116

Глава 8

сошлифовывания жевательных бугров или, лучше, всей жева-теЛьной поверхности зуба. Сошлифованную жевательную по­верхность зуба реставрируют путем применения КМ светового (химического) отверждения или восстанавливают ее вкладкой типа онлай или оверлай.

Для укрепления оставшихся стенок зуба при помощи моно­лита, занимающего всю жевательную поверхность, в качестве опоры в корневом(ых) канале(ах) используют штифты (по­сты). Применение в качестве опоры для реставрации серебря­ных штифтов, штифтов из эндодонтических инструментов оте­чественного производства (пульпэкстракторы, корневые иглы), которые ранее широко использовались практическими врачами, совершенно неоправдано и недопустимо.

В настоящее время врачи-стоматологи для этой цели распо­лагают достаточным количеством стандартных анкерных штиф­тов (постов) (рис. 39, 40, 41, 42). Они как правило служат на­дежной опорой при реставрации зубов после эндодонтического лечения при второй клинической ситуации, а также при полном отсутствии коронки зуба (см. описание 3 и 4 ситуации). Поэто­му рассмотрим их более подробно.

Существует несколько видов металлических стандартных анкерных штифтов. Их изготавливают из титана, латуни, не­ржавеющей стали, которую часто покрывают золотом. По фор­ме различают штифты:

— конические;

— цилиндрические;

— конико-цилиндрические.

В свою очередь они подразделяются на активные (завинчи­вающиеся), которые имеют винтовую нарезку (рис. 39) и пас­сивные (цементирующиеся), стержень которых или гладкий, или имеет выступы, чередующиеся с углублениями для более прочной фиксации поста цементом (рис. 40, 41). Основание ак­тивного штифта, как правило, имеет форму круглой площадки, служащей дополнительной опорой для его фиксации, а головка выполнена в виде неправильной геометрической формы и име­ет зацепы для хорошей ретенции (удерживания) пломбировоч­ного материала. Пассивные штифты чаще не имеют у основа­ния дополнительной площадки, а стержень их непосредственно переходит в головку, которая по своим размерам уступает раз-

________ГЛАВА 8_______________ 117

мерам головки активных штифтов и имеет только зацепы для введения штифта в корневой канал.

Рис. 39. Виды активных цилиндрических анкерных штифтов фирмы Маллифер и фирмы Edenta (Швейца­рия):

a) Radix-anker;

6) Radix-anker long;

в) Radix-anker compact;

r) Pin-master active;

д) Head-master active.

Как активные, так и пассивные штифты выпускаются раз­ных размеров: длинные, средней длины и короткие; толстые, промежуточного размера и тонкие; с большой и маленькой го­ловкой (см. приложение 3). \

Рис. 40. Виды пассивных цилинд­рических анкерных штифтов фирмы Edenta и фирмы Маллифер:

a) Head-M.isi it Passive;

6) Post-Master Passive;

в) Radix-Anker.

В зависимости от кон­кретной клинической ситуа­ции их можно подобрать с учетом длины и ширины кор­невого канала, а также фор­мы коронки разрушенного зуба. Существуют определен­ные правила в » подборе штифтов. Длина стержня штифта не должна доходить до апикального отверстия на расстояние 2—3 мм; толщина поста должна быть не мень­ше 1 мм в диаметре. Соотно­шение стержня к головке штифта должно соотноситься как 2:1.

Форму и размер штифта в зависимости от конкретной клинической ситуации под-

118 ГЛАВА 8

бирают по R-грамме или, в крайнем случае, руководствуются средними значениями длины корня .(см. стр. 11).

Рис. 41. Виды пассивных ко­нических анкерных штифтов фирмы Маллифер:

а, 6) Unimetric (с длинной и короткой головкой);

в, г) Unicast (с длинной и короткой головкой).

