|Г* Фосфолипаза Аг

Арахидоновая Арахидоновая кислота кислоте

Jr" Циклооксигеназа «4

I _ Тромбоксан- Простациклин- _ I

р синтетазв синтетаэа юксан А₂ PGI;

3 (Простат

~* Агрегация-* — " |

PGCj,PGH₂ PGCj.PGHj

1

I римооксан а2 pgi2

I ~" ~- — ~. ^ 3 (простациклин)

PGE₂ ~~" Агрегация-*-'

PGD₂

pgh20 Тромбоксан В₂ 6-KeT0-PGC₂

1 — превращение вещества; 2 — активация; 3 — ингибирование.

трансформации. Механизм действия простациклина связан с активацией аденилатциклазы — фермента, превращающего АТФ в цАМФ, который в свою очередь активирует системы, приводящие к перемещению ионов кальция из цитоплазмы в электронно-плотные гранулы, где он прочно связывается с белками [Макаров В.А., 1982; Струкова СМ., 1995]. Этот эф­фект очень важен потому, что именно цитоплазматический кальций, как будет показано далее, является необходимым участником активации адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов.

Мощным ингибитором агрегации является также оксид азота [Libby Р., 1987; Moncada S. и др., 1988]. Он активирует гуанилатциклазу и способствует образованию цГМФ. Послед­ний уменьшает концентрацию ионов кальция в цитоплазме тромбоцитов за счет торможения их прохода через плазмати­ческую мембрану.

Определенное значение в поддержании суспензионной стабильности тромбоцитов имеют белок тромбомодулин, а также некоторые другие пептиды. В частности, эндотелии так­же является естественным антиагрегантом, активирующим высвобождение простациклина и оксида азота. Тромборезис-тентности сосудистой стенки способствует также 13-гидрокси-октадненовая кислота, тормозящая появление адгезивных (по отношению к тромбоцитам и нейтрофилам) рецепторов эндо­телиальных клеток. При повреждении эндотелия обнажается субэндотелий, появляются адгезивные белки и рецепторы на поверхности клеток, уменьшаются генерация простациклина, антиагрегационная активность тромбомодулина и др. К бел­кам субэндотелия, связывающим клетки крови, относятся коллаген, фактор Виллебранда, тромбоспондин, фибронектин (см. схему 7.1). Последний прикрепляет тромбоциты и макро­фаги к коллагену. Фактор Виллебранда связывается с тромбо-цитарными рецепторами (интегринами) — белками lb и Ilb/IIIa. С рецепторами ПЬ/Ша связываются и другие адгезив­ные белки: фибриноген, тромбоспондин, фибронектин. Наи­большая аффинность у этих рецепторов отмечена к фибрино­гену. Следует отметить, что данные рецепторы появляются на поверхности тромбоцитов только после активации этих клеток (высвобождения ионов кальция). Благодаря связыванию с ад­гезивными белками сосуда тромбоциты распластываются на субэндотелии. Образующийся в процессе альтернативного ме­ханизма активации тромбин взаимодействует с рецептором lb.

Помимо тромбина, активацию тромбоцитов вызывают вы­деляющиеся из клеток при их повреждении фактор агрегации тромбоцитов, АДФ, а также повышение содержания в крови катехоламинов, серотонина и др. Все эти агенты имеют специ­фические рецепторы на тромбоцитарной плазматической мем­бране. Связывание этих агонистов с рецепторами приводит к

26— 1385

393

184. — исходное состояние тромбоцита: кальций в электронно-плотных гранулах;

185. — действие индукторов агрегации, приводящее к переходу ионов кальция в цитоплазму и секреции содержимого цитоплазмы во внешнее пространство.

освобождению кальция из внутритромбоцитарных депо или способствует входу ионов кальция в тромбоциты. Свободный кальций, вышедший в цитоплазму из органелл или проник­ший из плазмы крови, усиливает появление рецептора ПЬ/Ша на плазматической мембране, вызывает сокращение контак-тильных белков и высвобождение из а-гранул тромбоцитов, фактора Виллебранда, фибриногена, тромбоспондина, факто­ра V, тромбоцитарного фактора 4, р-тромбоглобулина и др. (рис. 7.1) (реакция высвобождения). Наряду с кальцием из электронно-плотных гранул выходят АДФ и серотонин. Каль­ций активирует фосфолипазу А₂, и арахидоновая кислота на­чинает превращаться в простагландины G₂, Н₂, а затем в более мощный естественный индуктор агрегации — тромбоксан А₂ (см. схему 7.2) [Marcus A.J., 1988].

Механизм действия тромбоксана А₂ связан с активацией вы­свобождения кальция из электронно-плотных гранул. Из арахи-доновой кислоты образуется также 12-гидроксиэйкозатетраено-вая кислота — аттрактант, включающий в первичный тромб нейтрофилы. Освобождается также фактор агрегации тромбоци­тов (ФАТ) — продукт биотрансформации фосфолипидов. АДФ, серотонин, простагландины G₂, Н₂, тромбоксан А₂, ФАТ, вза­имодействуя с соответствующими рецепторами, повышают кон­центрацию ионов кальция, что приводит к появлению рецепто­ров НЬ/Ша, активации агрегации и адгезии тромбоцитов.

