7. Лейкозы - опухоль, исходящая из родоначальных (стволовых) кроветворных клеток с первич­ным поражением костного мозга.

В отличие от лейкоцитозов, лейкемоидных реакций и других реактивных разрастаний кро­ветворной ткани в основе лейкозов лежит не­контролируемая (безграничная) пролиферация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию. Утратившие спо­собность к созреванию лейкозные клетки могут проходить значительно большее, чем нормаль­ные клетки крови, число циклов деления, что и создает огромную клеточную продукцию, харак­теризующую лейкоз.

Лейкозы - опухоли кроветворной системы, развивающиеся в костном мозге. Мишенью опухолевой трансформации при лейкозах являются бипотентные и унипотентные клетки-предшественницы, реже стволовая кроветворная клетка.

Лейкозы затрагивают, главным образом, механизмы миелопоэза или лимфопоэза, и часто характеризуются: лейкоцитозом, наличием незрелых и атипических клеток в периферической крови, пролиферацией атипических клеток в костном мозге с угнетением нормальной кроветворной ткани.

Основное подразделение лейкозов на острые и хронические.

Острым лейкозам свойственно нарушение механизма нормальной дифференцировки и созревания клеток, субстрат опухоли представлен бластными клетками. Для хронического миелолейкоза клеткой родоначальницей лейкозного клона является полипотентная стволовая кроветворная клетка. При лимфопролиферативных заболеваниях в результате опухолевой трансформации возникает блок на определенной стадии развития лимфоцитов, морфологическим субстратом опухоли являются предшественники В-лимфоцитов, ранние В- или Т-лимфоциты. При лимфопролиферативных заболеваниях, миеломной болезни опухолевые клетки сохраняют способность дифференцироваться до зрелых клеточных элементов, составляющих субстрат опухоли.

По патогенетическому принципу, исходя из особенностей морфологической характеристики лейкозных клеток, лейкозы подразделяют на острые и хронические. К острым лейкозам от­носят опухоли с полной остановкой дифференцировки родоначальных кроветворных клеток на каком-то уровне созревания; субстрат опу­холи составляют клетки II, III и IV классов по современной схеме кроветворения. В группу хро­нических лейкозов входят опухоли с частич­ной задержкой созревания клеток и накопле­нием клеток определенной степени зрелости.

8. Этиология лейкозов. Действие физических, химических, биологиче­ских (вирусы) канцерогенов. В некоторых случаях выявляется наследствен­ная предрасположенность.

Этиология лейкозов до настоящего времени точно не установлена. Об опухолевой природе лейкозов свидетельствует наличие общих зако­номерностей, объединяющих лейкозы и опухо­ли: нарушение способности клеток к дифференцировке; морфологическая и метаболическая анаплазия клеток; общие этиологические фак­торы, способствующие развитию лейкозов и опу­холей, и др.

К возможным этиологическим факторам, вы­зывающим развитие лейкозов, относят ионизи­рующую радиацию, ряд химических веществ, вирусы. Определенное значение в развитии лей­козов придается генетическим факторам, наслед­ственной и приобретенной иммунной недостаточ­ности, действию бластомогенных метаболитов триптофана и тирозина.

Соответственно существует несколько теорий происхождения лейкозов.

Радиационная теория. Роль ионизирующих излучений в возникновении лейкозов доказана в эксперименте. Как однократ­ное (в дозе 2 Гр и выше), так и хроническое (в течение 2-3 мес) облучение лучами Рентгена в малых дозах могут индуцировать лейкоз у лабо­раторных животных (крысы, мыши). Прослеже­но повышение заболеваемости острым и хрони­ческим миелолейкозом у жителей Хиросимы и Нагасаки, у рентгенологов и радиологов. При­водятся данные об увеличении частоты лейко­зов у больных, леченных большими дозами лу­чей Рентгена, иттрия, радия по поводу злокаче­ственных новообразований и анкилозирующего спондилоартрита, а также у детей, получавших облучение вилочковой железы в раннем возрас­те, и др. Описано учащение случаев острых лей­козов среди больных эритремией после лечения их радиоактивным фосфором.