)

Активные (завинчивающиеся) штифты обычно применяются^ у лиц молодого возраста, пассивные (цементирующиеся) — у;

пожилых людей, у которых в корневом канале обычно образу­ется вторичный дентин, менее твердый, чем первичный дентин.^

Рис. 42. Конико-цилиндрический активный штифт Cytco фирмы Мал- я лифер и аксессуары для его установки: |

a) Canal Widener; 6) Combination drill; | в) Gauge; r) Wrench; д) Mandrel, i

•_____________ГЛАВА 8_______________ 119

В стандартных наборах для подготовки "корневого канала под соответствующий размер штифта и введения его в корне­вой канал предусмотрены сверло, рутфейсер, точное сверло, пробник, гаечный ключ, мандрель (наборы активных штифтов) (рис. 42) или сверло, точное сверло и ключ для введения штиф­та (в наборах пассивных штифтов). В зависимости от фирмы-производителя количество аксессуаров может быть различным.

При реставрации жевательных зубов для прочной фиксации конструкции в небный корневой канал моляра верхней челюсти или дистальный канал моляра нижней челюсти обычно вводят опорный активный штифт, а в щечные (медиальные) каналы — вспомогательные пассивные штифты.

В случае восстановления коронки однокорневого зуба с раз­рушенной одной или двумя апроксимальными стенками (вто­рая клиническая ситуация) в корневой канал обычно вводят ак­тивный цилиндрический штифт. Для предупреждения ротации и вывинчивания его из корневого канала головку штифта до­полнительно фиксируют одним или двумя парапульпарными штифтами, вводя их в дентин через прорезь головки поста. Ме­тодика подготовки канала и восстановление зуба с применени­ем штифтов см. в описании 3 клинической ситуации.

Ранее сошлифованную жевательную поверхность моляра (премоляра) восстанавливают либо КМ химического отвержде-ния (хуже), либо КМ светового отверждения (лучше), исполь­зуя при этом способ послойного нанесения материала и направ­ленной полимеризации. Жевательную поверхность можно вос­становить путем припасовки предварительно заготовленной фарфоровой вкладки по В. М. Бурову (1981) (см. рис. 38в) или восстановить дефект вкладкой типа онлай или оверлай, исполь­зуя для этого КМ, полимеризующийся в условиях повышенно­го давления (6 атм.), и высокой температуры (120°С), напри­мер, «SR-Isosit inly/onlay» фирмы Вивадент.

При наличии в клинике аппарата «Сегес» фирмы Сименс де­фект зуба можно возместить компьютерной вкладкой.

Введение в корневые каналы моляров нескольких штифтов с последующей фиксацией их цементом, как правило, обеспечи­вают надежную ретенцию реставраций. Вместе с тем, наиболее прочной и надежной конструкцией, на наш взгляд, является восстановление одной или двух разрушенных стенок зуба ли-

120 ГЛАВА 8

той металлокерамической или металлопластмассовой коронкой (А. Ж. Петрикас, 1994; Е. Н. Жулев, 1995). Они обеспечивают плотный непрерывный охват зуба, выдерживают жевательную нагрузку и поэтому надежны как в функциональном, так и эс­тетическом отношениях.

Для укрепления стенок разрушенного зуба с последующим покрытием металлокерамической и металлопластмассовой ко­ронкой можно использовать любые виды пассивных анкерных штифтов (конусовидные, цилиндрические или конико-цилинд­рические).

3. Третья клиническая ситуация. При полном отсутствии коронки и сохраненном корне однокорневого зуба после про­веденного эндодонтического лечения можно изготовить лабора­торным путем один из нескольких видов штифтовых зубов (по Ричмонду, Ильиной-Маркосян, Ахмедову (Е. Н. Жулев, 1995) или изготовить одномоментно штифтовой зуб с искусственной культей на основе стандартного анкерного поста.

Этапы и методика восстановления коронки зуба после эндо­донтического лечения с применением стандартного цилиндриче­ского активного штифта представлены на рис. 43.

