Оперативне повідомлення про несприятливі події після імунізації

1	Прізвище, ім’я, по батькові щепленого (у разі надання згоди на збір та обробку персональних даних)
2	Дата народження
3	Місце проживання
4	Найменування закладу охорони здоров’я, що подав інформацію про несприятливі події після імунізації
5	Контактний телефон керівника закладу охорони здоров’я, де виявлено несприятливі події після імунізації
6	Торговельна назва вакцини, анатоксину або алергену туберкульозного
7	Найменування виробника вакцини, анатоксину або алергену туберкульозного
8	Серія вакцини, анатоксину або алергену туберкульозного
9	Дата вакцинації
10	Дата початку клінічних симптомів
11	Характеристика клінічних симптомів
12	Попередній діагноз
13	Дата смерті(у разі летального випадку)
14	Прізвище, ім’я, по батькові особи, яка заповнювала повідомлення, дата, час

Додаток 2 до Положення про оперативне реагування на несприятливі події після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного у разі госпіталізації або летального випадку

Заключний висновок груп оперативного реагування щодо розслідування несприятливої події після імунізації

І. Дані про особу:

1. Прізвище, ім’я, по батькові щепленого (у разі надання згоди на збір та обробку персональних даних).

2. Місце проживання.

II. Відомості про вакцину, анатоксин та алерген туберкульозний

1. Торговельна назва, серія, найменування виробника вакцини, анатоксину або алергену туберкульозного.

2. Умови та температурний режим зберігання при транспортуванні.

3. Проведення процедури вакцинації (метод введення, доза, умови зберігання відкритої ампули (флакона)).

4. Кількість використаних доз даної серії вакцини, анатоксину та алергену туберкульозного на відповідній адміністративній території та наявність несприятливих подій після імунізації або туберкулінодіагностики.

III. Відомості про стан здоров’я щепленого

1. Наявність медичного огляду перед щепленням.

2. Дотримання медичних показань та протипокань перед щепленням або туберкулінодіагностикою.

3. Анамнез життя:

• неврологічний анамнез;

• алергологічний анамнез;

• спадкові захворювання.

4. Дата введення, серія, найменування виробника вакцини, анатоксину або алергену туберкульозного, наявність реакцій на щеплення.

5. Анамнез перенесених захворювань.

6. Епідеміологічне оточення.

IV. Клінічний перебіг

1. Дата клінічних проявів несприятливих подій після імунізації (на яку добу після щеплення).

2. Дата звернення за медичною допомогою.

3. Скарги при перших клінічних проявах несприятливих подій після імунізації.

V. Заключний діагноз

1. Основний.

2. Супутні захворювання.

VI. Результати лабораторних досліджень

1. Показники лабораторних досліджень.

2. Результати інструментальних досліджень.

VII. У разі летального випадку

1. Дата смерті.

2. Патолого-анатомічний діагноз з результатами гістологічних, вірусологічних, бактеріологічних, токсикологічних досліджень.

VIII. Висновок із зазначенням причини розвитку несприятливої події після імунізації

1. Висновок із зазначенням причини розвитку несприятливої події після імунізації з проведеним щепленням чи туберкулінодіагностикою.

2. Посади та підписи членів регіональних або центральних груп оперативного реагування.

3. Дата.