Введение и общее представление о методике
Описаны методики, наиболее часто рекомендуемые для ветеринарных врачей и в настоящее время используемые авторами для наложения швов при операциях на желудочно-кишечных и мочеполовых органах. Рассматривается также монофасциальное закрытие брюшной стенки.
Количество швов, которое может быть сделано в органе, должно быть адекватным, но не слишком большим. В настоящее время мы используем синтетический шовный материал, который рассасывается, главным образом путем процессов гидролиза. Эти материалы являются некапиллярными (т.е. моноволокнистыми) или слегка капиллярными (т.е. мультиволокнистыми с оболочкой), а также являются инертными - т.е. вызывают минимальное воспаление и сохраняют прочность в инфицированной среде. Материалы имеют большую прочность и быстро распадаются, в соответствии со скоростью заживления мягких тканей. Круглая атравматическая игла в сочетании с высокой прочностью синтетических шовных материалов дает возможность использовать тонкие нитки, что помогает обеспечить атравматическое и надежное закрытие раны. Количество узлов, которое имеется на шве, зависит от выбранного шовного материала и от типа применяемого шва.
Стежок простого узловатого шва состоит из четырех узлов. Стежок в начале непрерывного шва состоит из пяти узлов.
Стежок в конце непрерывного шва состоит из семи узлов (1). Полый орган обычно состоит из четырех слоев ткани: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечного слоя и внешней серозной оболочки.
В настоящее время установлено, что для всех полых органов (включая пищевод) именно подслизистая основа играет основную роль с точки зрения закрытия раны, благодаря наличию в ней значительного количества коллагена.
Очень важно, чтобы шов захватывал подслизистую основу, что будет гарантировать плотный контакт между краями раны до полного заживления (см. рисунок 1а). Чтобы достичь этого, часто считают более надежным проникнуть внутрь полости органа (за исключением мочевого пузыря), а не оставаться "вне слизистой оболочки" и испытать риск использования не очень надежной подслизистой основы (см. рисунок 1b).
Рисунок 1а и 1b Рисунок 1а Швы ДОЛЖНЫ проникать в подслизистую основу, которая является наиболее устойчивым слоем полого органа Рисунок 1b Часто безопаснее проникнуть внутрь полости органа, чтобы гарантировать закрепление шва на подслизистой основе
В последние 10-15 лет наблюдается тенденция к упрощению методики наложения швов, путем использования прямой стыковки различных тканевых слоев. Этот метод развит с целью оптимизации процесса заживления путем точного сопоставления различных анатомических слоев и минимизации возможности возникновения стеноза после заживления раны. При "классической" операции на желудочно-кишечном тракте требуется два вывернутых (инвертированных) слоя (методики Кушинга, Конелла, Лемберта).
При операциях на желудочно-кишечном тракте использование выворачивающих швов вызывает стеноз, не обеспечивает возникновение прочной рубцовой ткани через 5 дней и вызывает частичный некроз слизистого слоя перед его регенерацией (2). Методика выворачивания была разработана с целью увеличения конечного диаметра просвета. Швы не очень плотные, они стимулируют воспаление и постоперационное слипание вокруг рубца в ткани и часто замедляют заживление слизистой оболочки (2).
to многих недавно опубликованных работах показано, что прямое сопоставление (контакт) без сминания разрезанных краев полого органа быстро приводит к образованию водонепроницаемого уплотнения, хорошему гистологическому заживлению и минимальному стенозу. Современная методика закрытия ран в брюшной полости следует тому же правилу.
Там, где это возможно, следует использовать сальник для закрытия места, где находится рубец, применять так называемую "оментализацию". Это способствует васкуляризацни, лимфатическому дренированию и уплотнению раны. В случае частичного открывания раны сальник часто препятствует разрастанию местного бактериального загрязнения в более обширную инфекцию.
Наконец, использование щадящей методики наложения швов имеет смысл только в том случае, если до этого была применена атравматическая хирургическая методика. Эти правила предусматривают осторожное обращение с тканями во избежания возникновения тромбоза и некроза на краях ран, а также требуют тщательно поддерживать гомеостаз, сводя к минимуму возможность образования гематомы, которая может вызвать инфекцию и усилить коллагенолизис.