После эндодонтического лечения удаляют пломбировочный материал из корневого канала, далее его расширяют стандарт­ным сверлом (а) в зависимости от размера штифта. В пределах 1—2 мм в устьевой части корня при помощи рутфейсера созда­ют углубление для размещения основания головки штифта (б). Пробником определяют глубину канала, после чего в дентине корня нарезают резьбу для стержня поста (в). Штифт извлека­ют, промывают водой или антисептиком и высушивают. Корне­вой канал в свою очередь после нарезки резьбы очищают от опилок специальными корневыми щетками типа Identobrush фирмы Have Neos Dental.

При их отсутствии канал промывают струёй воды и высуши­вают. Активный штифт фиксируют при помощи фосфатного, поликарбоксилатного или стеклоиономерного цемента путем его введения в канал с помощью каналонаполнителя и после­дующего введения поста (г). Излишки цемента (силлера) или удаляют при помощи гладилки, или используют для формиро­вания культи зуба. Для моделирования культи разрушенного :п'ба можно использовать пластиковые матрицы или полоски.

А

Рис. 43. Этапы и методика восстановления коронки зуба при помощи активного цилиндрического анкерного штифа. Описание в тексте.

На рис. 43д показан закрепленный в канале штифт с куль­тей зуба, которую обычно изготавливают из КМ химического отверждения, компомёра или цемента. В последующем ее по­крывают микрогибридным КМ светового отверждения, который наносят послойно с учетом направленной полимеризации мате­риала (е). Он, как правило, имеет достаточную цветовую гамму для эстетичной реставрации зуба. Культю однокорневого ис­кусственного зуба можно покрывать также пластмассовой, фар­форовой, металлокерамической или металлопластмассовой ко­ронкой.

На жевательные зубы лучше изготовить литую, металлоке-рамическую или металлолластмассовую коронку.

122 ГЛАВА 8

В связи с усиленным развитием стекловолоконной техники и химии полимеров в последние годы активно развивается но­вое научно-практическое направление — применение C-Post системы для восстановления зубов после эндодонтического ле­чения.

C-Post фирмы Bisco (США) представляет собой углероди­стые волокна, соединенные в пучок и сформированные воеди­но в эпоксидной матрице (Е. Иоффе, 1997).

Этот новый вид углеродистых штифтов, по мнению автора, лишен многих недостатков жестких металлических штифтов. За счет высокого модуля эластичности, близкой к эластичности дентина, применения бондинговой системы Bisco All Bond II и композитных цементов Duolink, Rezinomer, Ca&B cement для фиксации углеродистых штифтов, в значительной степени уменьшается стрессовая нагрузка на дентин корня зуба.

Методика применения C-Post системы проста и сводится к следующему. В освобожденный от пломбировочного материала корневой канал на 15 сек. вводят протравливающий гель, промы­вают водой и высушивают в течение 5 сек. сильной струёй воз-духа. После этого в канал вводят прайме? В универсального ад-гезива All Bond II фирмы Bisco.

Углеродистый штифт обрабатывают хендибластером, высу­шивают и также покрывают праймером В. •

Затем в корневой канал при помощи каналонаполнителя вво­дят композитный цемент и вслед за ним вводят до упора смо­ченный в цементе штифт. Время полимеризации цемента со­ставляет 2-3 минуты. Чтобы придать особую эластичность этой конструкции культю зуба изготавливают из специального KM - Bis-Core.

Реставрацию зуба после создания культи проводят с исполь­зованием КМ светового отверждения или, в зависимости от кли­нической ситуации, изготавливают вкладку, металлокерамиче-скую или металлопластмассовую коронку.

В последние годы в научной литературе поднимаются во­просы о целесообразности фиксации анкерных штифтов (по­стов) композиционными материалами, которые по своим физи­ко-механическим свойствам приближаются к таковым структу­ры дентина.

Проблема фиксации постов тесно связана с наличием в ден-

_________________ГЛАВА 8______________ 123

тине корня смазанного слоя, который образуется после инстру­ментальной обработки канала и препятствует проникновению адгезива в дентинные канальцы. Его нельзя удалить при помо­щи промывания водой или каким-либо другим способом. По­этому, Goldman (цит. по Э. Сарфати и соавт., 1997) предложил химический способ растворения смазанного слоя, который со­стоит в обработке корневого канала 17% хелатным агентом ЭД-ТА с последующим введением 5,25% раствора гипохлорита на­трия, промывки и высушивания канала.

