MedUniver.com-Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. / Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М

Розділ 23. Оперативна гінекологія

10% го розчину). У випадку гіпотонії шлунка його промивають за допомогою назогаст рального зонда.

Непрохідність кишок є пізнім (на відміну від парезу кишок) і життєво небезпечним ускладненням. Хвора скаржиться на нудоту, блювання, здуття живота. Перистальтика гучна, надміру активна. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини спостерігаються повітряно рідинні рівні (чаші Клойбера) і розширені петлі кишок проксимально від місця обструкції. Лікування полягає у декомпресії кишок та інфузійній терапії розчинами елек тролітів.

Серйозним, але рідкісним, ускладненням є евентерація кишок внаслідок розходжен ня швів у всіх шарах післяопераційної рани з розвитком перитоніту. Першим симпто мом є раптове сильне просочування післяопераційної пов’язки серозним або гнійним вмістом. Лікування полягає у релапаротомії, ревізії та туалеті органів черевної порож нини, накладанні на всі шари черевної стінки вторинних швів.

Післяопераційні порушення гемодинаміки частіше зумовлені внутрішньою кровоте чею внаслідок недостатнього перев’язування великих судин. У хворих спостерігаються блідість шкіри та видимих слизових оболонок, зниження АТ, частий слабкий пульс. У разі кровотечі з підшкірного шару пов’язка на рані черевної стінки просочується кров’ю. Значні тривалі кров’яні виділення з піхви також свідчать про внутрішню кровотечу і потребують, як правило, проведення релапаротомії і перев’язування судин, що кровото чать. Після припинення кровотечі оперативним шляхом проводять інтенсивну інфузій ну терапію (поліглюкін, желатиноль, еритроцитна маса, свіжо заморожена плазма, роз чин Рінгера, 0,9% й розчин хлориду натрію). Об’єм введених розчинів повинен пе ревищувати крововтрату на 25–30 %. Якщо об’єм крововтрати перевищує 30 % ОЦК, кров повинна становити 50 % введеного об’єму розчинів, якщо крововтрата понад 3 л — 75 %. Близько 500 мл перелитої крові сприяє зростанню рівня гематокриту на 3–5 %. Важливе значення для виведення хворої з геморагічного шоку має швидкість введення розчинів: якщо систолічний АТ менший 60 мм рт. ст. — 100 мл/хв, при стабілізації АТ вище 100 мм рт. ст. — 10–20 мл/хв. Інфузії проводять у 2–3 вени. Хворим із порушен нями коагуляції рекомендують вводити свіжозаморожену плазму, кріопреципітат і тром боцити.

Для стабілізації АТ застосовують великі дози глікокортикоїдів (гідрокортизон — 1000–1200 мг, преднізолон — по 200 мг), дофамін (2–5 мкг/кг маси тіла за 1 хв). Для стимуляції діурезу, якщо введено великий об’єм розчинів, призначають лазикс — 1 мг/кг маси тіла (критичний діурез — 30–50 мл/год свідчить про відновлення органного кро вотоку).

Для покращання реологічних властивостей крові, мікроциркуляції на фоні віднов лення ОЦК призначають реополіглюкін, реоборбілакт, дроперидол, аміназин, дипірида мол, трентал. З урахуванням показників КОС коригують метаболічний ацидоз.

Гематома може розвиватися досить швидко і прогресувати до великих розмірів, що призводить до розвитку гіповолемічного шоку, особливо внаслідок її виникнення в рет роперитонеальному просторі. Проте в більшості випадків гематома розвивається посту пово, її тиск на відкриті судини часто є достатнім для їх тампонування вилитою кров’ю.

Клінічні симптоми гематоми залежать від її розмірів і локалізації. Найчастіше роз вивається підапоневротична (підфасціальна) післяопераційна гематома. Хвора, як пра вило, скаржиться на біль у ділянці післяопераційної рани; визначається субфебрильна температура. Гематома рани легко доступна для пальпації, на відміну від пристінкової гематоми таза (в цьому випадку використовують ультразвукове дослідження, комп’ю терну томографію). Великі прогресуючі гематоми призводять до анемізації хворої.

