Болезни сердечно-сосудистой системы
Атеросклероз
Гипертоническая болезнь
Ишемическая болезнь сердца
Ревматические боле
Атеросклероз
Атеросклероз- хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения липидного и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения во внутренней оболочке липидов и белков и реактивного расзрастания соединительной ткани.
Этиология.В настоящее время общепризнано, что атеросклероз - полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, среди которых основное значение имеют наследственные, средовые и пищевые.
Эпидемиология.
Факторы риска развития атеросклероза: возраст, пол, семейная предрасположенность, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия), артериальная гипертензия, сахарный диабет. Кроме того имеется зависимость между выраженностью атеросклероза и стрессовыми ситуациями, малоподвижным образом жизни, тучностью, гиперурикемией.
Возраст.Отмечается увеличение и выраженности атеросклероза с возрастом.
Пол.Во всех возрастных группах больных атеросклерозом преобладают мужчины. Различия становятся менее явными в постклимактерическом периоде. После 70 лет различия нивелируются.
Семейная предрасположенность.Часто она объясняется наличием других (одного или нескольких) генетически обусловленных факторов риска - сахарного диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии. Однако иногда семейная предрасположенность - единственный обнаруживаемый у больных атеросклерозом фактор риска.
Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) -ведущий фактор риска, однако имеет значение не столько повышение уровня холестерина в крови, сколько нарушение соотношения между липопротеидами низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) - атерогенными, и липопротеидами высокой плотности - антиатерогенными. В норме это соотношение - 4:1 и значительно возрастает при атеросклерозе. Установлено, что 2/3 случаев атеросклероза обусловлены нарушением обмена липопротеидов низкой и очень низкой плотности, в 1/3 наблюдений - снижением уровня липопротеидов высокой плотности. Гиперлипидемии могут быть обусловлены первичными генетическими нарушениями в системе метаболизма липидов - первичные гиперлипидемии, либо другими заболеваниями (сахарный диабет, нефротический синдром) - вторичные гиперлипидемии.
Классификация гиперлипопротеидемий
В зависимости от увеличения в плазме крови содержания ЛП того или иного класса традиционно выделяют 6 основных типов ГЛП в соответствии с классификацией Фредрикксена, принятой ВОЗ(табл. 2).
Таблица 2. Классификация гиперлипопротеидемий (ВОЗ)
Тип ГЛП |
Повышенный уровень ЛП |
ХС |
ТГ |
Атерогенность |
Встречаемость |
I |
Хиломикроны |
Норма |
у/у/у/у |
Не доказана |
<1% |
IIa |
ЛПНП |
у/у |
Норма |
+++ |
10% |
IIв |
ЛПНП и ЛПОНП |
у/у |
у/у |
+++ |
40% |
III |
ЛППП |
у/у |
у/у/у |
+++ |
<1% |
IV |
ЛПОНП |
Норма или у |
у/у |
+ |
45% |
V |
ЛПОНП и хиломикроны |
у/у |
у/у/у/у |
+ |
5% |
"у" - увеличение
ГЛП того или иного типа представляет собой скорее лабораторный феномен, чем клинический синдром или, тем более, нозологическую единицу. Классификация Фредрикксена не учитывает уровень ЛПВП и не дает возможности разделить ГЛП на первичные и вторичные формы (см. ниже). ГЛП I, III и V типов встречаются крайне редко, причем I и V типов - только в педиатрической практике. Таким образом, у взрослых речь вдет обычно о ГЛП IIа, IIв и IV типов, которые, как правило, легко дифференцируются по уровню ХС и ТГ. Тем не менее, в ряде случаев установить тип ГЛП по уровню липидов не удается и оказывается необходимым применение сложных методов типирования ГЛП. Идентификация типа ГЛП необходима не только для оценки коронарного риска, но и для выбора диетической и медикаментозной гиполипидемической терапии.
