7.3. Матеріали контролю забезпечення основного етапу.

VIII. Література.

1. Навчальна література.

1. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник/ Г.М. Дранік, О.С. Прилуцький, Ю.І. Бажора та ін. ; за ред. проф. Г.М. Драніка.- К.: Здоров’я, 2006.- 888 с.

2.Терапия. Руководство для врачей-интернов и студентов / Под ред. Л.Т. Малой, В.Н. Хворостинки 2-е издание, в 2-х т.- Х.: «Фолио», 2005. – 1 т. – 1113с.

3. Казмірчук В. Є., Ковальчук Л. В. Клінічна імунологія і алергологія.- Вынниця: Нова книга, 2006, 504 с.

4. Андрєйчин М.А., Чоп’як В.В., Господарський І.Я. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005.- 372 с.

5. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие/ Под ред. А.В. караулова.- М.: Медицинское информационное агентство, 2002.- 651 с.

6. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 376 7. Бурместер Г.Р. Наглядная иммунология, пер с англ. – М.: БИНОМ.Лаборатория знаний,

8. Змушко Е. И. Клиническая иммунология: руководство для врачей. – СПб: «Питер», 2001. – 576 с.

2. Методична література.

а) Постанова Кабінету Міністрів України № 288 від 21.03.93 р. Про затвердження Національної програми імунопрофілактики населення на 1993-2000 рр.

б) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 р.№ 595«Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів».

Поствакцинальні реакції і ускладнення

Поствакцинальні реакції (ПВР) - це побічні, клінічні  і лабораторні ознаки нестійких, небажаних, патологічних (функціональних) змін в організмі,  щеплення, що виникають  у зв'язку з проведенням  (зберігаються 3-5 днів і  самостійно проходять).

Поствакцинальні реакції діляться на місцевих і загальних.

Місцеві поствакцинальні реакції ущільнення ущільнення тканин; гіперемія, що не перевищує 80 мм в діаметрі; легка хворобливість в місці введення вакцини.

До загальних поствакцинальних реакцій відносять реакції не прив'язані до локалізації уколу і такі, що зачіпають весь організм: генерализованная висип; підвищення температури тіла; порушення сну, неспокій; головний біль; запаморочення, короткочасна втрата свідомості; у дітей - тривалий незвичайний плач; ціаноз, похолодання кінцівок; лимфоаденопатия; анорексія, нудота, біль в животі, диспепсія, діарея; катаральні явища, не пов'язані з тим, що почався до або відразу після щеплення ОРЗ; міалгія, артралгія.

В цілому, звичайні побічні реакції – це в більшості випадків реакція організму на введення чужорідного антигена і в більшості випадків відображають процес вироблення імунітету. Наприклад, причиною підвищення температури тіла, що виникло після щеплення, є викид в кров особливих «посередників» імунної реакції прозапальних интерлейкинов . Якщо побічні реакції мають неважкий характер, то в цілому – це навіть сприятливий в плані вироблення імунітету ознака. Наприклад, невелике ущільнення, що виникло в місці щеплення вакциною проти гепатиту В свідчить про активність процесу вироблення імунітету, а значить щеплена людина буде реально захищена від інфекції.

По тяжкості течії поствакцинальні реакції діляться на звичайних і важких (сильні). До важких реакцій відносять місцеві: у місці введення препарату набряк м'яких тканин більше 50 мм в діаметрі, інфільтрат більше 20 мм, гіперемія більше 80 мм в діаметрі і загальні: підвищення температури тіла більше 39 °С.

Місцеві реакції розвиваються відразу після введення препарату, обумовлені в основному баластними речовинами вакцин.

Терміни появи загальних вакцинальних реакцій:

- для неживих вакцин 1-3 дні після імунізації (у 80-90% випадків 1-а доба)

- для живих вакцин – з 5-6-го по 12-14-ій дні, з піком проявів з 8-го по 11-ій дні після щеплення.

Поствакцинальні реакції не є протипоказанням для проведення подальших щеплень даною вакциною.