Теория химического лейкозогенеза. Экспериментально доказана возмож­ность индуцирования лейкозов у животных введением канцерогенных веществ (диметилбензантрацен, метилхолантрен и др.). Также в экс­перименте показана возможность стимуляции лейкозогенеза метаболитами триптофана и ти­розина. Однако роль этих ве­ществ в лейкозогенезе человека не доказана. В то же время накоплены данные, указывающие на увеличение риска заболевания лейкозами (как правило, острыми) у людей, имеющих дли­тельный профессиональный контакт с бензолом и летучими органическими растворителями (шо­феры, работники кожевенной и обувной промыш­ленности и т.д.). В последние годы отмечено за­метное учащение случаев острого лейкоза у боль­ных злокачественными новообразованиями, ле­ченных такими цитостатическими препаратами, как циклосфосфан, хлорбутин, метотрексат, миелосан, адриамицин и др. К лекарственным пре­паратам, способным индуцировать лейкозы, от­носятся также бутадион, левомицетин и некото­рые другие.

Вирусная теория связывает возникнове­ние лейкозов с активацией (под действием ра­диации и химических факторов) латентных лейкозогенных вирусов. Несомненно доказанным является вирусное происхождение лейкозов у многих видов животных - птиц, мышей, крыс, хомячков, кошек, крупного рогатого скота. К настоящему времени выделено и детально оха­рактеризовано несколько типов вирусов, вызы­вающих различные виды лейкозов у животных. Как правило, это РНК-содержащие вирусы, а также ДНК-содержащие вирусы, которые отно­сятся к герпес-вирусам. Вопрос о роли вирусов в происхождении лей­козов у человека остается во многом спорным. Против вирусной этиологии лейкозов у челове­ка говорит прежде всего факт невозможности прямой перевивки лейкозов при случайном пе­реливании крови лиц, больных лейкозом, и от­сутствие убедительных доказательств контагиозности лейкозов. Не описаны также случаи пе­редачи лейкоза от больной матери плоду и но­ворожденному в период вскармливания грудью.

Генетическая теория располагает достаточно убедительными аргументами, указы­вающими на возможность наследственного пред­расположения к лейкозам. Известны случаи се­мейных лейкозов, доказана роль этнических осо­бенностей в развитии лимфолейкоза. К возник­новению лейкозов предрасполагают болезни, ха­рактеризующиеся спонтанными разрывами хро­мосом и нерасхождением соматических или по­ловых хромосом (болезнь Дауна, анемия Фанкони, синдромы Кляйнфелтера, Тернера и др.). Получены линии мышей, у которых частота спонтанных лейкозов близка к 100%.

Все лейкозы, как острые, так и хронические, имеют клоновый характер роста, т.е. происходят из одной клетки, подвергшейся мутации, скорость развития которого зависит от доли активно пролиферирующих клеток, скорости гибели клеток и других факторов. Мутации подвергаются:

1. протоонкогены;

2. гены-супрессоры клеточного деления;

3. гены, кодирующие клеточные эндонуклеазы, которые репарируют ДНК;

4. гены, кодирующие апоптоз клетки.

Патогенез лейкоза - многоступенчатый процесс. Этот процесс пред­ставляет собой серию мутационных событий, играющих важную роль в функционировании нормальных клеток. Эти генетические изменения могут приводить либо к повышению пролиферации, либо к снижению скорости апоптоза (запрограммированной гибели клеток), увеличивая тем самым экспансию опухолевого клона. Первичный лейкозный клон обладает генетической нестабильностью. Поэтому подвержен опухолевой прогрессии, при которой идет отбор патологического клона. Таким образом, возникают дополнительные опухолевые субклоны.