Клиническая классификация ГЛПпредполагает выделение первичных и вторичных форм; первичные ГЛП в свою очередь подразделяются на моногенные и полигенные (табл. 3).
Таблица 3. Клиническая классификация гиперлипопротеидемий
Первичные ГЛП |
Вторичные ГЛП |
I. Полигенные ГЛП |
Сахарный диабет |
II. Моногенные ГЛП |
Хронический алкоголизм |
Семейная гиперхолестеринемия |
Гипотиреоз |
Семейная комбинированная гиперлипидемия |
Обструктивные заболевания печени |
Дисбеталипопротеидемия |
Нефротический синдром |
Семейная эндогенная гипертриглицеридемия |
Терапия бета-блокаторами, диуретиками |
Семейная хиломикронемия |
|
Подавляющее большинство всех ГЛП приходится на так называемую первичную полигенную ГЛП, то есть на банальные случаи гиперхолестеринемии и/или гипертриглицеридемии, сплошь и рядом встречающиеся в повседневной практике. Этот термин подчеркивает, что наследственная предрасположенность определяется не какой-либо локальной генетической аномалией, а совокупностью генов, идентификация которых представляется весьма проблематичной. В происхождении полигенной ГЛП ведущую роль играют такие факторы, как характер питания, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела. Выявление и коррекция полигенной ГЛП являются основными задачами профилактики ИБС.
Первичные моногенные ГЛПпредставляют собой генетические заболевания, передающиеся по аутосомно-доминантному или рецессивному типу с четким характером наследования в семьях. Обычно ГЛП выявляется не менее чем у половины близких родственников больных. На дoлю первичных моногенных ГЛП приходится около 10-15% всех случаев ГЛП.
Семейная гиперхолестеринемия (СГ)- аутосомно-доминантное заболевание, вызванное дефектом гена, кодирующим структуру и функцию рецептора к апопротеидам В/Е. У больных с гетерозиготной формой СГ, которая встречается с частотой один случай на 350-500 человек в общей популяции, функционирует половина В/Е рецепторов, в связи с чем уровень ХС повышен примерно в 2 раза (до 9-12 ммоль/л). Гиперхолестеринемия возникает с момента рождения и сохраняется на всю жизнь. В подавляющем большинстве случаев характерна ГЛП IIа типа (повышение уровня ХС при нормальном содержании ТГ), однако у некоторых больных - ГЛП IIв типа (повышение уровня ХС и ТГ). Практически патогномоничный признак гетерозиготной формы СГ – ксантоматоз (это отложение эфиров холестерина в сухожилиях, приводящее к их резко выраженному утолщению). Наиболее доступное для обследования - ахиллово сухожилие. Ксантоматоз ахиллово сухожилия вызывает деформацию стопы и необходимость в ношении ортопедической обуви. Весьма характерен также ксантоматоз сухожилий экстензоров кисти. Может выявляться и липидная дуга роговицы. Основное значение СГ - в преждевременном возникновении ИБС, которая у мужчин обычно развивается на 4-5-м десятилетии жизни, а у женщин - на 10 лет позже.
Гомозиготная форма СГвстречается крайне редко - один случай на 1 миллион населения. У подобных больных полностью отсутствуют рецепторы к апопротеидам В/Е, в связи с чем уровень ХС может достигать 20-40 ммоль/л. Обычно ИБС развивается не позже 20-летнего возраста; описано и ее возникновение в первые годы жизни. Для пациентов с гомозиготной СГ характерно наличие не только ксантоматоза сухожилий, но и эруптивных ксантом на ягодицах, коленях, локтях, слизистой оболочке полости рта. В связи с тем, что у подобных больных медикаментозная терапия неэффективна, средствами выбора являются плазмаферез или плазмосорбция. Наиболее радикальные результаты могут быть получены при трансплантации печени: В/Е рецепторы гепатоцитов донорской печени быстро нормализуют уровень ХС.