Эти компоненты, по данным автора, растворяют как мине­ральные, так и органические частицы смазанного слоя, не изме­няя структуру подлежащего дентина. В обнаженные дентинные канальцы свободно проникает адгезив, образуя прочное микро­механическое сцепление со структурой дентина корня.

Благодоря этому способу фиксации постов удается получить прочный монолит «дентин-композит-штифт», который выдер­живает достаточно большую жевательную нагрузку.

4. Четвертая клиническая ситуация. В случае полного раз­рушения зуба кариесом или глубокого перелома корня под десной в однокорневом зубе сначала необходимо восста­новить разрушенную корневую часть зуба до уровня десны стеклоиномерным цементом или амальгамой.

Для этого в освобожденный от пломбировочного материала корневой канал вводят корневую иглу, реставрируют корень, после чего из канала извлекают корневую иглу и в таком со­стоянии корвнь оставляют. В последующее посещение (через 1 - 2 дня) проводят реставрацию зуба одним из способов, опи­санных в 3-й клинической ситуации.

В случае глубокого разрушения одного из корней много­корневого зуба (моляры верхней и нижней челюстей) и сохра-нениия над десной другого(гих) корней проводят либо геми-секцию (в нижних молярах), либо ампутацию корня (в моля­рах верхней челюсти), а оставшиеся корни(ень) используют для изготовления штифтового зуба, как описано в предыду­щем разделе главы.

124_____________________________________

Приложение 1

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И АКСЕССУАРЫ ДЛЯ ЭНДОДОНТИИ ЗАРУБЕЖНЫХ ФИРМ

Эндодонтический инструментарий фирмы VDW

Арт. 333/32 мм Пульпэкстрактор

ИСО 7 размеров:

20 — фиолетовый

25 — белый

30 — желтый

35 — красный

40 — синий

50 — зеленый

60 — черный В каждой упаковке по 10 штук, разного цвета. А также в ассортименте от 30 до 40 размера по 10 штук^в одной упаковке.

Арт. 53/21 мм К-ример

ИСО 18 размеров:

06, 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45. 50, 55, 60,

70, 80, 90,100, 110, 120,130,140.

В каждой упаковке по 6 штук, разного цвета.

А также в ассортименте

ИСО размеров 15—40

45-80

90-100 по 6 штук в каждой упаковке.

Арт. 53/25 мм К-ример

ИСО 21 размера:

06 — розовый 08 - серый 10 — фиолетовый 15 — белый 20 — желтый 25 — красный 30 — синий 35 — зеленый 40 — черный 45 —{белый 50 — желтый 55 — красный

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

60 — синий

70 — зеленый

80 — черный

90 - белый

100 — желтый

110 — красный

120 - синий

130 — зеленый

140 — черный В каждой упаковке по 6 штук.разного цвета. А также в ассортименте:

ИСО размеров 15-40 45-90 90-140 по 6 штук в каждой упаковке.

Арт. 93/21 мм Каналонаполнитель типа L

ИСО 4 размера: 25, 30, 35, 40.

В каждой упаковке по 4 штуки, разного цвета.

А также в ассортименте:

ИСО 25-40 4 штуки в упаковке.

Арт. 93/25 мм Каналонаполнитель типа L

ИСО 4 размера: 25, 30, 35, 40.

Разного цвета в каждой упаковке по 4 штуки.

А также в ассортименте

ИСО 25-40

4 штуки в упаковке.

Арт 63/25 мм К-файл

ИСО 21 размерит 06 до 140.

Разного цвета в каждой упаковке по 6 штук.

А также в ассортименте

ИСО размеров: 15—40

45-80

90-140 по 6 штук в каждой упаковке.

