Робочі записи під час практики

Дата, час

Зміст виконаної роботи

Виконана навичка

1

2

3

08.оо-08.зо

Участь в організаційній нараді

08.зо-09.зо

Первинний огляд хворого(опис - приклад). Хвора Савчук Лідія Федорівна - 52 роки.

Дата надходження в клініку: 01.02.2012.

Діагноз під час поступлення - Гіпертонічна хвороба 2 ст. Гіпертонічний криз.

Клінічний діагноз - Гіпертонічна хвороба 2 ст. Гіпертонічний криз.

2.СКАРГИ. Хвора скаржиться на інтенсивні головні болі, важкість в потилиці, скронях, які з'являються частіше вранці, запаморо-чення, мигтіння мушок перед очима. Скаржиться на стискаючі болі у ділянці серця, відчуття браку повітря, загальну слабкість, нездужання.

3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ. Протягом 5 років відзначає інтенсивні головні болі, що епізодично з'являються, важкість в потилиці і скронях, особливо вранці, запаморочення, мигтіння мушок перед очима, кризові стани після психоемо-ційних навантажень. Неодноразово викликала бригаду швидкої допомоги. Самостійно приймала но-шпу. Місяць тому самопочуття погіршало, почастішали кризові стани, у зв'язку з чим хвора звернулась в приймальне відділення військового госпіталю і була госпіталізована в терапевтичне відділення.

4.АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: Росла і розвивалася відповідно до віку. Було 3 вагітності і 3 родів. З 50-річного віку - в менопаузі.

Спадковість: батько і мати померли від інсульту (страждали гіпертонічною хворобою). Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі зі всіма зручностями, матеріально забезпечена, відносно задовільно. Харчується 3 рази в день в достатній кількості, домашньої їжею. Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекційні захворювання заперечує. Туберкульоз, сифіліс і венеричні захворювання заперечує. Звичайні інтокси-кації: не палить, алкоголем не зловживає. Алергологічний анамнез: нестерпність лікарських засобів, побутових речовин і харчових продуктів не відзначає. Страховий анамнез: інвалідність 2 групи з січня 2011 року.

5. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН ХВОРОЇ. Загальний стан хворої відносно задовільний. Зріст - 169 см. Маса - 72 кг Статура по гіперстенічному типу. Шкірні покриви природного забарвлення, чисті, сухі. Еластичність не понижена. Тургор дещо знижений. Дихання ритмічне, частота дихальних рухів – 16/хв. Серцево-судинна система. Пульс - нормального наповнення, напружений, синхронний, ритмічний. Частота пульсу 74 уд./хв. Артеріальний тиск на лівій руці 150/110 мм рт.ст., на правій - 150/110 мм рт.ст. Аускультативно: тони серця ритмічні. Акцент 2 тону над аортою.

Нижній край печінки пальпується на 1 см нижче за реберну дугу. Поверхня печінки гладка, край її гострий, безболіс-ний. Симптом Пастернацкого негативний з обох боків.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ. На підставі скарг хворого на головні болі (важкість в потилиці, скронях), яка з'являється частіше вранці; на підставі даних об'єктивного дослідження: розлитий верхівковий поштовх, розширення лівої межі серця, акцент II тону над аортою, АТ 150/110 мм рт.ст., робочий тиск 130/100 мм рт. ст.; на підставі даних з анамнезу захворювання: протягом 5 років відзначає інтенсивні головні болі, що епізодично з'являються, важкість в потилиці і скронях, особливо вранці, запаморочення, мигтіння мушок перед очима, часті кризові стани після психоемоційних навантажень - можна поставити діагноз: Гіпертонічна хвороба 2 стадії. II стадія поставлена на підставі даних, що говорять про залучення в процес лівого шлуночку (розширення меж вліво, розлитий верхівковий поштовх, акцент II тону над аортою).

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

ЗАК.

ЗАС.

Ехокардіографія.

ЕКГ.

Консультація окуліста.

РЕЗУЛЬТАТИ ПРОВЕДЕНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ.

1.ЗАК від 01.02.12 р. Н b - 129 г/л Еритроцити - 5.3 х 10¹²/л КП - 0.9 Лейкоцити - 5.7 х 10 9/л Еозинофіли - 1 Палочкоядерні – 6. Сегментоядерні – 63. Лімфоцити - 14 Моноцити - 5 ШОЕ - 6 мм/год.