Семейная комбинированная гиперлипидемия (СКГ)– частота встречаемости - примерно у 1 из 100 человек. Передается по аутосомно-доминантному типу. Точная природа СКГ неизвестна, предполагают, что в ее основе лежит гиперпродукция апо В-100. Для липидного спектра больных с СКГ характерен полиморфизм: у одних пациентов - IIа тип ГЛП (изолированная гиперхолестеринемия), у других - IIв тип ГЛП (повышение уровня ХС и ТГ), у третьих - ГЛП IV типа (изолированная гипертриглицеридемия). Такой же полиморфизм характерен для родственников больных. Интересно, что тип ГЛП может неоднократно меняться на протяжении жизни больного. Уровень ХС обычно - от 6,5 до 8,5 ммоль/л, а содержание ТГ не превышает 4,5 ммоль/л. Чаще всего признаки СКГ возникают у взрослых, но она может проявиться и у детей. Основное значение СКГ - в преждевременном развитии ИБС. Основное отличие СКГ от семейной гиперхолестеринемии - отсутствие ксантоматоза сухожилий. Медикаментозную терапию МКГ проводят исходя из того типа ГЛП, который имеется на данный момент.
Семейный дефект аполипопротеида В-100- аутосомно-доминантная генетическая аномалия, при которой значительно повышен уровень ЛПНП (IIа тип ГЛП). Дефект вызывается мутацией единственного нуклеотида, что приводит к замещению аргинина на глютамин в апо В-100, в результате чего уменьшается сродство ЛПНП к рецепторам В/Е. Частота встречаемости - несколько меньшая, чем при семейной гиперхолестеринемии. Отличия от семейной гиперхолестеритнемии – отсутствии сухожильных ксантом и более низкий уровень ХС. В сложных диагностических случаях необходимо применение методов молекулярного анализа. Для лечения применяют статины, секвестранты желчных кислот и никотиновую кислоту.
Цисбеталипопротеидемия (ГЛП III типа)- наиболее редкая моногенная форма первичных ГЛП; частота встречаемости - 1 случай на 5000 населения. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу и связано с наличием мутантной формы апо Е (апо Е2). Так как этот апопротеин опосредует связывание ремнантных частиц, образующихся при катаболизме ХМ и ЛПОНП с В/Е рецепторами печени с их последующим извлечением из крови, уровень этих частиц значительно возрастает, что проявляется повышением как содержания ХС, так и ТГ в плазме крови. Ремнантные частицы, накапливающиеся в крови при ГЛП III типа, называются бета-ЛПОНП, поскольку они характеризуются более быстрой подвижностью при электрофорезе, чем обычные ЛПОНП. Отсюда и происходит название данной аномалии - дисбеталипопротеидемия. Для формирования ГЛП III типа недостаточно наличия генетического дефекта, необходимы и другие факторы - гипотиреоидизм, сахарный диабет, ожирение, злоупотребление алкоголем. Поэтому заболевание, как правило, развивается у взрослых. Клинические признаки - линейный ксантоматоз складок ладоней и пальцев, а также тубероэруптивные ксантомы. При ГЛП III типа возникает распространенный атеросклеротический процесс с поражением коронарных, сонных, почечных артерий и сосудов конечностей. Установление диагноза - с помощью идентификации изоформ апо Е.
Дисбеталипопротеидемия весьма чувствительна к диетической терапии, и резкое ограничение потребления насыщенных жиров наряду со снижением избыточной массы тела нередко устраняет нарушение липидного состава плазмы крови. При медикаментозной терапии предпочтение отдают фибратам и статинам.
Семейная эндогенная гипертриглицеридемия (СЭГ)– частота встречаемости - примерно у 1 из 300 человек; характерно повышение уровня ЛПОНП (IV тип ГЛП). Уровень ТГ обычно - от 200 до 500 мг/дл (2,3-5,7 ммоль/л), содержание ХС - нормально или несколько повышено, а уровень ЛПНП - понижен. Риск ИБС увеличен в умеренной степени. В редких случаях СЭГ проявляется как ГЛП V типа с содержанием ТГ>1000 мг/дл (11,3 ммоль/л) и гиперхолестеринемией. При этом варианте СЭГ риск ИБС значительно повышен. Кроме того, существует реальная опасность развития острого панкреатита. Проводится терапия, направленная на снижение уровня ТТ (диета с ограничением жира, фибраты).