Арт. 78/25 мм Энджин — Хедстремфайл

(Н-файл для эндодонтического наконечника) ИСО 13 размеров:

10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80. Разного цвета в каждой упаковке по 6 штук.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

А также в ассортименте ИСО размеров: 15—40

45-80 по 6 штук в каждой упаковке.

Apr. 73/21 мм Хедстремфайл (Н-файл)

ИСО 17 размеров:

08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80, 90, 100, 110. Разного цвета в каждой упаковке по 6 штук. А также в ассортименте ИСО размеров: 08-10

15-40

45-80

90-110

Арт. 73/25 мм Хедстремфайл (Н-файл)

ИСО 19 размеров:

08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55,

60, 70, 80,90,100, 110, 120, 130.

Разного цвета в каждой упаковке по 6 штук.

А также в ассортименте

ИСО размеров: 15-40

45-80

90-110

120-140 по 6 штук в каждой упаковке,

Арт. 64/21 мм Флексикат файл ИСО 6 размеров:

15, 20, 25, 30, 35, 40.

Разного цвета в каждой упаковке по 6 штук.

А также в ассортименте

ИСО размеров: 15 - 40.

_______________ПРИЛОЖЕНИЕ. 1___________ 127

Эндодонтический инструментарий и аксессуары фирмы 4Кеп>

Pathfinder CS (Пасфиндер CS) — каналоискатель (перво­проходец). Предназначен для эффективного поиска и быстрого прохождения кальцифицированных корневых каналов. Изго­товлен из углеродистой стали.

Выпускается двух размеров Kj и Кд трех вариантов длины рабочей части инструмента (19 мм, 21 мм и 25 мм).

Kj соответствует размерам 06 - 08 К-файлов (0,06—0,08 мм);

Кд — толщине 08—10 размеров К-файлов (0,08—0,10 мм). Острый кончик, упругость и гибкость металла способствует хорошему продвижению инструмента по корневому каналу.

Safety Hedstrom Files (Н-файл с гладкой односторонней по­верхностью рабочей части). Выпускают 9 размеров ИСО 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 разной длины рабочей части (21 мм и 25 мм). А также в ассортименте 15—40.

К-Flex files (Гибкие файлы с разновысоким выступом рабо­чей части)

21 размер ИСО

06, 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50,

55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140

с цветовой маркировкой, разной длины рабочей части

(21 мм, 25 мм и 30 мм).

А также в ассортименте 10—35

40-70

40-60

80-100

110-140

K-files (К-файлы)

21 размер ИСО

06, 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50,

55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140.

с цветовой маркировкой разной длины 'рабочей части

(21 мм, 25 мм и 30 мм).

128 ____________ПРИЛОЖЕНИЕ I_______________

А также в ассортименте: 10—35 40-70 80-100 110-140

K-reamers (K-римеры)

21 размер ИСО

06, 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50,

55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140

с цветовой маркировкой, разной длины рабочей части

(21 мм, 25 мм и 30 мм),

А также в ассортименте 10—35

40-70

80-100

110-140

Hedstrom files (H-файлы)

16 размеров ИСО

15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80, 90, 100, 110

с цветовой маркировкой, разной длины рабочей части

(21 мм, 25 мм и 30 мм).

А также в ассортименте 15—40

40-70

80-100

110-140

Barbed Broaches (Пульпэкстракторы) 6 стандартных размеров ИСО с цветовым кодом, длиной 22 мм. В наборе по 10 штук

Paste Fillers (Каналонаполнители) Размеры 25 — 40 ИСО, с рабочей длиной 21 мм, 25 мм и 29 мм.

Hand Pluggers (Ручной вертикальный конденсатор

гуттаперчи)

Выпускается 6 стандартных размеров

ИСО 07, 08, 09, 10, 11, 12.

______________ПРИЛОЖЕНИЕ 1____________ 129

Hand Spreaders (ручной латеральный конденсатор .

гуттаперчи)

Выпускается 3-х стандартных размеров

ИСО 01, 02, 03.