Лікування хворої з гематомою полягає у хірургічному припиненні кровотечі (релапа ротомія, перев’язування судин) і подальшій замісній інфузійній терапії (кров, плазма тощо). У разі невеликої неінфікованої гематоми можлива консервативна терапія.

259

Акушерство і гінекологія. Том 2

Ускладнення з боку легенів можуть бути представлені ателектазами, пневмонією, ас піраційною пневмонією, емболією легеневої артерії.

Ателектаз легень виникає внаслідок поверхневого дихання та післяопераційного болю. Звичайно це раннє ускладнення (протягом перших 24 год), що характеризується субфеб рильною температурою, ослабленням або зникненням аускультативних дихальних звуків над легенями, часом — інспіраторними хрипами. Для профілактики ателектазу хворим рекомендують покашлювати, глибоко дихати, приймати дренажне положення, рано вста вати з ліжка, проводити дихальну гімнастику.

Аспіраційний синдром (синдром Мендельсона) вперше було описано у 1946 р. аку шером Куртісом Мендельсоном. Він пов’язаний з аспірацією вмісту шлунка. Клінічни ми симптомами його є диспное, тахіпное, бронхоспазм, хрипи, тахікардія, ціаноз і гостра гіпоксія.

Лікування полягає у штучній вентиляції легень, введенні великих доз глюкокорти коїдів і антибіотиків.

Для профілактики цього ускладнення призначають антациди й інгібітори Н2 адрено рецепторів шлунка перед застосуванням анестезії.

При розвитку пневмонії стан хворих тяжкий: гарячка, тахіпное, кашель. Зважаючи на переважну роль полімікробних асоціацій, призначають лікування цефалоспоринами II–III ряду або пеніцилінами широкого спектра дії.

Ризик емболії легеневої артерії зростає у хворих після операцій на органах таза, вна слідок тривалої іммобілізації, ожиріння, похилого віку. Класична тріада симптомів ем болії легеневої артерії включає біль у грудній клітці, диспное і тахікардію. Спостерігається також кашель, плевральний вилив, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Лікування полягає в гепаринотерапії (внутрішньовенно дозою 1000 ОД/год) протягом 7 днів, після чого при значають непрямі коагулянти для підтримання рівня протромбіну (50 % нормальної ве личини) протягом 2–3 міс.

Інфекція рани є досить частим ускладненням, особливо у хворих з ожирінням (5– 10 % випадків після черевної гістеректомії). При наявності інфільтрату в ділянці шва при значають лікування, спрямоване на відмежування і ліквідацію запального процесу. На 3–5 ту добу після операції можуть виникати симптоми нагоєння післяопераційної рани (як правило, в ділянці підшкірної основи, рідше — під апоневрозом). Хворі скаржаться на пульсуючий біль у ділянці післяопераційної рани, підвищення температури тіла. Якщо нагноєння утворюється на цій ділянці, знімають шви, рану промивають 3% м розчином перекису водню, накладають пов’язку, змочену гіпертонічним розчином натрію хлори ду, змащену маззю Вишневського, призначають парентерально антибіотики широкого спектра дії (цефалоспорини, метронідазол), враховуючи полімікробну етіологію цих інфекцій. Такі рани загоюються вторинним натягом.

Контрольні питання

1.Що включають малі гінекологічні операції?

2.Які операції виконуються на шийці матки?

Техніка конусоподібної ампутації шийки матки, показання.

3.Техніка операції інструментального аборту. Можливі труднощі та ускладнення.

4.Які операції виконуються при опущенні та випаданні статевих органів (генітальних пролапсах)? Техніка передньої, задньої та серединної кольпорафії.

260

Розділ 23. Оперативна гінекологія

5.Показання до операцій на придатках матки. Техніка реконструктивних і радикальних операцій на маткових трубах.

