MedUniver.com-Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. / Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М

Розділ 23. Оперативна гінекологія

Рис. 23.8. Суправагінальна гістеректомія матки без придатків: а — накладан ня затискачів на маткову артерію; б — відтинання матки; в — ушивання кукси шийки матки; г — перитонізація із зануренням кукс зв’язок

Техніка операції. Після виведення матки в операційну рану на лійкотазові зв’язки, ближче до яєчників, по обидва боки накладають два паралельних затискачі. Тканини між ними розтинають, а кукси прошивають під затискачем і тричі перев’язують, затискачі знімають. Під контролем надсікають задній листок широкої зв’язки матки і тупфером зміщують його донизу. У подальшому операцію виконують так само, як і надпіхвову ам путацію матки без придатків. Для перитонізації кукс круглої та лійкотазової зв’язок без перервним швом послідовно прошивають задній листок очеревини широкої зв’язки, очеревину lig. suspensorium і круглої зв’язки і передній листок широкої зв’язки. Далі кукси занурюють у кисетний шов і затягують його.

Радикальну гістеректомію (екстирпацію матки з придатками) виконують у разі раку ендометрія, міоми матки, пухлин яєчників, запальних захворювань органів малого таза.

Техніка операції. Перед операцією виконують спринцювання піхви з подальшою об робкою піхви і шийки матки спиртом і 5% м спиртовим розчином йоду. Сечу виводять катетером або встановлюють постійний катетер на час операції. Починають операцію так само, як і надпіхвову ампутацію матки з придатками. Відмінності починаються з моменту

249

Акушерство і гінекологія. Том 2

Рис. 23.9. Гістеректомія без придатків: а — накладання затискачів на власну зв’язку яєчника, маткову трубу і круглу зв’язку матки; б — вивільнення міхурово маткової зв’язки; в — накладання затискачів на параметрій і маткову артерію; г — перетинання крижово маткових зв’язок

відхилення сечового міхура. Сечовий міхур відсепаровують від шийки матки на всьому протязі до переднього склепіння піхви. Для цього після перетину міхурово маткової складки її піднімають пінцетом, ножицями розтинають сполучнотканинні волокна між сечовим міхуром і шийкою матки. Тугим маленьким тупфером зміщують сечовий міхур донизу, після чого за допомогою дзеркал відсовують його до лона (рис. 23.9). Матку підтягують вперед, а крижово маткові зв’язки беруть окремо у затискачі біля їх матко вого кінця. Вище від затискачів по обидва боки тканини розтинають ножицями, кукси прошивають і перев’язують, затискачі знімають. Між крижово матковими зв’язками роз тинають очеревину прямокишково маткової заглибини і тугим тупфером відсепарову ють пряму кишку. Розтинають обидва листки широкої зв’язки матки під придатками, розріз виконують паралельно власній зв’язці яєчника. При розсіканні заднього листка широкої зв’язки уважно слідкують за ходом сечовода для запобігання його травми. Після

250

Розділ 23. Оперативна гінекологія

Рис. 23.10. Гістеректомія: а — розтин верхівки піхви; б — зашивання піхви

цього на судинні пучки по обидва боки накладають два паралельні затискачі, між якими розтинають судини. Перев’язуючи судини, їх кукси слід залишати рухливими, а не фіксу вати до шийки матки.

На передню стінку піхви на рівні нижче шийки матки накладають два довгі затискачі і між ними розтинають стінку піхви завдовжки до 2 см (рис. 23.10). В отвір вводять довгу марлеву серветку, змочену 5% м розчином йоду, отвір поступово розширюють, піхвову частину шийки матки захоплюють кульовими щипцями і виводять у рану. Піхву розтинають навколо шийки матки, краї піхви захоплюють затискачами. Матку з при датками видаляють, піхву зашивають окремими лігатурами або безперервним швом. Пе ритонізацію виконують безперервним швом, при цьому послідовно прошивають листки широкої зв’язки, міхурово маткову складку й очеревину матково прямокишкової заг либини. Марлеву серветку з піхви після операції видаляють.

Діагностична і хірургічна ендоскопія

До методів ендоскопічної хірургії, які найчастіше застосовують у гінекології, нале жать діагностична і хірургічна гістероскопія та лапароскопія.

