Эндопротезирование в лечении переломов и ложных суставов шейки бедренной кости о.И.Рыбачук, л.П.Кукуруза, а.В.Калашников Введение

Как известно, переломы шейки бедренной кости являются типичными повреждениями, возникающими при остеопорозе у пожилых людей, преимущественно у женщин. В то же время тенденции развития демографических процессов в Украине свидетельствуют об увеличении удельного веса пожилых людей среди населения страны. Лечение таких повреждений представляет серьезную проблему. В США из 250 тысяч лиц с переломами шейки бедренной кости ежегодно умирают 20%, в Швеции - от 12 до 22%. Высокая летальность при этом объясняется также стрессом, поскольку нарушаются сформировавшиеся жизненные стереотипы. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, мягкими формами депрессии и деменции, у которых сравнительно быстро и порой неожиданно наступает компенсация психического состояния в виде нарушений сна, спутанности сознания, нарушения функции тазовых органов и др. Кроме того, у больных пожилого возраста весьма часто развиваются внутрибольничные инфекции, являющиеся причиной смерти. Такие больные умирают в первые месяцы после травмы вследствие пневмонии, тромбоэмболии или сердечнососудистой недостаточности, а если остаются живы, то обречены на обездвиженное состояние, не могут обходиться без посторонней помощи, затрудняют жизнь окружающим. Поэтому, оперативное вмешательство по поводу перелома шейки бедренной кости должно проводиться как можно раньше, быть малотравматичным, создавать больному возможность в кратчайшие сроки передвигаться с максимально полной нагрузкой конечности! Общепризнанны хирургические способы лечения переломов и ложный суставов шейки бедренной кости - остеосинтез и эндопротезирование тазобедренного сустава. Согласно разным данным, частота несращений переломов шейки бедренной кости с ее резорбцией после остеосинтеза составляет от 18 до 40%. Кроме того, результат лечения зачастую осложняется асептическим некрозом головки бедренной кости (до 25% случаев).

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 129 больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости, лечившихся в Украинском НИИ травматологии и ортопедии в 1992-1997 гг. Из них у 91 больного были переломы, а у 38 пациентов - ложные суставы шейки бедренной кости. Среди больных с переломами шейки бедренной кости было 63 женщины, что составило 70% пострадавших, а с ложными суставами - 21 (55%). Средний возраст пациентов с переломами шейки бедренной кости составил 74 года, (70 - у мужчин, 76 - у женщин). У пациентов с ложными суставами шейки средний возраст был 55 лет (52 - у мужчин, 57 - у женщин). Переломы шейки бедренной кости типа В1 (по классификации АО) наблюдали у 27 пострадавших, В2 - у 34, ВЗ - у 30 пациентов. У больных с ложными суставами шейки бедренной кости переломы типа В1 предшествовали образованию ложных суставов у 7 пациентов, В2 - у 12, ВЗ - у 19.32 больных с ложными суставами шейки бедренной кости были ранее оперированы с применением остеосинтеза в сроки 1-8 дней после перелома.

Все пациенты, поступившие в институт, лечились оперативно. Больным выполнены следующие оперативные вмешательства (табл.1).

Эндопротезирование (одно- и двухполюсное) выполнено 106 пациентам с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости.) Для операций тотального эндопротезиро-вания использованы следующие конструкции эндопротезов: 6 - Ethropal (Болгария), 7 - Whiteside (США), 12 - Biomet (США), 21 - протез, разработанный в Украинском НИИ травматологии и ортопедии. Однополюсное эндопротезирование в 58 случаях выполнено эндопротезами Мура-ЦИТО, 2 - Томпсона. При проведении операций тотального эндопротезирования использовали передне-боковой доступ, а в случаях однополюсного - задний доступ к тазобедренному суставу. Закрытый остеосинтез выполнен у 12 человек. При определении показаний к выбору способа оперативного лечения переломов и ложный суставов шейки бедренной кости нами учитывались тип перелома, срок после травмы, наличие сопутствующей соматической патологии, возраст пациента, наличие остеопороза. У больных с ложными суставами Эндопротезирование выполнено в 28 случаях, в 3 случаях -металлоостеосинтез с костной аутопластикой, у 4 пациентов - реконструктивно-пластические операции по методике, принятой в клинике, у 4 пациентов артродез тазобедренного сустава.

У больных с переломами шейки бедренной кости и выраженным болевым синдромом эндопротезирования определяли согласно схеме Л.Споторно и Романьоли (1993), основанной на учете пола, возраста, индекса Сингха и морфологического кортикального индекса. Показанием к цементному эндопротезированию являлись случаи, когда сумма балов превышала или была равной 6. Наряду с этим, больных с менее выраженным болевым синдромом после переломов шейки бедренной кости и у пациентов с ее ложными суставами мы использовали для определения остеопороза денситометрическое исследование. Исследования проводили с помощью ультразвукового костного денситометра "Achiles+" (Luna Corp., Madison, WI). С помощью прибора определяли скорость распространения ультра звука через пяточную кость (СУР, м/сек), которая зависит от ее плотности и эластичности и широкополюсное ослабление ультразвука (ШОУ дБ/Мгц), отражающее размеры и пространственную ориентацию костных трабекул. На основе этих параметров при помощи компьютера вычисляли индекс прочности кости (ИП, %) - интегральный показатель, отражающий состояние губчатой костной ткани обследуемого индивидуума относительно категории взрослых людей в возрасте 20 лет i j соответствующей формуле. Исследования проводили на обеих пяточных костях, если снижение прочности кости наблюдали с двух сторон, это свидетельствовало о системном остеопорозе. В случаях снижения прочности кости только на травмированной конечности - судили о локальном (иммобилизационном) остеопорозе. Абсолютными показаниями к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава являлось' снижение индекса прочности ниже 60% на обеих или только на травмированной конечности, что соответствовало величине, превышающей 7 балов по схеме Л.Споторно и Романьоли. При этом фиксацию компонентов протеза проводили с помощью костного цемента.

Виды патологии	Виды оперативных вмешательств					Итого
	эндопротезирование		остеосинтез	артродез	реконструктивные операции
	тотальное	однополюсное
Переломы шейки	23	55	12	1	---	91
Ложные суставы	23	5	3	3	4	38
Итого	46	60	15	4	4	129