Семейная хиломикронемия (СХ)встречается крайне редко; характерно повышение уровня циркулирующих ХМ, которые сохраняются в плазме крови спустя 12 ч голодания. На наличие ХМ указывает сливкообразный слой над супернатантом. Уровень ТГ может быть выше 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л), содержание ХС остается нормальным или несколько повышается. СХ возникает вследствие снижения активности липопротеидлипазы в результате ее генетического дефекта или образования мутантных форм апо С-II, который является ее активатором. СХ наследуется по аутосомно-рецессивному типу, возникает у детей и проявляется абдоминальными болями и панкреатитом. Характерно наличие эруптивных ксантом, которые могут занимать большую часть поверхности кожи. Эффективна диетическая терапия, заключающаяся в ограничении потребления жиров до 10% от общей калорийности рациона.
Вторичные ГЛП– осложнения некоторых заболеваний и синдромов, а также приема некоторых лекарственных препаратов. У больных синсулиннезависимым сахарным диабетомчасто - гипертриглицеридемия вследствие усиления синтеза ЛПОНП; она сочетается со снижением уровня ХС ЛПВП. Призлоупотреблении алкоголем- также нередко гипертриглицеридемия (ГЛП IV типа), которая связана с образованием дополнительного пула свободных жирных кислот (результат окисления этанола в печени).Гипотиреоз- причина обратимой ГЛП IIа и IIв типов, а в редких случаях - и решающий фактор возникновения ГЛП III типа (дисбеталипопротеидемии). У больных смеханической желтухойвследствие избыточного поступления в кровь лецитина - синтез аномальных ЛП-Х (это сопровождается повышением уровня ХС и ТГ в плазме крови). У больных снефротическим синдромом– увеличение содержания ХС и ТГ; наиболее часто встречаются IIа и IIв типы ГЛП. Терапия некоторыми лекарственными препаратами может сопровождаться развитием ГЛП. Например, что тиазидные диуретики повышают уровень как ХС, так и ТГ, а бета-блокаторы уменьшают концентрацию ХС ЛПВП и увеличивают содержание ТГ.
Основное значение в коррекции вторичных ГЛП - выявление и лечение основного заболевания. В частности, показано, что адекватная заместительная гормональная терапия обычно приводит к нормализации уровня липидов у больных с сахарным диабетом и гипотиреозом, аналогичный эффект - в случае отказа от потребления спиртных напитков при индуцированной алкоголем гипертриглицеридемии. Больным с необратимыми органическими изменениями (хронические заболевания почек, билиарный цирроз печени) необходима гиполипидемическая терапия.
Артериальная гипертензия -один из основных факторов риска при атеросклерозе. Наиболее четкая корреляция выраженности атеросклероза - с уровнем диастолического давления.
Курение.У людей, курящих 1-2 пачки сигарет в день, смерть от атеросклероза - почти в 2 раза чаще, чем у некурящих. Особенно связан этот фактор для развития атеросклероза венечных артерий и связанной с ним ишемической болезни сердца.
Сахарный диабет.Атеросклероз - макроангиопатия - одно из основных проявлений сахарного диабета. Нарушение обмена веществ при сахарном диабете сопровождается гиперлипидемией с появлением большого количества модифицированных ЛПНП (преимущественно гликозилированных), обладающих наибольшей атерогенностью. Одно из частых осложнений сахарного диабета - гангрена нижних конечностей, обусловленная облитерирующим атеросклерозом.
Стрессовые ситуации.Нервному фактору - стрессовым и конфликтным ситуациям, с которыми связано психоэмоциональное перенапряжение, придается большое значение в развитии атеросклероза, поэтому атеросклероз рассматривается как болезнь сапиентации.