Гістероскопія (від грецьк. hystera — матка, scopeo — бачити) — це оперативний метод обстеження порожнини матки за допомогою оптичного приладу, введеного в матку че рез її канал. Операцію вперше було виконано в 1869 р. Д. Панталеоні, який використав для цього трубку із зовнішнім освітленням. Гістероскопія може бути звичайною пано рамною і панорамною зі збільшенням. За допомогою гістерофіброскопа виконується гісте рофіброскопія, гістерорезектоскопа — гістерорезектоскопія. Розтягнення порожнини мат ки може виконуватися за допомогою газу (СО2 газова гістероскопія) або рідкого сере довища (реополіглюкін, розчин декстранів, 5% й розчин глюкози, стерильна вода, ізо тонічний розчин натрію хлориду, гліцин, манітол — рідинна гістероскопія).

Показання до гістероскопії включають: аденоміоз, підслизовий міоматозний вузол, внутрішньоматкові синехії, залишки плідного яйця, наявність стороннього тіла, рак ен дометрія, перфорацію матки, патологію ендометрія, а також уточнення характеру вади розвитку матки, розміщення внутрішньоматкового контрацептиву, порушення менстру ального циклу в репродуктивному віці, кровотечі в менопаузі, безплідність; контрольне

251

Акушерство і гінекологія. Том 2

дослідження порожнини матки після операцій на матці, міхурового занеска, при недоно шуванні вагітності, після гормонального лікування.

Протипоказання до гістероскопії включають запальний процес статевих органів, вагітність, сильну маткову кровотечу, перенесену нещодавно перфорацію матки, стеноз шийки матки, поширений рак шийки матки.

Підготовка до гістероскопії і обстеження хворої проводиться так, як і до діагностич ного вишкрібання ендометрія (загальноклінічне дослідження крові, сечі, RW, ВІЛ, авст ралійський антиген, мазки на флору, коагулограма, електрокардіограма і печінкові про би у жінок віком старше 40 років).

У день операції хвора не приймає їжі та рідини. За підозри на органічну патологію матки (міома матки, ендометріоз) у жінок репродуктивного віку дослідження проводять у ранній фолікулярній фазі (на 7–9 й день менструального циклу) для покращання ви димості (ендометрій тонкий і мінімально васкуляризований). Для функціональної оцін ки ендометрія гістероскопію проводять у ІІ фазі менструального циклу.

При гістерорезектоскопії у зв’язку з внутрішньоматковою перегородкою, синехіями, підслизовою міомою матки, а також для видалення ендометрія (аблація) за 1–3 міс до операції інколи проводять підготовку ендометрія антигонадотропінами (даназол, дано ген) або агоністами гонадотропін рилізинг гормонів (декапептил депо, нафарелін, зола декс). Бажаним є зменшення товщини ендометрія до 0,5 мм.

Гістероскопію можна виконувати з розширенням і без розширення каналу шийки мат ки (діагностична гістероскопія). За показаннями здійснюється розширення цервікально го каналу і введення операційного гістероскопа.

Методом вибору для знеболювання під час гістероскопії є короткочасний внутрішньо венний наркоз.

Техніка операції. Пацієнтку вкладають на гінекологічне крісло; обробляють зовнішні статеві органи і внутрішню поверхню стегон. Шийку матки розкривають у дзеркалах, обробляють дезінфікуючим розчином. Передню губу шийки матки фіксують за допомо гою кульових щипців і шийку опускають донизу. Діагностичний гістерофіброскоп з’єдну ють із джерелом світла і системою для подання рідини. Дистальний робочий кінець апа рата обережно, без зусиль, як при зондуванні, вводять через канал шийки матки (без його розширення) в порожнину матки і обстежують її.

У разі необхідності розширення каналу шийки матки, після зондування і вимірювання довжини матки зондом, канал шийки матки розширюють дилататорами Гегара (від № 3 до № 9–10,5), щоб забезпечити відтікання рідини з порожнини матки. В порожнину матки вводять гістероскоп і обстежують порожнину і стінки матки. Звертають увагу на розмі ри і форму порожнини матки, вигляд її стінок, стан ендометрія (колір, товщина, склад частість, судинний рисунок), стан маткових кінців фаллопієвих труб. Послідовно, за стрілкою годинника, досліджують ділянку дна матки, трубних кутів, бічних стінок, перешийка, канал шийки матки.