6.Які існують види операцій на матці? Техніка консервативної міомектомії, надпіхвової ампутації та екстирпації матки.

7.Які показання до ендоскопічних гінекологічних втручань: гістероскопії, лапароскопії? Інструментарій, методика операцій.

Можливі ускладнення.

261

Акушерство і гінекологія. Том 2

ДОДАТОК

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1 1/152 п. а. 2 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської та гінекологічної допомоги

НАКАЗУЮ:

1.Затвердити «Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги» (додаються).

2.Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міських державних адмі ністрацій:

2.1.Забезпечити впровадження клінічних протоколів, що додаються, в діяльність лікувально профілактичних закладів, починаючи з 2004 року.

2.2.Організувати здійснення контролю надання акушерсько гінекологічної допомоги відповідно до затверджених цим наказом клінічних протоколів.

3.Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров’я О. М. Орду.

262

Додаток

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

15.12.2003 № 582

КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ З АКУШЕРСЬКОЇ ТА ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ

ДОПОМОГИ

Клінічні протоколи, затверджені цим наказом, розроблені відповідно до чинних нормативів надання акушерсько гінекологічної допомоги.

Використання клінічних протоколів у практичній діяльності лікаря дозволить стандартизувати та уніфікувати діагностику і лікування, застосовувати методики ліку вання з доведеною ефективністю, що знижують захворюваність і смертність пацієн та. Це дасть можливість пацієнтам отримувати обгрунтовані діагностику та лікуван ня, а лікарям застосовувати сучасні методики, засновані на науково доказових заса дах.

Клінічні протоколи розроблені на основі науково доказової медицини. Науково доказова медицина (НДМ) визначається як новітня технологія збору,

аналізу, синтезу та застосування наукової медичної інформації, яка дозволяє прий мати оптимальні клінічні рішення як з погляду допомоги хворому, так і з економіч ної ефективності. НДМ базується на достовірних доведеннях, передбачає пошук, по рівняння, узагальнення та широке поширення доказів з метою використання в інте ресах хворого.

Метод узагальнення результатів декількох досліджень для потреб практичної охо рони здоров’я отримав назву мета аналізу, який дозволив вирішити клінічну пробле му: порівняння стандарту для оцінки результатів лікування.

Одним із досягнень методології контрольованих досліджень стала розробка та по слідовне застосування методів рандомізації (випадковий розподіл пацієнтів у групах порівняння).

Рівні доказовості:

1.Докази, що отримані у результаті рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) або мета аналізу, мають найвищий рівень — А.

2.Дослідження із застосуванням методу «випадок контроль» або когортного до слідження чи добре спланованого контрольного дослідження без рандомізації – рівень В.

3.Дослідження, отримані у результаті експертної оцінки або клінічного досвіду,

–рівень С.

При організації надання діагностично лікувальної акушерсько гінекологічної допомоги використовуються методики та технології усіх рівнів з урахуванням по інформованої можливості пацієнта.

263

Акушерство і гінекологія. Том 2

Авторський колектив

Моісеєнко Р. О. — начальник управління організації медичної допомоги дітям і матерям МОЗ України

Жилка Н. Я. — заступник начальника управління організації медичної допомоги дітям і матерям МОЗ України

Венцківський Б. М. — головний спеціаліст МОЗ України з акушерства

ігінекології, завідувач кафедри акушерства

ігінекології Національного медичного університету, чл. кор. АМН України

Акімова І. К. — доцент кафедри акушерства, гінекології та перинато логії Донецького державного медичного університету

Бєсєдін В. М. — завідувач кафедри акушерства та гінекології Львівського державного медичного університету, професор

Борисюк О. Ю. — старший науковий співробітник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей і підлітків Інституту ПАГ АМН України

Вдовиченко Ю. П. — перший проректор, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти

Вовк І. Б. — головний спеціаліст МОЗ України з дитячої та підліткової гінекології, керівник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей

і підлітків Інституту ПАГ АМН України, професор

Воробйова І. І. — старший науковий співробітник відділення невиношування Інституту ПАГ АМН України