Поствакцинальні ускладнення (ППО) – це стійкі функціональні і морфологічні зміни в організмі, які виходять за рамки фізіологічних коливань і приводять до значних порушень стану здоров'я

Поствакцинальні ускладнення не сприяють розвитку імунітету. До ускладнень не відносять події, співпадаючі за часом з проведеною вакцинацією (наприклад, інтеркурентне захворювання в поствакцинальному періоді). Поствакцинальні ускладнення перешкоджають повторному введенню тієї ж вакцини.

Можливі причини поствакцинальних ускладнень: недотримання протипоказань; індивідуальні особливості того, що вакцинується; "програмна помилка" (порушення правив і техніка вакцинації); неналежна якість вакцини, в т.ч. що виникає при порушеннях транспортування і зберігання.

Загальноприйняті критерії зв'язку події в поствакцинальному періоді з вакцинацією:

- патологічні процеси, що виникають після щеплення («несприятливі події» або «побічні ефекти» по термінології ВІЗ), не слід вважати поствакцинальними ускладненнями до тих пір, поки не буде встановлена їх можлива причинно-наслідкова, а не тільки тимчасовий зв'язок з вакцинацією;

- епідеміологічні (велика частота у вакцинованих, чим у невакциниро-ванных);

- клінічні (схожість поствакцинально-го ускладнення з ускладненням відповідної інфекції, час появи після щеплення);

- вірусологічні (напр., відсутність дикого поліовіруса при вакциноассоци-ированном поліомієліті).

Клінічні форми поствакцинальних ускладнень:

- місцеві поствакцинальні ускладнення - абсцеси; підшкірний холодний абсцес; поверхнностная виразка більше 10 мм; регіональний(ые) лімфаденіт(ы); келлоидный рубець.

- загальні поствакцинальні ускладнення з боку нервової системи - судоми фебрильные; судоми афебрильные; вакциноассоциированный менінгіт/енцефаліт; анестезія/парестезія; гострий млявий параліч; вакциноассоциированный паралітичний поліомієліт; синдром Гийена-Барре (полірадикулоневрит); підгострий склерозуючий паненцефаліт.

- інші поствакцинальні ускладнення - анафілактичний шок і анафилактоидные реакції; алергічні реакції (набряк Квінке, висип за типом кропив'янки, синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла); гипотензивный-гипореспонсивный синдром (гостра серцево-судинна недостатність, гіпотонія, зниження тонусу м'язів, короткочасне порушення або втрата свідомості, судинні порушення в анамнезі); артрити (але не як симптом сироваткової хвороби); безперервний пронизливий крик (тривалістю від 3 годин і більш); паротит, орхіт; тромбоцитопенія; генерализованная БЦЖ-инфекция, остеомієліт, остеит, тромбоцитопенічна пурпуру.

У таблиці 6 представлені основні поствакцинальні реакції і ускладнення залежно від вигляду примененнной вакцини.

Таблиця 6. Поствакцинальні реакції і ускладнення залежно від виду застосованої вакцини