До гістероскопічних операцій належать гістероскопічна септектомія (рис. 23.11), гісте роскопічна міомектомія, гістероскопічне видалення ендометрія. Основними хірургічни ми прийомами під час гістероскопічних операцій є розтин, видалення, коагуляція і ва поризація тканин (лізис внутрішньоматкових зрощень, розтин внутрішньоматкової пе регородки, поліпектомія, прицільна біопсія ендометрія, часткове або повне видалення ен дометрія, міомектомія, видалення залишків внутрішньоматкового контрацептиву, сто ронніх тіл, трубна катетеризація, введення внутрішньотрубного контрацептиву, тубоско пія.

Лапароскопія — обстеження органів черевної порожнини за допомогою оптичного інструмента — лапароскопа. Пельвіоскопія — обстеження органів таза. Лапароскопія, як і гістероскопія, є діагностичною, хірургічною та контрольною. Показання до лапароскопії розширюються з кожним роком у зв’язку з перевагами цього методу: низькою інвазив

252

Акушерство і гінекологія. Том 2

Інструментом для створення пневмоперитонеуму є голка Вереша, яку вводять у че ревну порожнину через пупок або дещо нижче пупкового кільця. У разі наявності в анам незі попередніх лапаротомій голку Вереша вводять на відстані 2–3 см вище і ліворуч від пупка для профілактики поранення круглої зв’язки печінки. Троакар вводять через розріз шкіри, з помірним натисканням, під кутом 90° до очеревини, і в цей момент повертають одним рухом догори на 45° з поворотом зап’ястка на 90°. Внутрішньочеревний тиск не повинен перевищувати 15 мм рт. ст.

Після введення основного троакара стилет його виймають і в черевну порожнину вво дять лапароскоп (діагностичний або операційний). Пацієнтку вкладають у положення Тренделенбурга і обстежують черевну порожнину, в тому числі її верхній поверх.

Вторинні троакари (троакари маніпулятори) вводять звичайно у правому і лівому нижніх квадрантах живота на межі з лобковим оволосінням. Як правило, використову ють два вторинні проколи. Деякі хірурги використовують третій вторинний прокол по передній лінії посередині між пупком і лобковим підвищенням.

Під час лапароскопії розтинають тканини, видаляють патологічні утворення, здійсню ють гемостаз і відновлюють нормальні анатомічні взаємовідношення між органами. Крім механічних, застосовують лазерні, ультразвукові інструменти, апарат для високочастотної коагуляції в біполярному і монополярному режимах тощо.

Лапароскопічна операція закінчується промиванням черевної порожнини значною кількістю ізотонічного розчину натрію хлориду і контролем за гемостазом. Пацієнтку пе реводять у горизонтальне положення. Черевну порожнину звільнюють від пневмо перитонеуму шляхом відкриття клапана гільзи основного троакара, надаючи їй гори зонтального положення. На шкіру накладають окремі шви або скобки.

Після неускладнених лапароскопічних операцій хвора може вставати з ліжка через 4–5 год. У першу добу після операції рекомендують дієту № 0. Антибіотикопрофілакти ка здійснюється інтраопераційно шляхом введення під час операції разової дози анти біотиків групи цефалоспоринів або фторхінолонів з метронідазолом. У разі необхідності внутрішньовенне введення антибіотиків продовжують ще протягом 1 доби (двічі на день). Якщо є больовий синдром, призначають ненаркотичні аналгетики, при метеоризмі ви конують стимуляцію перистальтики прозерином, призначають церукал, очисну клізму.

Ускладнення після лапароскопії поділяються на інтра і післяопераційні. Інтраопе раційні ускладнення можуть бути специфічними, тобто пов’язаними з пневмоперитоне умом (підшкірна і підфасціальна емфізема, газова емболія), введенням голки Вереша і троакарів (поранення великих судин, внутрішніх органів), і неспецифічними, пов’язани ми з самою операцією або анестезією.

Післяопераційними ускладненнями можуть бути внутрішньочеревна кровотеча, ви никнення позаочеревинної гематоми, інфекційні ускладнення.