Согласно мутационноклоновой теории происхождения лейкозов лейкозогенный фактор (ионизирующая радиация, химическое вещество, вирус и др.) вызывает мутацию (повреждение ДНК, нарушение гене­тического кода) одной из клеток-предшествен­ниц гемопоэза II-III классов. В результате нару­шается информация деления и дифференцировки клеток, наблюдается выход их из-под конт­роля регулирующих систем организма. Это при­водит к безудержному размножению определен­ной разновидности клеток. Таким образом, со­ставляющие субстрат опухоли лейкозные клет­ки представляют собой моноклональное потом­ство первоначально мутировавшей клетки и со­храняют все присущие ей признаки. В моноклоновой стадии опухолевые клетки чувствитель­ны к химиотерапии. В пользу клоновой природы лейкозов приво­дятся следующие факты: возможность перевив­ки лейкоза мышам путем введения одной лейкозной клетки; продукция гомогенного иммуно­глобулина при миеломной болезни и макрогло-булинемии Вальденстрема; однотипность лейкозных клеток (несущих на поверхности иммуно­глобулины одного класса и подкласса) при хро­ническом лимфолейкозе; наличие специфических хромосомных изменений в опухолевых клет­ках (например, кольцевые хромосомы как мар­кер радиационного поражения) при острых лейкозах, которые возникли у больных эритремией, леченных радиоактивным фосфором, и др. Убедительным подтверждением клонового происхождения лейкозов является обнаружение у подавляющего большинства больных хрони­ческим миелолейкозом (в 80-90% случаев) ано­мальной (с укороченным длинным плечом) так называемой филадельфийской (Ph') хромосомы во всех миелоидных клетках, включая гранулоцитарный, эритроидный и мегакариоцитарный ростки, возможно за исключением Т-лимфоцитов. Этот факт является неоспоримым доказательством происхождения хронического миелолейкоза из одного патологического клона, родоначальницей которого является плюрипотентная стволовая клетка-предшественница миело-поэза (КОЕ-ГЭММ).

В процессе развития лейкоза (опухолевая прогрессия) происходят качественные из­менения составляющих субстрат опухоли кле­ток, обусловленные нестабильностью их генети­ческого аппарата. Деятельность последнего, в свою очередь, подвергается изменениям под вли­янием нарушающегося состава хромосом (измене­ния структуры, появление анэуплоидии) и эпигеномных, т. е. не связанных с изменением струк­туры генов, нарушений - переходом части ранее неактивных в клетке генов в активное состояние (феномен дерепрессирования генов). Эти изме­нения опухолевых клеток ведут к появлению новых клонов. В результате развивается поликлоновость, опухоль становится злокачествен­ной. Отдельные клоны опухолевых клеток вы­ходят из-под контроля регулирующих систем организма, становятся устойчивыми к проводя­щейся цитостатической терапии, метастазируют в органы и ткани в норме в гемопоэзе не уча­ствующие, образуя очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Особенностью лейкозов является системный характер роста опухолевых клеток. Системность может быть изначальной, развиваться постепенно по ходу заболевания, но может и отсутствовать в течение долгого времени. Лейкозам свойственны: первичное поражение костного мозга и преимущественно диффузная инфильтрация кроветворных органов опухолевыми клетками. При лимфосаркоме опухоль вначале возникает вне костного мозга и характеризуется локальным поражением органа, а спустя какое-то время приобретает системный характер.

Первичный лейкозный клон какое-то время сосуществует с нормаль­ным клоном, однако, обладая преимуществом в росте, опухолевый клон при­водит к сокращению объема нормального кроветворения, что проявляется анемией, тромбоцитопенией, нейтропенией. Накопление лейкозной массы сопровождается развитием недостаточности костномозгового кроветворения. Угнетение нормального гемопоэза может быть связано также с выработкой опухолевыми клетками ингибиторов.

Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются в виде ряда синдромов: анемичес­кого, геморрагического, инфекционного, метаста­тического и интоксикационного.

Анемический синдром. Связан с угнетением эритроидного ростка костного моз­га.

Геморрагический синдром (кровотечения из десен, носа, кишечника; воз­можны кровоизлияния в жизненно важные орга­ны). Обусловлен снижением продукции тромбо­цитов.

Инфекционный синдром. Причиной его является функциональная непол­ноценность леикемических лейкоцитов (сниже­ние способности к фагоцитозу, нарушение фер­ментного гомеостаза, угнетение синтеза антител в лимфоцитах и др).