Код	Назва ПВР / ПВО	АКДС, АаКДС, АДС, комбіновані вакцини на основі АКДС та АаКДС	Проти кіру, паротиту, краснухи (комбиновані та монопрепарати), ветряної віспи	БЦЖ	Оральна поліомієлітна вакцина	Інактивована поліомієлітна вакцина	Протигепатиту В		Полісахаридні вакцині (Ніb, менингококкова, пневмококкова)		Інші вакцини
1	Підвищення температури до 390 З	<72 днів	4-15 днів	<48 годин	-	<48 годин	<72 години		<72 години		<48 годин
2	Підвищення температури більше 390 З (сильна загальна)				-
3	Температура, яка не зареєстрована в медичній документації				-
4	Біль, набряк м'яких тканин > 50 мм, гіперемія  в місці введення > 80 мм, інфільтрат > 20 мм (сильна місцева)	<48 годин		Специф. реакция	-		<48 годин
5	Лімфоаденопатія	<7 дней	4-30 днів	-	-	-	-			-	-
6	Головний біль	<48 годин	4-15 днів	-	<72 години	-	<72 години			<48 годин
7	Дратівливість,  порушення сну			-		-
8	Висипання неалергічного генезу	-		-	-	-	-			<72 год		-
9	Анорексія, нудота, біль  в животі, диспепсія, діарея	<72 години		-	<72 години	-	<5 днів					<72 години
10	Катаральні явища	-		-	-	-	<72 години			-		-
11	Міальгія, артралгія	-		-	-	-				<72 години
12	Абсцеси	-	-	-	-	-	-			-		-
13	Анафілактичний шок  і анафілактоідні реакції	< 24 години		-	-	< 24 години
14	Алергічні реакції (набряк Квінке, висип типу кропив’янки, синдром Стивенса-Джонсона, Лайєла)	<72 години		-	-	<72 години		<72 години		<72 години		<72 години
15	Гипотензівний-гипореспонсивний синдром (гостра серцево-судинна недостатність, гіпотонія, зниження тонусу м'язів, короткочасне порушення  або  втрата сознанияі,  судинні порушення в анамнезі)			-	-	-				-
16	Артрити	-	4-30 днів	-	-	-		5-30 днів		-		-
17	Безперервний пронизливий крик (тривалістю  від 3 годин  і більше)	<48 годин	-	-	-	-		-		<48 годин		-
18	Судоми фебрильні	<72 години	4-15 днів	-	-	-		<72 години				<48 годин
19	Судоми афебрильні	7-14 днів	-	-	-	-				-		-
20	Менінгіти / енцефаліт	< 30 днів	4-42 днів	-	-	-		< 15 днів		-		< 15 днів
21	Анестезія / парестезія			-	-	-				-
22	Гострий млявий параліч	-	-	-	3-40-й день	-		-		-		-
23	Вакциноасоциірований паралітичний поліомієліт	-	-	-		-		-		-		-
24	Синдром Гийена-Баре (полірадикуло-неврит)	< 31 день		-	-	-		< 31 дьнь
25	Підгострий склерозовальний паненцефалит	-	-	-	-	-		-		-		-
26	Паротит, орхіт	-	4-42 днів	-	-	-		-		-		-
27	Тромбоцитопенія	< 31 день	4-15 днів	-	-	-		-		-		-
28	Підшкірний холодний абсцес	-	-	через 1,5-6 міс	-	-		-		-		-
29	Поверхнева виразка  більше 10 мм	-	-		-	-		-		-		-
30	Регіональний лімфаденіт(и)	-	-	через 2-6 міс	-	-		-		-		-
31	Келоїдний рубець	-	-	через 5-12 мес	-	-		-		-		-
32	Генералізованная БЦЖ-инфекция, остеомієліт, остеіт	-	-	через 2-18 міс	-	-		-		-		-

Щеплення однозначно не є причиною симптомів (температура, шкірні висипи і ін.), навіть при їх появі в типові для поствакцинальних ускладнень терміни, якщо вони зберігаються більше 2-3 днів і/або якщо до них приєднуються нові симптоми (блювота, пронос, менінгеальні знаки і ін.).

Клінічні критерії диференціальної діагностики ППО:

- реакції на живі вакцини (окрім алергічних реакцій негайного типу в перші декілька годинників після щеплення) не можуть з'явитися раніше 4-го дня і більш ніж через 12-14 днів після корової і 30 днів після ОПВ і паротитом вакцин;

- алергічні реакції негайного типу розвиваються не пізніше, ніж через 24 години після будь-якого виду імунізації, а анафілактичний шок не пізніший, ніж через 4 години;

- кишкові, ниркові симптоми, серцева і дихальна недостатність не характерні для ускладнень вакцинації і є ознаками супутніх захворювань;

- катаральний синдром може бути специфічною реакцією на корову вакцинацію, якщо виникає не раніше 5 дня і не пізніше 14 дня після щеплення; він не характерний для інших вакцин;

- артралгії і артрити характерні тільки для краснушной вакцинації;

- захворювання вакциноассоциированным поліомієлітом (ВАП) розвивається в строк 4-30 діб після імунізації у прищеплених і до 60 діб у контактних; 80% всіх випадків захворювання пов'язано з першим щепленням, при цьому ризик захворювання у імунодефіцитних осіб в 3-6 тис. разів перевищує такий у здорових. ВАП обов'язково супроводжується залишковими явищами (мляві периферичні парези і/або паралічі і м'язова атрофія).