Передопераційна підготовка гінекологічних хворих

Успіх хірургічного втручання багато в чому залежить від передопераційної підготов ки. Остання включає обстеження хворих, клінічні, лабораторні, функціональні дослі дження, корекцію порушених функцій організму, покращання клінічного перебігу су путніх Захворювань, визначення ступеня операційного ризику, вибір методу премеди кації й анестезії. За наявності хронічних екстрагенітальних захворювань (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, ревматизм, захворювання печінки) питання про час опе рації після проведеного лікування вирішується разом із відповідним фахівцем. З’ясову ють алергологічний анамнез з обов’язковим уточненням лікарських засобів і продуктів, на які у хворої виникала реакція.

254

Розділ 23. Оперативна гінекологія

Перед плановою операцією обов’язково виконують такі дослідження:

—загальний аналіз крові та сечі;

—бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження виділень зі статевих шляхів;

—цитологічне дослідження мазків із шийки матки та її каналу;

—визначення групи крові та резус фактора;

—біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, сечовина, залишковий азот, глюкоза, електроліти);

—аналіз крові на RW, ВІЛ, австралійський антиген;

—коагулограма;

—вимірювання АТ, проведення електрокардіо і рентгенографії грудної клітки;

—за показаннями додаткові дослідження (ультрасонографія, гістероскопія, кольпо скопія, гістеросальпінгографія, біопсія ендометрія, вишкрібання матки, гормональні до слідження, лімфографія, комп’ютерна томографія тощо).

При підготовці до піхвових операцій хворим з вагінітом, III–IV ступенем чистоти піхви виконується протизапальна терапія. У випадках випадання матки піхву обробля ють перекисом водню, а потім вправляють матку і вводять тампони, змочені синтоміцино вою емульсією. При наявності трофічної виразки, псевдоерозії та інших патологічних змін на шийці матки і стінках піхви здійснюють розширену кольпоскопію з прицільною біопсією і подальшим гістологічним дослідженням. Залежно від отриманих даних вирі шують питання про обсяг операції.

Підготовку хворих до екстреної операції (внутрішньочеревна кровотеча, перекручен ня ніжки кісти та ін.) зводять до мінімуму. В ургентному порядку визначають групу і резус фактор крові, виконують загальний аналіз крові та сечі, визначають глюкозу крові, коагулограму, здійснюють дослідження на загальний білок крові. Промивають шлунок або видаляють його вміст за допомогою зонда, виконують очисну клізму. У випадках

порушеної позаматкової вагітності, що супроводжується сильною кровотечею, очисна клізма протипоказана (можливість посилення кровотечі). Хвора у стані геморагічного шоку з приймального відділення перевозиться до операційної, де одночасно приступа ють до гемотрансфузії (після визначення групи крові та резус фактора) та череворозти ну.

Хворим із тубооваріальними запальними утвореннями під час підготовки до операції показана інфузійна терапія. Передопераційна підготовка хворих віком старше 50 років спрямовується переважно на покращання функції серцево судинної системи.

У хворих із міомою матки часто розвивається залізодефіцитна анемія, тому в якості передопераційної підготовки призначають оральні препарати заліза протягом 1–2 міс до відновлення рівня гемоглобіну. При показаннях до термінової операції й наявності ви раженої анемії (навіть без порушення гемодинаміки), необхідне проведення гемотранс фузії.

При наявності запальних захворювань вен (флебіт, тромбофлебіт) у перед і після операційному періоді показане застосування антикоагулянтів прямої дії (гепарин, фрак сипарин, фрагмін, кальципарин). За 2–3 дні до операції антикоагулянтну терапію припи няють. У випадках варикозного розширення вен нижніх кінцівок показана їх компресія еластичними панчохами або бинтами.

Вирішуючи питання щодо часу операції, потрібно враховувати фазу менструального циклу. Оперативне втручання (за винятком гістероскопії, вишкрібання матки) не при значають за 2–3 дні до початку і під час менструації в зв’язку з фізіологічним підви щенням у цей період кровоточивості тканин тазових органів. Планову операцію доціль но призначати на період першої фази менструального циклу.