Таким образом, активация клеточного, в частности тром­боцитарного, гемостаза имеет характер цепной реакции. Один активированный тромбоцит активирует много других. Высво­

бождаемые из тромбоцитов белки — фактор Виллебранда, фибриноген, тромбоспондин — служат клеем, который связы­вает тромбоциты друг с другом и сосудистой стенкой. Тром­боспондин связывает тромбоциты с фибрином, коллагеном, эндотелиоцитами, моноцитами и макрофагами. Моноциты и макрофаги (как и ряд других клеток) сами также синтезируют и секретируют тромбоспондин. Именно благодаря тромбос-пондину агрегация приобретает необратимый характер. Фиб­ронектин также синтезируется различными типами клеток. Он связывается не только с рецепторами форменных элементов крови и эндотелиальных клеток, но и с фибрином, что спо­собствует упрочению тромба.

Форменные элементы крови играют роль не только в обра­зовании первичного клеточного тромба, но и в активации плазменного гемостаза. Они создают поверхность, на которой происходят реакции активации факторов свертывания крови. Форменные элементы крови выделяют факторы, активирую­щие процесс тромбообразования.

Кроме того, в тромбоцитах содержатся митогенный фак­тор, способствующий росту гладкомышечных элементов и сти­мулирующий развитие атеросклеротических бляшек, р-тром-боглобулин, фактор проницаемости сосудов, фактор, уси­ливающий двигательную и фагоцитарную активность лейко­цитов и др. В эритроцитах также содержится ряд факторов, влияющих на различные звенья гемостаза. Подобные актива­торы содержатся и в лейкоцитах [Кудряшов Б.А., 1975].

Плазменный гемостаз (рис. 7.2) осуществляется в основ­ном белками, которые называются плазменными факторами свертывания крови и обозначаются римскими цифрами (в от­личие от тромбоцитарных факторов, обозначаемых арабскими цифрами). Буквой «а» отмечают активные факторы свертыва­ния, ибо в кровотоке циркулируют неактивные комплексы ферментов, связанные с ингибиторами.

Пути активации белков свертывания крови условно под­разделяются на внутренний и внешний; они представлены на рис. 7.2. Инициация фибринообразования на поврежденной поверхности сосудистой стенки или в участке замедленного кровотока развивается по внутреннему пути. Появление же в кровотоке обломков клеточных мембран при травме или каких-то патологических состояниях запускает внешний меха­низм свертывания крови.

Свертывание крови по внутреннему пути развивается следу­ющим образом (см. рис. 7.2). Поверхности коллагена и активи­рованных тромбоцитов являются высокоаффинными для фак­тора XII и высокомолекулярного кининогена (ВМК), находяще­гося в комплексе с прекалликреином и фактором XI. Фактор XII путем изменения конформации превращается в фактор ХНа. Фактор ХНа активирует фактор XI. Фактор Х1а превращает фак-

тор IX в фактор 1Ха в присутствии ионов кальция. Фактор 1Ха включается в комплекс, активирующий фактор X. На этом звене процесса смыкаются внутренний и внешний пути.

Свертывание крови по внешнему пути развивается следую­щим образом [Ploplis V.A. et al., 1987]. Тканевый фактор (тромбопластин), содержащийся в эндотелиальных и гладко-мышечных клетках, в присутствии ионов кальция образует комплекс с циркулирующим в крови фактором VII, превращая последний в фактор Vila. Комплекс фактор Vila — тканевый фактор превращает фактор X в фактор Ха. Фактор Ха в при­сутствии ионов кальция на фосфолипидной поверхности свя­зывается с фактором V. Весь этот комплекс действует как про-тромбиназа, превращая протромбин (II) в тромбин (На).

При незначительном повреждении сосудистой стенки тка­невый фактор в комплексе с фактором Vila активирует фактор IX. Фактор 1Ха комплексируется с фактором VIII в присутст­вии кальция и фосфолипида. Этот комплекс также активирует фактор X. Такой путь носит название альтернативный меха­низм активации. Альтернативный механизм активации ведет к появлению небольшого количества тромбина, недостаточного для фибринообразования, но способствующего активации клеточного гемостаза.

Таким образом, под влиянием протромбиназного комплекса путем частичного протеолиза образуется тромбин. Субстратом тромбина является фибриноген. Под действием тромбина от фибриногена отщепляются 2 фибринопептида А и 2 фибрино-пептида В. Образуются фибрин-мономеры, которые начинают полимеризоваться, образуя фибрин-полимер (см. рис. 7.2).

Однако образовавшийся фибрин непрочен и легко расщеп­ляется протеиназами. Стабилизация фибрина происходит под влиянием фактора XIII, который под действием тромбина и ионов кальция превращается в фактор XI На. Фактор XI На обра­зует поперечные сшивки между соседними молекулами фибри­на. Стабилизация фибрина повышает его резистентность к про-теазам, в том числе к плазмину, увеличивает эластичность и прочность сгустка. Фактор ХИ1а образует также поперечные сшивки между фибрином и фибронектином, а также другими адгезивными белками. Все это усиливает взаимодействие фиб­рина с тромбоцитами и другими форменными элементами крови, а также с клетками сосудистой стенки. Фактор ХШа во­влекает в сгусток также а₂-антиплазмин, что дополнительно усиливает резистентность сгустка к фибринолизу. Следует отме­тить, что упомянутые выше факторы свертывания крови в виде неактивных предшественников синтезируются в тканях. Факто­ры II (протромбин), VII, IX и X синтезируются главным образом в печени. Для их полноценного функционирования в качестве факторов свертывания необходима их пострибосомальная моди­фикация под влиянием витамина К,.