Метастатический синдром. Проявляется нарушением функций различных органов и систем вследствие появления в них леикемических инфильтратов.

Интоксикационный синдром. Связан с наводнением организма нуклеопротеидами - токсическими продуктами, образующи­мися при распаде (гибели) леикемических кле­ток.

Используемые в терапии лейкозов цитостатические лекарственные препараты могут выз­вать целый комплекс побочных эффектов со сто­роны нормальных органов и систем организма, объединенных термином «цитостатическая бо­лезнь». Особенно высокую чувствительность к токсическому действию противолейкозных пре­паратов проявляют нормальные быстро обнов­ляющиеся клеточные системы: костный мозг, лимфоидные органы, эпителий желудочно-ки­шечного тракта, кожа, волосяные фолликулы, активно пролиферирующие ткани репродуктив­ных органов. В связи с этим под влиянием при­меняемой терапии клинические и морфологичес­кие проявления того или иного вида лейкоза могут существенно изменяться.

Причинами смерти при лейкозах являются резкое малокровие и тяжелая общая интоксикация, поражение жизненно важных органов (лейкозная инфильтрация, обширные кровоизлия­ния). Непосредственной причиной смерти боль­ных могут стать инфекционные осложнения (пневмонии, сепсис, перитонит).

9-10. Хронические лейкозы. Несколько упрощенно классификацию хронических лейкозов можно представить в следующем виде: хронический миелолейкоз, хронический моноцитарный лей­коз, эритремия,

хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема.

Наиболее частой формой миелоидных опухолей является хронический миелолейкоз, при котором все клеточные линии принадлежат к опухолевому клону. Клеточные элементы при хронических миелоидных лейкозах долгое время сохраняют способность к дифференцировке и созреванию.

Хронические опухоли лимфоидной ткани, в свою очередь, разделяют на две основные группы: Т- и В-клеточные. Опухолевая трансформация про­исходит на различных этапах дифференцировки клеток с последующим бло­ком в их дальнейшем развитии. Эти нарушения, обычно, касаются одной клеточной линии.

Миелопролиферативные заболевания (ХМЛ)

Основные заболевания миелоидной группы лейкозов:

1. Хронический миелолейкоз;

2. Сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз);

3. Эритремия (истинная полицитемия);

4. Хронический миеломоноцитарный лейкоз;

5. Хронический моноцитарный лейкоз;

6. Хронический мегакариоцитарный лейкоз (идиопатическая тромбоцитемия).

По месту первичного возникновения лимфопролиферативные заболе­вания могут быть разделены на две большие группы:

- Лимфопролиферативные заболевания, возникающие в костном мозге, обозначаются термином «лейкоз».

- Для первичного расположения опухолей вне костного мозга (лимфатиче­ские узлы, селезенка и другие органы и ткани) используется термин «неходжкинская злокачественная лимфома» или «лимфосаркома». При лимфосаркоме с течением времени происходит заселение костного мозга опу­холевыми клетками из первичного очага. Для обозначения этого процесса применяют термин «лимфосаркома с лейкемизацией». В- и Т-клеточные хронические лейкозы представляют гетерогенную группу заболеваний. Термин «хронический» иногда обманчив, т.к. некоторые варианты Т-клеточных хронических лейкозов имеют агрессивное течение.

В зависимости от общего количества лейкоцитов и наличия бластов периферической крови различают следующие формы лейкозов:

- лейкемические (лейкоцитоз >30 Г/л, много бластов);

- сублейкемические (лейкоцитоз <30 Г/л, много бластов);

- лейкопенические (Содержание лейкоцитов <4,0 Г/л, небольшое количество бластов);

- алейкемические (Содержание лейкоцитов в периферической крови пределах нормы, бласты отсутствуют. В костном мозге увеличено содержание бластов свыше 5%).