Планову операцію не призначають, а вже призначену відкладають у разі гострих за пальних процесів верхніх дихальних шляхів, внутрішніх органів, інфекційних уражень шкіри, підвищення температури тіла, змінених показників крові або сечі.

255

Акушерство і гінекологія. Том 2

З метою покращання компенсаторних можливостей дихальної системи до операції, хворі повинні систематично (4–5 разів на день) виконувати спеціальні фізичні вправи.

Під час підготовки до операції хвора повинна отримувати їжу з високою енергетич ною цінністю, з невеликим вмістом клітковини. За 14–16 год до операції приймання їжі припиняють (за добу до операції: легкий обід — рідкий суп, бульйон; увечері — солод кий чай). Увечері та вранці перед операцією проводять очисну клізму для профілактики післяопераційного метеоризму і парезу кишечнику, проводять санітарну обробку (гігієнічний душ).

Перед операцією виконується медикаментозна підготовка хворої для усунення психіч ного напруження, а також для нормалізації сну (сибазон — по 0,01 г, нозепам — 0,01 г, еленіум — 0,005 г; антигістамінні засоби: димедрол — по 0,01–0,02 г, супрастин — 0,025 г, тавегіл — 0,01 г). За 30–40 хв до операції проводять премедикацію: внутрішньом’язово вводять антихолінергічні засоби (атропін — 0,5 мг, метацин 0,5–0,8 мг); наркотичні анал гетики (промедол — 20 мг, фентаніл — 0,1 мг); антигістамінні засоби (димедрол — 20 мг).

Безпосередньо перед операцією катетером виводять сечу або вводять постійний ка тетер на весь час операції, оскільки наповнений сечовий міхур можна поранити під час розтину черевної порожнини і травмувати лобковим дзеркалом протягом операції. У день операції піхву обробляють спиртом, діоксидином.

Під час виконання гінекологічних операцій частіше застосовують комбінований ен дотрахеальний наркоз з міорелаксантами і штучною вентиляцією легень (ШВЛ).

Післяопераційне ведення гінекологічних хворих

Ведення післяопераційного періоду спрямоване на профілактику і своєчасне виявлення можливих ускладнень.

До післяопераційної палати хворих переводять тільки після відновлення у них адек ватного дихання, свідомості, м’язового тонусу, рефлекторної активності, нормалізації ге модинаміки. В разі необхідності підтримання ШВЛ, а також у випадках тяжкого стану хворих переводять у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Післяопераційна палата повинна бути оснащена підведенням кисню, наркозною апа ратурою і набором лікарських засобів для надання екстреної допомоги (дихальний апа рат, ларингоскоп, антидоти, міорелаксанти, одноразові системи, кардіостимулятори, ди хальні аналептики, інфузійні розчини тощо). Спостерігають за хворою протягом після операційного періоду хірург, який робив операцію, та анестезіолог.

Під час післяопераційного ведення хворих слід враховувати їх вік, соматичні захво рювання, обсяг оперативного втручання, ускладнення під час операції. Найкритичніши ми є перші 48–72 год після операції.

Хвору перекладають на попередньо зігріте функціональне ліжко. Протягом перших 6 год після операції щогодини вимірюють артеріальний тиск, пульс і дихання, стан пов’яз ки, піхвових виділень, спостерігають за симптомами щодо внутрішньої та зовнішньої кро вотечі, за випорожненням сечового міхура. За відсутності самостійного випорожнення сечового міхура протягом перших 8–10 год намагаються усунути затримку сечі медика ментозними і рефлекторними засобами (тепле судно, пуск струменя води) або викону ють катетеризацію.

При абдомінальних операціях відразу після операції на ділянку післяопераційної рани на 3–4 год кладуть вантаж для гемостазу та щадіння передньої черевної стінки при блю ванні або кашлі. Для додаткового гемостазу, зменшення післяопераційного набряку рани, аналгезії доцільно застосовувати дозовану локальну гіпотермію (холод на ділянку після операційної рани по 30 хв через 1,5–2 год протягом перших двох днів).