Патогенез атеросклероза.Представления о ведущих факторах риска атеросклероза сформулированы в тромбогенной, иммунной, клональной, вирусной теориях, теории реакции на повреждение, липопротеидной и нервно-метаболической гипотезах.
Наибольшего внимания заслуживают липопротеидная теория и теория реакции на повреждение как наиболее полно отражающие совокупность полученных современных данных.
Атеросклероз - это сложный, многоэтапный патологический процесс, поражающий внутреннюю оболочку (интиму) артерий крупного и среднего калибра. Интима содержит тонкую прослойку соединительной ткани и отграничена от мышечной оболочки артерии (медии) внутренней эластической мембраной, а от просвета сосуда - монослоем эндотелиальных клеток, образующих сплошную гладкую неадгезивную поверхность. Эндотелий выполняет роль полунепроницаемой мембраны, которая, с одной стороны, является барьером между кровью и сосудистой стенкой, а с другой стороны - обеспечивает необходимый обмен молекулами между ними. На поверхности эндотелия расположены специализированные рецепторы к различным макромолекулам, в частности, к ЛПНП. Эндотелий секретирует некоторые вазоактивные субстанции (эндотелин, простациклин, оксид азота), а также факторы свертывающей и противосвертывающей систем, благодаря чему играет ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и гемокоагуляции.
В настоящее время предпочтение отдается теории, в соответствии с которой атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки (прежде всего - эндотелия). Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция, которая проявляется повышением проницаемости и адгезивности, а также увеличением секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов.
Причины дисфункции эндотелия: инфекционные агенты (например, вирусы герпеса), токсические соединения (некоторые компоненты табачного дыма), избыточный уровень гормонов (гиперинсулинемия при сахарном диабете), гемодинамические факторы (артериальная гипертензия). Однако наиболее важный повреждающий фактор – гиперхолестеринемия, которой изменяется структура эндотелия (увеличивается содержание ХС и соотношение ХС/фосфолипиды в мембране эндотелиальных клеток, что приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и повышению его проницаемости для ЛПНП). В результате возникает избыточная инфильтрация интимы ЛПНП. При пассаже через эндотелий ЛПНП подвергаются окислению, и в интиму проникают в основном окисленные формы ЛПНП, которые сами по себе оказывают повреждающее воздействие на структурные элементы как эндотелия, так и интимы.
Следующий этап атерогенеза - инфильтрация интимы циркулирующими моноцитами, которые трансформируются в макрофаги, осуществляющие захват окисленных ЛПНП с их последующей деструкцией. В макрофагах накапливаются эфиры ХС и они трансформируются в так называемые ксантомные (пенистые) клетки, накопление которых сопровождается образованием липидных пятен и полосок. Кроме того макрофаги секретируют биологически активные соединения, такие как хемотаксины, митогены и факторы роста, которые стимулируют миграцию из медии в интиму гладкомышечных клеток (ГМК) и фибробластов, их пролиферацию, репликацию и синтез соединительной ткани.
Таким образом, атеросклероз представляет собой процесс, для которого характерны фундаментальные закономерности, свойственные любому воспалению: воздействие повреждающего фактора (окисленных ЛПНП) -> клеточная инфильтрация -> фагоцитоз -> формирование соединительной ткани.
Кроме того, в клеточном инфильтрате на любых этапах формирования атеросклеротической бляшки присутствуют Т-лимфоциты, что свидетельствует о роли иммунных, а возможно, и аутоиммунных механизмов. Не исключено, что антигенами, на которые реагируют Т-лимфоциты, являются окисленные ЛПНП.
Миграция из медии в интиму ГМК и фибробластов с их последующей пролиферацией под влиянием стимуляторов (факторов роста), синтезируемых макрофагами, - облигатный этап атерогенеза.