Особливості діагностики поствакцинальних ускладнень:

- При розвитку важких форм неврологічних захворювань (енцефаліт, мієліт, полірадикулоневрит, менінгіт і ін.) з метою виключення інтеркурентних захворювань необхідне дослідження парних сироваток.

- Перша сироватка повинна бути узята в можливо раніші терміни від початку захворювання, а друга – через 14-21 сут.

- У сироватках належить визначити титри антитіл до вірусів грипу, парагрипу, герпесу, коксаки, ЛУНА, аденовірусам. При цьому титрування першої і другої сироваток слід здійснювати одночасно. Перелік серологічних досліджень, що проводяться, за свідченнями може бути розширений.

- У разі здійснення люмбальной пункції необхідно провести вірусологічне дослідження спинномозкової рідини з метою індикації як вакцинних вірусів (при щепленнях живими вакцинами), так і вірусів можливих збудників інтеркурентного захворювання.

- Матеріал у вірусологічну лабораторію слід доставляти або в замороженому стані або при температурі танучого льоду. У клітках осаду ліквору, отриманого центрифугуванням, можлива індикація вірусних антигенів в реакції імунофлюоресценції.

- При серозному менінгіті, що розвинувся після вакцинації паротиту, і при підозрі на ВАП слід виключити їх энтеровирусную етіологію.

- При постановці клінічного діагнозу Бцжіта його верифікація бактеріологічними методами передбачає виділення культури збудника з подальшим доказом його приналежності до Mycobacterium bovis BCG.

Моніторинг поствакцинальних реакцій і ускладнень - це система постійного стеження за безпекою медичних імунобіологічних препаратів в умовах їх практичного застосування. По висновку ВІЗ: «Виявлення поствакцинальних ускладнень з подальшим їх розслідуванням і прийнятими заходами підвищує сприйняття імунізації суспільством і покращує медичне обслуговування. Це в першу чергу збільшує обхват населення імунізацією, що призводить до зниження захворюваності.

Навіть якщо причина не може бути встановлена або захворювання було викликане вакциною, сам факт розслідування випадку медичними працівниками підвищує довіра суспільства до щеплень.»

Моніторинг ППО проводиться на всіх рівнях медичного обслуговування населення: первинному районному, міському, обласному, республіканському. Його мета: вдосконалення системи заходів щодо попередження ускладнень після застосування медичних імунобіологічних препаратів.

Завдання: виявлення ППО, визначення характеру і частоти ППО для кожного препарату, визначення чинників риски, сприяючих розвитку ППО, зокрема климатогеографических, соціально-економічних і екологічних, а також обумовлених індивідуальними особливостями прищепленого.

Виявлення поствакцинальних реакцій і ускладнень здійснюють працівники на всіх рівнях медичного обслуговування і спостереження: медичні працівники, які проводять вакцинацію; медичні працівники, які проводять лікування ПВР і ППО у всіх медичних установах (як державної, так і недержавної форми власності); батьки, заздалегідь проінформовані про можливі реакції після вакцинації.

При розвитку незвичайної ПВР або підозрі на ППО необхідно негайно інформувати керівника лікувально-профілактичної установи або особу, що займається приватною медичною практикою, і направити екстрене сповіщення про незвичайну ПВР або підозру на ППО - згідно формам медичної облікової документації, затвердженої України МЗ, - в територіальну СЕС впродовж 24 годин після їх виявлення.

Кожен випадок поствакцинального ускладнення (підозри на ускладнення), що зажадав госпіталізації, а також той, що завершився летальним результатом розслідується комісійними фахівцями (педіатром, терапевтом, імунологом, епідеміологом і ін.), що призначаються головним лікарем обласний (міський) СЕС. Ускладнення після БЦЖ-вакцинации розслідуються при обов'язковій участі лікаря-фтизіатра.