Голяновський О. В. — доцент кафедри акушерства та гінекології медичного інституту Української асоціації народної медицини

Гончарова Я. О. — аспірант кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Київської медичної академії післядипломної освіти

Грищенко О. В. — завідуюча кафедрою акушерства, гінекології та перинатології Харківської медичної академії післядипломної освіти, професор

264

Хелен Лефевр Чолей — директор проекту «Здоров’я матері і дитини»

Медведь В. І. — завідувач відділення внутрішньої патології вагітних Інституту ПАГ АМН України, професор

Нагорна В. Ф. — професор кафедри акушерства і гінекології № 1 Одеського державного медичного університету

265

Акушерство і гінекологія. Том 2

266

Додаток

ВЕДЕННЯ НОРМАЛЬНИХ ПОЛОГІВ

Шифр МКХ910 — О80

Ведення нормальних пологів

Нормальні пологи — це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної групи низького ризику у терміні вагітності 37–42 тижні, у потилич ному передлежанні плода, у задовільному стані матері та новонародженого після пологів.

За умови закінчення пологів у вагітних із групи високого ризику без ускладнень, такі пологи вважаються неускладненими.

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару із забезпеченням права роділлі залучення близьких до присутності при пологах.

Принципи ведення нормальних пологів:

—оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинаталь ної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги;

—визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою;

—контроль за станом матері та плода в пологах з веденням партограми;

—знеболювання пологів за показаннями;

—оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новона родженого та раннє прикладання до грудей матері.

Діагностика і підтвердження пологів:

—у вагітної після 37 го тижня з’являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоп лідних вод) виділень із піхви;

—наявність 1 перейм протягом 10 хвилин, що продовжуються 15–20 секунд;

—зміна форми та розташування шийки матки — прогресивне укорочення шийки матки і її згладжування. Розкриття шийки матки — збільшення діаметра просвіту ший ки матки, вимірюється у сантиметрах;

—поступове опускання голівки плода до малого таза відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin. interspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).

Діагностика періодів і фаз пологів наведена у табл. Д1.* Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується

вигнанням плаценти.

Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів

1. Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар у приймаль9 но9оглядовому відділенні (лікар акушер гінеколог):

— ретельно ознайомлюється із обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагіт ності та спостереження її у жіночій консультації. Звертається увага на дані загаль ного, інфекційного та акушерсько гінекологічного анамнезу, клініко лабораторні по казники амбулаторного обстеження вагітної жінки;

* Тут і далі посилання на рисунки і таблиці зроблені редактором

267

Акушерство і гінекологія. Том 2

—для оцінки стану роділлі здійснюється фізикальне обстеження: загальний огляд, вимірювання температури тіла, пульсу, артеріального тиску, дихання, обстеження внутрішніх органів за органами і системами;

—здійснюється вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів таза. Визначається термін вагітності та дата пологів, очікувана маса плода;

—запитується про відчуття рухів плода самою роділлею та проводиться аускуль тація серцебиття плода;

—проводиться зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначається по ложення, позиція та вид позиції плода, характер пологової діяльності, розкриття ший ки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого таза;

—за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерсь кого обстеження роділлі записують в історію пологів фактори ризику та ступінь про гнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою A. Coopland, приділя ють увагу, насамперед, інтранатальним факторам ризику;

—встановлюється акушерський діагноз і визначається план ведення пологів (ука зується метод розродження, обсяг обстеження та спостереження, надання можливої допомоги) і узгоджується із жінкою, що народжує;

—пацієнтка направляється у фізіологічне пологове відділення у разі відсутності показань до госпіталізації в обсерваційне відділення;

—у роділлі із групи низького ступеня перинатального та акушерського ризику так тика ведення пологів має відповідати принципам ведення нормальних пологів.

Призначення клізми та гоління лобка роділлі не рекомендується [А].

2. Спостереження та допомога роділлі в пологах

Для динамічного і наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах використовується запис партограми [А].

268