При хронических лейкозах сохраняется, в той или иной степени, способность клеток лейкозного клона к дифференцировке. Поэтому в костном мозге неопластическая пролиферация не столь интенсивна и соседствует с проявлениями, внешне неотличимыми от обычного гемопоэза. Количество атипичных лейкозных клеток в кроветворных органах меньше, чем при остром лейкозе, а в периферической крови они могут вообще отсутствовать, появляясь там только эпизодически, при так называемых бластных кризах. Созревая, многочисленные лейкозные клетки могут сформировать в периферической крови при хроническом лейкозе избыток тех или иных форменных элементов (гранулоцитов, тромбоцитов, эритроцитов), но могут быть вследствие паранеопластических явлений и такие синдромы как анемия и тромбоцитопения. Лейкемического зияния и панцитопении в гемограммах не отмечается.

ХЛЛ неизлечимое, медленно-прогрессирующее неопластическое злокачественное заболевание, исходящее почти всегда из клона В-клеток. Это болезнь пожилых пациентов, хотя может быть и в более молодом возрасте. Специфика состоит в том, что у патологического В-клона, при наличии некоторых признаков созревания, нет способности к переходу в плазмоциты. Таким образом клетки имеют морфологию зрелых малых лимфоцитов, часто могут быть выявлены и про-В-лимфоциты. Однако, эти зрелые на вид клетки несут хромосомные аномалии и функционально неполноценны (не синтезируют гамма-глобулины) что приводит к снижению иммунитета и аутоаллергию. Пролиферации подвергается небольшая часть клона, поэтому течение затяжное. Однако у таких клеток подавлена функция апоптоза. Поэтому они живут бесконечно долго и накапливаются, что обуславливает характерный для ХЛЛ лимфоцитарный лейкоцитоз, который со временем доходит до крайней степени, когда лимфоциты могут составлять до 95%. До 30% костного мозга занято ими, они инфильтрируют лимфоузлы, печень и селезенку. Поздними проявлениями его является аутоиммунная гемолитическая анемия и аутоиммунная тромбоцитопения. При приготовлении мазков крови больных ХЛЛ на стекле часть клеток проявляет нестойкость к механическому воздействию и разрушается. Результатом бывает появление в мазке теней Гумпрехта-Боткина. Данные образования патогномоничны для ХЛЛ, и на ранних стадиях могут помочь в диагностике.

Гематологически - хронический лимфолейкоз- это опухоль иммунокомпетентной ткани, состоящая преимущественно из зрелых лимфоцитов, пред­ставленных в большинстве случаев В-клетками. Характерен лейкоцитоз; в мазках крови преобла­дают зрелые узкоцитоплазменные лимфоциты, содержание которых может доходить до 80% и более. Важным признаком служит появление теней Гумпрехта (раздавленные при приготов­лении мазков неполноценные лимфоциты). Количество лимфоцитов в костном мозге составля­ет не менее 50% всех миелокариоцитов. Разрас­тание лимфоидной ткани имеет место в лимфа­тических узлах, селезенке и печени, что со­провождается увеличением указанных органов.

Функциональная неполноценность об­разующих опухоль лимфоцитов приводит к на­рушению иммунологического гомеостаза у боль­ных, что, в свою очередь, становится причиной аутоиммунных конфликтов (аутоиммунные ге­молитические анемии и тромбоцитопении); ин­фекционных осложнений (вследствие нарушения антителообразования) и т.д.

В отличие от хронического миелолейкоза бластные кризы наблюдаются крайне редко, не раз­вивается также вторичной резистентности к цитостатическим препаратам.

ХМЛ – неопластическое клональное миелопролиферативное заболевание с повышенной репликацией и продолжающейся дифференцировкой миелоидных клеток-предшественниц. По современным данным, клон при ХМЛ происходит из стволовой клетки первого класса, у которых широкие дифференцировочные потенции. Он протекает с накоплением в крови огромного количества созревающих и зрелых миелоидных клеток, чаще всего нейтрофильных гранулоцитов всех степеней зрелости, формирующих «полный ряд» - от миелоцитов до сегментоядерных гранулоцитов включительно. Численность гранулоцитарной популяции может быть увеличена в 20 раз. В костном мозге увеличено содержание не только гранулоцитов и их предшественников, Но и зачастую эритроидных клеток и мегакариоцитов. Могут присутствовать кольцевые сидеробласты. Все клональные клетки любого из ростков кроветворения при ХМЛ несут в обязательном порядке филадельфийскую хромосому и особый белок – протеинкиназу р210.