256

Розділ 23. Оперативна гінекологія

Ведення раннього післяопераційного періоду передбачає адекватне знеболювання, підтримку нормального дихання, інфузійну й антибактеріальну терапію за показаннями, профілактику кровотечі й тромбоемболії, усунення післяопераційних ускладнень. Больо вий синдром після операції негативно впливає на перебіг післяопераційного періоду. Для знеболювання призначають анальгетики, за потреби кожні 4–6 год після операції (проме дол, трамал, трамадол, реналган, баралгін тощо). Адекватне знеболювання дозволяє хворій глибоко дихати, здійснювати адекватну вентиляцію легень. На 2–3 тю добу введення аналгетиків, по можливості, обмежують до одноразового введення на добу (на ніч).

Поводження пацієнтки у ліжку до кінця першої доби повинне бути активним. Повер татися на бік, згинати ноги, робити глибокі вдихи, дихальну гімнастику рекомендують через 6–8 год після операції для профілактики пневмонії. Щоб запобігти тромбоемболіч ним ускладненням, рекомендують рано вставати з ліжка в присутності лікаря або ме дичної сестри (якщо немає протипоказань).

З метою профілактики легеневих ускладнень (післяопераційна пневмонія) показані у разі необхідності киснева терапія, дренажне положення, стимуляція кашлю; слід прий мати муколітики, ставити банки колами та гірчичники на грудну клітку (ранок — вечір). Стежать за гігієною хворих (санація і туалет порожнини рота, зовнішніх статевих органів, гігієнічні обтирання, профілактика пролежнів).

Протягом усього післяопераційного періоду уважно спостерігають за загальним ста ном хворої (температура тіла, артеріальний тиск, частота пульсу, дихання), післяопера ційною раною, виділеннями з дренажів та катетерів, своєчасним випорожненням сечо вого міхура і кишок. Ретельно проводять пальпацію живота для визначення наявності або відсутності ознак подразнення очеревини, стану кишок. Здійснюють лабораторний контроль за станом основних життєвих функцій організму.

Уперші години після операції хворій змочують губи вологою серветкою, на другу добу пиття рідини не обмежують (1,5–2 л). Рекомендують кип’ячену воду або чай без цукру з лимоном, настій шипшини без цукру, лужні мінеральні води без газу.

Інфузійно трансфузійну терапію здійснюють протягом перших днів після операції (об’ємом 2–2,5 л), у подальшому — за показаннями для корекції гемодинамічних пору шень, відновлення ОЦК, нормалізації реологічних властивостей крові й мікроциркуляції, електролітного балансу і кислотно основного стану (кров, плазма, альбумін, колоїдні та кристалоїдні розчини — розчин Рінгера, Рінгера — Локка, ізотонічний розчин натрію хло риду, 5 % й розчин глюкози, лактасол, 4% й розчин калію хлориду — 30–40 мл/кг маси тіла). Характер і обсяг інфузійної терапії повинні бути зумовлені основним захворю ванням, особливостями оперативного втручання і віком хворої. Добовий діурез при цьому повинен становити 1200–1400 мл. Кількість введеної рідини зменшують удвічі, якщо у хворої до операції спостерігались ознаки серцевої недостатності. Антибіотикотерапію призначають за наявності запальних процесів у порожнині малого таза, після травматич них операцій, у разі повторних операцій, високого ризику інфікування.

Для підтримання функції нирок вводять 20–40% й розчин глюкози, осмотичні діу ретики (манітол), салуретики (лазикс); функції печінки — есенціале, кокарбоксилазу; серцево судинної системи — строфантин, корглікон, еуфілін, папаверин.

Укомплексі заходів профілактики тромбоемболічних ускладнень у ранньому післяо пераційному періоді поряд із достатньою гідратацією хворої, активним веденням післяопераційного періоду (активна і пасивна гімнастика, раннє вставання) показано зас тосування, особливо в групі ризику, прямих антикоагулянтів (гепарин по 5000 ОД під шкіру передньої черевної стінки тричі на день або низькомолекулярний гепарин (фраксипарин, фрагмін, клексан) чи нефракціонований гепарин (кальципарин)) по одній ін’єкції на добу.

Стан кишок нормалізується, як правило, на 2–3 тю добу після операції (нормалізація перистальтики, самостійне відходження газів; на 3 тю добу проводять очисну або гіперто нічну (100 мл) клізму.

