішньо внутрішній ендометріоз.

4.Сполучені форми генітального ендометріозу (генітальний ендометріоз у сполу ченні з іншою генітальною або екстрагенітальною патологією).

II. Екстрагенітальний ендометріоз (ендометріоз шлунково кишкового тракту, се човивідних органів, шкіри, пупка, післяопераційних ран, легень, плеври та ін.).

378