Аналіз сечі від 01.02.12 р. Колір – солом’яно-жовтий Реакція кисла. Прозорість – прозора Питома вага - 1012 Білок ------ Глюкоза ------

Мікроскопія осаду: лейкоцити - 1-2 в полі зору. Епітелій плоский – (-) у полі зору Еритроцити -1 у полі зору. Циліндрів – не виявлено.

Біохімічний аналіз крові: сечовина - 9,9 Загальний білірубін -12.04 мкмоль/л Загальний білок - 74 г/л Глюкоза крові - 4.9 ммоль/л Фібріноген - 3,11 г/л Протромбіновий індекс - 90 % Гіпернатріємія Гіпокаліємія Холестерин в межах норми

Електрокардіографія від 01.02.12.Збільшена амплітуда зубця R, спостерігається інверсія зубця Т, депресія сегменту ST у лівих грудних відведеннях (aVL, V5-V6). Консультація окуліста: 02.02.12. Оптичні середовища прозорі. Очне дно: диск зорового нерва рожевий, контури чіткі, артерії помірно звужені.

6.Ехокардіографія: виявлено підвищену величину ударного об’єму. Збільшений поперечний розмір серця і кінцево-діастолічний об’єм .

ЛІКУВАННЯ. Хворій необхідно призначити дієтичний стіл № 10 з обов’язковим виключенням кухонної солі . Хворій слід провести корекцію маси тіла. Медикаментозне лікування проводиться з метою адекватного зниження АТ, при якому зникають клінічні прояви захворювання і зменшується кількість ускладнень. Лікування найдоцільніше проводити на основі добового моніторингу АТ. 1.Антагоністи кальцію. Верапаміл по 120-480 мг/добу всередину - 3 прийоми. Препарату властива гіпотензивна активність, знижує скоротливість міокарда, його потребу в кисні, знижує ЧСС, знижує загальний периферичний опір. 2. Інгібітори АПФ. Енам - 10-20 мг/добу всередину - 2 прийоми. Препарат доцільно застосувати, так як він, блокуючи утворення ангіотен-зину-2 , усуває його вазоконстрикторний вплив; пригнічує синтез альдостерону, завдяки чому виводиться натрій і тим самим розвантажується кровообіг

3. Діуретики. Спіронолактон 75-100 мг/добу всередину - 2 прийоми. Препарат - конкурентний антагоніст альдостерону. Крім діуретичного впливу, попереджує розвиток інтерстиціального фіброзу міокарда і периферичних судин ( альдосте-рон активує фібробласти міокарда і судин).

4. Бета-адреноблокатори. Кордарон - 20 міліграм всередину 2 р/добу. Слід застосувати з метою зниження автоматизму синусового вузла та уповільнення АV-провідності (в анамнезі хвороби хворої відзначається тахікардія).

6. Стимулятори метаболічних процесів. Рибоксин - по 0.2 г 3 р/добу. Призначити для покращення метаболічних процесів в міокарді . 7. Антиагреганти: аспірин по 0.25 г х 3 р/добу.

Опис хворого, який госпіталізований вперше. Кожин день 1 хворий

09зо-10зо

Участь у обході завідувача відділення

10зо-12зо

Щоденник раніш оглянутих хворих

04.02.2012. Хвора С., 52 рок. Скарги на часті головні болі. АТ- 130/100 мм рт. ст. ЧСС - 74 уд/хв. Аускультативно - акцент II тону над аортою; у легенях - везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі.

07.02.2012. Скарг немає. Стан покращав. АТ - 130/90 мм рт. ст. ЧСС - 73 уд/хв. Аускультативно - акцент II тону над аортою; у легенях - везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі.

Фізикальне дослідження 5 хворих (опитування, огляд, вимірювання АТ). Оцінка клінічних, проведених біохімічних та інструментальних досліджень.

12.зо-15оо

Присутність або участь при сцинтіграфії щитоподібної залози, ізотопної реографії, КВГ, спірографії, знятті ЕКГ, проведення стернальних пункцій, трепанобіопсій та ін.

Трактування отриманих даних