Хронический миелолейкоз - одно из самых частых заболеваний в группе лейко­зов; опухоль, исходящая из клетки-предшествен­ницы миелопоэза. Морфологическим субстратом хронического миелолейкоза являются зрелые и созревающие клетки гранулоцитарного ростка кроветворения. В типичном случае (наличие Ph'-хромосомы в кроветворных клетках костного мозга) развернутая стадия характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом с выраженным ядер­ным сдвигом влево: обнаруживаются единичные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и сегментоядерные формы гранулоцитов. Как правило, развивается гипертромбоцитоз. У детей чаще наблюдается ювенильная (Ph'-негативная) форма хронического мие­лолейкоза, характеризующаяся высоким моноцитозом и тромбоцитопенией. Весьма частым признаком хронического миелолейкоза, особенно у детей, является увеличение числа базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация). Важным диагностическим призна­ком заболевания является увеличение селезен­ки и печени, что связано с лейкозной ин­фильтрацией и появлением очагов миелоидного кроветворения в этих органах.

Развернутая стадия хронического миелолейкоза закономерно переходит в терминальную фазу, характеризующуюся так называемым «бластным кризом» (появление в костном моз­ге и в периферической крови значительного чис­ла бластных клеток), прогрессирующей цитопенией (анемия, лейко- и тромбоцитопения), воз­никновением лейкемических инфильтратов в коже, лимфоузлах, миокарде и других органах. При кариологическом исследовании выявляет­ся поликлоновость патологических клеток (анэуплоидия), которая является основным приз­наком терминальной стадии - новым этапом опу­холевой прогрессии.

11Среди различных классификаций ОЛ наибольшее признание получила классификация франко-американо-британской группы (FAB), согласно которой при миелогенных ОЛ выделяют семь типов бластных клеток (1976-1991). Принцип классификации - морфоцитохимический.

М_о - острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой бластов.

M1, М₂, М₃ - преимущественно гранулоцитарная дифференцировка клеток, различающаяся степенью цитоплазматической «зрелости»,

М₄, М₅ - преимущественно моноцитарная дифференцировка лейкозных клеток:

М₆ - острый эритромиелоз (эритробластный) лейкоз;

М₇ - острый мегакариобластный лейкоз.

Острый лейкоз – болезнь молодых, средний возраст приходится на 20 – 40 лет, он сопровождается хромосомными и генными аномалиями. Как результат, главный дефект лейкозного клона при ОМЛ проявляется в неспособности лейкемической стволовой клетки нормально дифференцироваться. Делятся эти клетки с той же скоростью, что и обычные, но они намного реже и позже погибают, не выходят из периода жизни, допускающего митозы, а также не нуждаются для роста в ростовых гемопоэтических факторах. Поэтому со временем они вытесняют нормальные клетки из костного мозга и крови.

Гематологическая картина в развернутой стадии заболевания характеризу­ется классической триадой - изменением содер­жания лейкоцитов (общее число лейкоцитов сни­жено, повышено или остается нормальным), по­явлением в крови большого числа бластных кле­ток и так называемым лейкемическим зиянием (hiatus leukaemicus), когда в периферической крови преобладают бластные клетки, имеется не­большой процент зрелых лейкоцитов и прак­тически отсутствуют промежуточные формы со­зревания. Уже на ранних стадиях болезни отме­чаются нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза вследствие лейкемической трансформации кроветворения. При остром лейкозе имеется продукция атипических лейкозных клеток без их созревания (гиперплазия и анаплазия без дифференцировки). Поэтому, без лечения неопластический клон быстро вытесняет нормальные гемопоэтические элементы из кроветворной ткани. Отсюда следует, что клетки лейкозного клона при острых лейкозах, как правило, составляют более 30% состава костного мозга и присутствуют в периферической крови. Часто в гемограмме при нелеченном остром лейкозе можно отметить присутствие лейкозных неопластических клеток и некоторого количества зрелых и даже старых лейкоцитов, а формы промежуточной степени зрелости отсутствуют, так как в костном мозге остались только недифференцирующиеся лейкозные субклоны. Так например, при остром лимфобластном лейкозе в отличие от хронического лимфолейкоза, отсутствуют пролимфоциты, при остром миелобластном – гранулоциты промежуточных степеней зрелости. Эта картина имеет традиционное название «лейкемическое зияние или провал». Как правило, в крови развивается цитопения по всем зрелым, полноценным форменным элементам. Это ведет к формированию анемической гипоксии, тромбоцитопенического геморрагического синдрома и инфекций, как следствие гранулоцитопении.