Роль фибробластов - в синтезе соединительно-тканного матрикса бляшки. Аналогичная роль - и у ГМК, которые способны к синтезу и секреции некоторых форм коллагена, эластических волокон и протеогликанов. Это ГМК так называемого синтетического (а не контрактильного) фенотипа, для которых характерны небольшое количество миофиламентов, гипертрофия аппарата Гольджи и эндоплазматического ретикулума. Помимо синтеза соединительной ткани ГМК способны захватывать ЛПНП и, как и макрофаги, трансформироваться в пенистые клетки.
Другие патогенетические факторы развития атеросклероза. Гистологические исследования атероматозных изменений у человека и животных показали, что фибрин и тромбоциты - важные составные части ранних повреждений. На сегодня существуют доказательства, что повышенный риск ИБС связан с повышением уровня фактора свертывания VII. Ранние изменения тромботической формации включают активацию тромбоцитов с последующей адгезией к субэндотелиальному коллагену. Агенты, стимулирующие активацию тромбоцитов – это коллаген, тромбин, тромбоксан А2, аденозин фосфат, норадреналин (т.е. агенты-вазопрессоры). Сейчас известно, что эти факторы стимулируют гликопротеиновые рецепторы на мембранах тромбоцитов. Полное название этих рецепторов – тромбоцитарный гликопротеин IIВ/IIIА. Малые дозы аспирина, которые назначаются больным с клиническими проявлениями атеросклеротических поражений коронарных сосудов и имеющие несомненно целебный эффект, ингибируют действие тромбоксана А2. В настоящее время продолжаются поиски других методов ингибирования рецепторов гликопротеина IIВ/IIIА.
Патологическая анатомия и морфогенез.Основным морфологическим выражением атеросклероза является бляшка, сущность которой хорошо отражает название болезни: в центре - липидно-белковый детрит - (athere), вокруг - разрастание соединительной ткани - склероз. Обычно поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического типа (крупные органные артерии), значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.
Атеросклеротический процесс проходит определенные стадии (фазы), которые имеют макроскопическую и микроскопическую характеристику (морфогенез атеросклероза - атерогенез).
Стадии морфогенеза атеросклероза:
долипидная;
липоидоз;
липосклероз;
атероматоз;
изъязвление;
атерокальциноз.
Долипидная стадиямакроскопически не определяется. Микроскопическая картина:
очаговое повреждение (вплоть до полной деструкции) эндотелия и повышение проницаемости мембран интимы -> накопление во внутренней оболочке белков плазмы, фибриногена (фибрина); образование плоских пристеночных тромбов;
накопление кислых гликозаминогликанов в интиме, мукоидное набухание внутренней оболочки, появление в ней липопротеидов очень низкой и низкой плотности, холестерина, белков;
разрушение эластических и коллагеновых волокон, пролиферация гладкомышечных клеток.
Для выявления этой стадии необходимо применение тиазиновых красителей. Например, при применении окраски толуидиновым синим (тионином) - появление пурпурного окрашивания (явление метахромазии) в участках ранней дезорганизации соединительной ткани.
Стадия липоидоза- характерна очаговая инфильтрация интимы липидами (холестерином), липопротеидами -> образование жировых (липидных) пятен и полос.
Макроскопическая картина: жировые пятна - это участки желтого цвета, которые путем слияния иногда могут образовывать плоские удлиненные полосы, не возвышающиеся над поверхностью интимы. Раньше всего жировые пятна и полоски появляются в аорте и у места отхождения ее ветвей, затем в крупных артериях. Появление подобных пятен еще не означает наличие атеросклероза, так как появление липидных пятен можно наблюдать в раннем детском возрасте не только в аорте, но и в венечных артериях сердца – это так называемые проявления “физиологического раннего липидоза” (в большинстве случаев эти пятна исчезают и не являются источником развития дальнейших атеросклеротических изменений). Аналогичные изменения в сосудах у молодых людей могут наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях.