257

Акушерство і гінекологія. Том 2

Харчування хворих можна починати після початку функціонування кишок, як пра вило, з 2 го дня після операції (кефір, нежирний курячий бульйон, рибна юшка, томат ний сік, чай). З 3 го дня можна додати відварене куряче м’ясо, яйце, зварене некруто, протертий суп, печені яблука, сухарі. Надалі поступово меню хворих розширюють до зви чайного.

Щоденно або через день змінюють пов’язку на животі, а шви обробляють спиртом, розчином йоду, спиртовим розчином брильянтового зеленого. На 7–8 й день знімають шви і проводять гінекологічне обстеження. У хворих з ожирінням шви поступово зніма ють через один, остаточно — на 9–10 ту добу.

Після піхвових операцій хворим потрібно дотримуватися таких правил: ліжковий ре жим, приймання аналгетиків і антибіотиків (за показаннями), дихальна гімнастика, ре гуляція функцій кишок і сечового міхура.

Після операції прикладають холод на ділянку промежини протягом 1–1,5 год. У разі набрякання швів холод застосовують протягом кількох перших діб після операції, по 30 хв з інтервалом 1,5–2 год. Першої доби після операції хворій доцільно залишати ноги зведеними. З другого дня дозволяють згинати їх у колінних суглобах, але не розводити: повертатися в ліжку на бік зі зведеними ногами. Вставати можна з положення на жи воті. Тампон із піхви видаляють через 6–8 год після операції.

Після операцій на м’язах тазового дна дефекацію затримують протягом 3–5 діб. Зат римка випорожнення кишок забезпечується їх ретельним очищенням перед операцією та рідкою дієтою впродовж перших 5 днів після неї (несолодкий чай, рибна юшка, соки). З 6 го дня харчовий раціон поступово розширюють (протерті печені фрукти, овочі, кисіль, одноденний кефір); їжа має бути з низьким вмістом клітковини. Перед зняттям швів усередину призначають 30 г гліцерину. Під час операцій з пластикою сечового міхура доцільно застосовувати тонкий еластичний постійний катетер, який вводять на 3–4 доби. Сечовий міхур промивають через катетер раз на добу розчином фурациліну. Це змен шує частоту післяопераційного циститу, післяопераційної атонії сечового міхура.

Догляд за післяопераційною раною на промежині виконують відкритим способом двічі на добу. Піхву промивають 0,1% м розчином калію перманганату, розчином фура циліну. Протягом щонайменше трьох місяців після операції пацієнткам не дозволяють піднімати важкі речі (до 3 кг). Хворі звільняються від важкої фізичної праці до 6 міс.

Ускладнення післяопераційного періоду можуть бути небезпечними для життя хво рих і потребують негайної діагностики й адекватного своєчасного лікування. Розрізня ють ранні (протягом перших годин після операції) та пізні (на 2–8 му добу) післяопера ційні ускладнення.

При затримці сечовипускання слід визначити її причину (рефлекторна, психогенна). Відсутність сечі під час катетеризації сечового міхура свідчить про анурію, причини якої слід терміново виявити й усунути (не помічене протягом операції поранення сечового міхура або сечоводів, порушення функції нирок внаслідок крововтрати, сепсису, шоку).

Частим ускладненням післяопераційного періоду є нудота і блювання. Протягом пер ших годин після операції нудота може бути пов’язана із введенням знеболюючих засобів. У таких випадках голову хворої повертають убік, підставляють лоток з рушником. У зв’язку з можливою аспірацією блювотних мас біля хворої під час блювання постійно має бути медична сестра. Нудота і блювання можуть бути наслідком ацидозу, перитоні ту, що починається, атонії кишок, загострення хронічних захворювань з боку травної сис теми.

У багатьох гінекологічних хворих після порожнинних операцій виникає парез кишок. Гіпотонія кишок пов’язана зі зниженою перистальтикою. Хворим із парезом кишок вво дять газовідвідну трубку, призначають сифонну або олійну клізму, інгібітори холінесте рази (прозерин 0,05 % — 1 мл в/м, церукал 1–2 мл внутрішньом’язово, внутрішньовенне вводять глюкозо калієву суміш, гіпертонічний розчин натрію хлориду (10–20 мл

258