Finger Pluggers (Пальцевый вертикальный конденсатор

гуттаперчи)

Выпускается 6 стандартных размеров

ИСО 20, 25, 30, 35, 40, 45.

А также в ассортименте 20—45

Finger Spreaders (Пальцевой латеральный конденсатор?

гуттаперчи)

Выпускается 6-ти стандартных размеров

ИСО XF, FF, MF, F, FM, М.

А также в ассортименте XF — М.

Endo-Lift M4 (эндодонтический наконечник с возвратно-поступательным движением инструмента)

Endo-Set (Эндодонтический набор) В состав набора входит подставка для файлов на 30 гнезд, подставка для гуттаперчевых штифтов, емкость для очистки эндодонтических инструментов.

Paper Points (Адсорбирующие штифты) ИСО стандартных размеров 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80. А также в ассортименте 15—40 45-80

Gutta Percha Points (Гуттаперчевые штифты) ИСО стандартных размеров 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80. А также в ассортименте 15—40

45-80

90-140

9-822

130 ПРИЛОЖЕНИЕ I

Эндодонтический инструментарий фирмы <МАНИ»

K-Reamers (Дрильборы)

С красным стоппером для каждого размера и длиной рабочей части 16 мм. Рабочая длина: 21, 25, 28, 31 мм. Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке. Размеры: 06 (000) - 140 (18) Ассортимент: 15 (1) — 40 (6) 45 (7) - 80 (12) 90 (13) - 140 (18) K-filles

С красным стоппером для каждого размера и длиной рабочей части 16 мм. Рабочая длина: 21, 25, 28; 31 мм. Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке. Размеры: 06 (000) - 140 (18) Ассортимент: 15 (1) - 40 (6)

45 (7) - 80 (12)

90 (13) -140 (18)

H-files (Буравы)

С красным стоппером для каждого размера и

длиной рабочей части 16 мм.

Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке.

Размеры: 08 (00) - 140 (18)

Ассортимент: 15 (1) - 40 (12)

90 (13) - 140 (18)

Apical reamers (Апикальный дрильбор)

С красным стоппером для каждого размера и

длиной рабочей части 3—4 мм.

Рабочая длина: 25 мм

Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке.

Размеры: 20, 30, 40, 50, 60, 70.

Ассортимент: 20 (2) - 70 (11)

Engine reamers (Машинный дрильбор)

Рабочая длина: 21, 25, 28 мм.

Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке.

•___________ПРИЛОЖЕНИЕ 1___________ 131

Размеры: 10,15,20,25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80. Ассортимент 15 (1) — 40 (6) 45 (7) - 80 (12)

Engine H-files (Буравы для эндодонтического наконечника)

Рабочая длина: 21, 25 мм.

Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке.

Размеры: 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80.

Ассортимент: 15 (1) — 40 (6)

45 (7) - 80 (12) .

Flexile files (Гибкий рашпиль) Рабочая длина: 21, 25 мм. Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке. Размеры: 15, 20, 25, 30, 35, 40. Ассортимент: 15 (1) - 40 (6)

Ultrasonic files (Рашпиль для ультразвуковой обработки

канала)

Рабочая длина: 33 мм.

Диаметр стержня: 0,8, 1,0 мм.

Форма выпуска: 6 штук в каждой упаковке.

Размеры: 10,15, 20,25, 30, 35, 40, 45, 50.

Ассортимент: 15 (1) - 40 (6)

Paste carriers (Вноситель пасты, каналонаполнитель)

Рабочая длина: 21, 25, 29 мм.

Форма выпуска: 4 штуки в одной упаковке.

Размеры: 25, 30, 35, 40.

Ассортимент: 25 — 40

Sec-0 Files (Особогибкие файлы тип К, тип Н) Рабочая длина: 21, 25 мм. Фора выпуска: 6 штук в одной упаковке. Размеры: 10,15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60. Ассортимент: 1—6,

Gates Drills (Гейтс дрильбор)

Рабочая длина: 19 мм.

Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке.

9*