Микроскопическая картина:
в участках жировых пятен и полосок при применении красителей на жиры (судан III, IV, жировой красный О и другие) выявляются липиды, которые накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах (пенистые, или ксантомные, клетки (от греч. хаnthos – желтый);
в эндотелии также - липидные включения (результат инфильтрации интимы липидами плазмы крови);
набухание и разрушение эластических мембран.
Стадия липосклероза- характерна пролиферация фибробластов, что стимулирует разрушение макрофагов (ксантомных клеток) и разрастание в интиме молодой соединительной ткани. Последующее созревание этой ткани сопровождается формированием фиброзной бляшки.
Макроскопическая картина: фиброзные бляшки – это плотные, округлой или овальной формы образования белого или желтовато-белого цвета, возвышающиеся над поверхностью интимы и суживающие просветы артерий, что сопровождается нарушением притока крови (ишемии) к органу либо его части. Наиболее часто фиброзные бляшки образуются в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, головного мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях и др.
Стадия атероматозе– характерен распад липидных масс, расположенных в центральной части бляшки, и прилежащих коллагеновых и эластических волокон. В образованной мелкозернистой аморфной массе - кристаллы холестерина и жирных кислот, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров (атероматозный детрит). Выявляется обилие ксантомных клеток, лимфоцитов и плазмоцитов. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, гиалинизированной соединительной ткани (покрышка бляшки).
Стадия изъязвления– характерно прогрессирование атероматозных изменений -> деструкция покрышки бляшки -> образование атероматозной язвы. Края атероматозной язвы - подрытые, неровные, дно образовано мышечным, а иногда адвентициальным слоем стенки сосуда. Дефект интимы нередко покрывается тромботическими наложениями. В результате некроза глубоких слоев стенки сосуда иногда образуется аневризма (выпячивание стенки). Нередко кровь отслаивает интиму от среднего слоя, что приводит к формированию расслаивающей аневризмы. Эти осложнения опасны разрывом или аневризмы, или стенки сосуда в местах возникновения атероматозных язв. Атероматозные массы и образовавшиеся тромбы могут вымываться током крови и формировать эмболы.
Стадия атерокальциноза- характерно отложение в фиброзные бляшки солей кальция (обызвествление; петрификацией; кальцификация). Это завершающая стадия атеросклероза. Однако отложение солей кальция может наблюдаться и на его более ранних стадиях. Бляшки приобретают каменистую плотность, стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется. Соли кальция откладываются в атероматозные массы, в фиброзную ткань, в межуточное вещество между эластическими волокнами.
Клиническое течение.
Атеросклероз – это хроническое рецидивирующее заболевание, для которого характерноволнообразное течение, включающее в себячередование трех основных фаз:
фаза прогрессирования;
фаза стабилизация;
фаза регрессирования процесса.
Волнообразность течения заключаетсяв наслоении липидоза на старые изменения – липосклероза, атероматоза и атерокальциноза.
При регрессировании процесса возможно частичное рассасывание липидов при помощи макрофагов.
Осложнения атеросклероза. Независимо от локализации атеросклеротических изменений выделяют две группы осложнений: хронические и острые.
Хронические осложнения развиваются в результате сужения (стеноза) просвета артерии атеросклеротической бляшкой (стенозирующий атеросклероз). Так как формирование бляшки в сосудах процесс медленный, то возникает хроническая ишемия в зоне кровоснабжения данной артерии, которая сопровождается гипоксией, дистрофическими и атрофическими изменениями в органе и разрастанием соединительной ткани (склерозом). Медленная окклюзия сосудов приводит к мелкоочаговому склерозу в органах.
Острые осложнения обусловлены образованием тромбов, эмболов и спазмом артерий, что приводит к острой окклюзии (закупорке) сосудов, сопровождающейся острой сосудистой недостаточностью (острой ишемией) с последующим развитием инфарктов органов (например, инфаркт миокарда, инфаркта головного мозга, гангрены кишечника, гангрена конечности и др.). Иногда наблюдается разрыв аневризмы артерии (чаще аорты) со смертельным исходом.