Составляющие субстрат опухоли бластные клетки при различных вариантах острого лей­коза морфологически трудно различимы, но могут быть дифференцированы с помощью цито­химических методов по разнице в содержании ферментов. Исходя из особенностей цитохими­ческих свойств лейкозных клеток, в большин­стве современных классификаций острые лей­козы подразделяют на миелобластный, лимфо­бластный, промиелоцитарный, монобластный, эритромиелоз, мегакариобластный и не­дифференцированный. Выделенные но­зологические формы различаются также по кли­ническим признакам и, что особенно важно, по ответу на цитостатическую медикаментозную терапию. У взрослых больных чаще встречают­ся миелобластный и лимфобластный, у детей лимфобластный и (реже) недифференцированный варианты острого лейкоза.

Клинически выявляются астенический синдром, потеря веса, боли в костях и суставах, увеличение органов, лихорадка, кровотечения, поражение ЦНС. Лабораторные данные: количество белых клеток крови сильно варьирует, но почти всегда имеются атипические бласты. В миелограмме они выявляются почти у всех больных. Костный мозг клеточный, хотя могут быть исключения. Выявляются тельца Ауэра – анормальные палочковидные гранулы красного цвета, которые находят в цитоплазме бластов и других клеток. Характерна гиперурикемия, гипонатриемия, гипокалиемия.

Острый миелобластный лейкоз. Представляет собой опухоль, исходящую из клет­ки-предшественницы миелопоэза и состоящую преимущественно из родоначальных клеток гранулоцитарного ряда - миелобластов.

Острый недифференцирован­ный лейкоз. Морфологический субстрат опухоли представлен клетками II - III классов по современной схеме кроветворения; морфоло­гически они напоминают лимфобласты, но от­личаются цитохимической интактностью.

Острый лимфобластный лейкоз чаще всего встречается у детей. Он исходит из недифференцирующегося пролиферирующего клона лимфобластов. Лейкозные лимфобласты вытесняют из костного мозга и замещают в крови миелоидные элементы.

Среди острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) выделено три типа:

L1 - ОЛЛ, встречающийся у детей,

L₂ - ОЛЛ взрослых

L₃ - редкие случаи ОЛЛ с бластными элементами, морфологически напоминающие лимфому Беркитта.

В диагностике ОЛЛ обязательное иммунофенотипирование опухолевых клеток позволяет провести выбор программы цитостатической терапии.

У 50% взрослых больных с острым миелобластным лейкозом и у 80% детей с острым лимфобластным лейкозом обнаруживаются бластные клетки с аномальным кариотипом (анэуплоидия, изменения структуры хромосом).

Окончательный диагноз острого лейкоза (осо­бенно в тех случаях, когда лейкемические клет­ки не выходят в периферическую кровь) дол­жен ставиться на основании исследования пунктата костного мозга. При этом основным диаг­ностическим признаком является мономорфная картина костного мозга с преобладанием одно­типных бластных клеток. Морфологические кри­терии последних очень изменчивы; как и все опу­холевые клетки, лейкемические бласты атипич­ны, отличаются прогрессирующей анаплазией. По мере прогрессирования заболевания вслед­ствие опухолевой прогрессии и под влиянием цитостатической терапии бластные клетки мо­гут до неузнаваемости изменять свою морфоло­гию, утрачивать ферментную специфичность