Индивидуальные различия в скорости метаболизма лекарств

Индивидуальность скорости метаболизма лекарственных веществ в организме человека связана со следующими факторами:

1. Возрастом и полом. У плода система ферментов печени начинает функционировать уже на 6-8 неделе беременности, однако, активность ферментов биотрансформации к моменту рождения ребенка составляет только 20-80% активности взрослого. Отмечаются и качественные различия: глюкуронизация и сульфатирование лекарств в полной мере формируются только к концу первого года жизни. Основной реакцией метаболизма в организме ребенка является метилирование (так, теофиллин трансформируется у него в кофеин), а основным цитохромом CYP3A7 изоформа (которая у взрослого практически не принимает участия в окислении лекарств).

В пожилом возрасте наблюдается снижение скорости метаболизма лекарств, обусловленное дегенеративными изменениями в клетках печени, снижением кровотока через нее. Снижается интенсивность процессов ацетилирования и усиливается доля окислительных реакций.

Половые различия наиболее четко сказываются на активности цитохрома Р₄₅₀. Андрогены являются индукторами микросомальных ферментов, поэтому скорость оксилительного метаболизма в организме мужчины выше, чем у женщины (эстрогены и гестагены являются ингибиторами микросомальных ферментов).

2. Заболеваниями, влияющими на метаболизм лекарств. Острые и хронические заболевания печени, связанные с гибелью гепатоцитов (гепатиты, циррозы) приводят к замедлению метаболизма лекарств в связи с потерей ферментативных систем, развитием порто-кавальных анастомозов и сбросом крови из воротной вены в нижнюю полую вену минуя печень. Заболевания сердца, приводящие к хронической застойной сердечной недостаточности снижают интенсивность кровотока в печени и могут нарушать метаболизм лекарств путем снижения скорости их поступления в печень.

3. Генетические особенности организма. Гены, кодирующие синтез белков-ферментов могут быть представлены несколькими аллелями с разной степенью экспрессии. Так, например, по активности ацетилирования все люди могут быть разделены на группы быстрых, умеренных и медленных ацетиляторов. При лечении лекарственными средствами, которые метаболизируются путем ацетилирования (прокаинамид, гидралазин, изониазид) у людей из группы медленных ацетиляторов биотрансформация лекарств будет замедлена. Это не скажется на общей эффективности терапии, но может привести к проявлению токсического действия лекарства. Кроме того, установлена корреляция между развитием рака мочевого пузыря и медленным фенотипом ацетилирования, а также раком кишечника и быстрым фенотипом ацетилирования. Среди эскимосов доля медленных ацетиляторов составляет 5%, у японцев – 5-10%, у жителей Западной Европы и Америки – 45-50%.

Вопрос 4 Лекарственные формы для гериатрии. Лекарственные формы в гериатрии

Традиционным для нашего общества считается отнесение к «пожилым» тех, кому .

более 65 лет, однако для большинства гериатров это понятие охватывает пациентов 75 лет и старше. Не подлежит сомнению, что изменения в жизни пожилого человека значительно влияют на действие используемых препаратов, однако с возрастом меняются как реакции организма на некоторые лекарства, так и характер использования этих лекарств индивидуумом. Это можно объяснить следующими причинами:

1. Наличие двух и более заболеваний (сахарный диабет, злокачественные новообразования, хроническая патология печени и почек, поражения суставов, сердечная недостаточность, паркинсонизм), которые к тому же ослабляют защитные силы организма и повышают риск развития инфекционной патологии. В силу вышеозначенного, в данной возрастной группе преобладает тенденция к назначению нескольких ЛС одновременно. В специализированных лечебных учреждениях для пожилых среднее число назначений на одного пациента колеблется от 6,6 до 7,7. Исследования показывают, что количество больных с зарегистрированными нежелательными реакциями на ЛС повышается с 3-10% при приеме 1 лекарства до 100% при назначении 10 лекарственных средств. А ведь еще нужно учитывать, что нежелательные реакции на препараты у пожилых отмечаются, по крайней мере, вдвое чаще, чем у лиц молодого возраста. Не следует сбрасывать со счетов и самостоятельное, без ведома врача, использование больным или его сердобольными родственниками лекарственных препаратов безрецептурного отпуска, особенно тех, что навязываются рекламой. Так, антигистаминные средства в составе популярных противопростудных средств оказывают значительное седативное действие и существенно более опасны у пациентов с нарушением когнитивных функций.

2. Проблемы с питанием, возникающие как на фоне соматической патологии, так и самостоятельно, в силу вынужденного в силу возраста изменения рациона (ухудшения способности тщательно пережевывать пищу, вялости кишечника и др.). Так, например, потребления антацидов или слабительных средств, обычное для пациентов данной группы приводит к нарушению абсорбции ЛВ.

3. Ограничение финансовых возможностей пациента как вынужденное – им самим, так и со стороны родственников (не станем скрывать, нередки просьбы к работнику первого стола подобрать какое-нибудь лекарство подешевле, мол, «все равно в деревню, бабушке»). Стоимость препаратов может быть важным препятствием при лечении лиц с низким доходом. Врач должен быть осведомлен о стоимости назначаемого лекарства и наличии более дешевой альтернативной терапии (кордарон→амиодарон, локрен→бетак, предуктал →триметазидин и др.)

4. У некоторых пациентов – низкий уровень комплаентности (приверженности лечению) из-за особенностей психосоциального статуса. Несоблюдение предписаний может происходить из-за забывчивости или спутанности сознания, особенно если пациент имеет несколько назначений с разными интервалами между приемами препаратов. Что греха таить, редко даже один врач попытается создать такой режим назначений, при котором применяются препараты с близкими интервалами между приемами, что уж говорить о нескольких специалистах одновременно, у которых наблюдается больной (терапевт, невролог, эндокринолог, ревматолог и т.д.) Часто можно наблюдать, как работник аптеки делает на упаковках лекарств сопутствующие надписи, поясняющие режим приема, но это могло бы полностью оправдать себя при условии четкого почерка первостольника, орлиного зрения у пациента и , по крайней мере, полуметра квадратного свободного пространства на упаковке, не занятого дизайнерскими изысками маркировки.

Строго говоря, у людей пожилого возраста предпочтительнее использование препаратов, назначаемых 1-2 раза в сутки.

5. Некоторые проблемы , возникающие при приеме лекарств у пожилых, связаны с физическими недостатками самого пациента (артрит, тремор, проблемы со зрением, ожирение и т.д.)

Жидкие препараты, отмеряемые чайной ложкой или каплями, маленького размера таблетки или капсулы, а также крошечные конвалюты особенно неподходящи для пациентов с любым видом тремора или двигательных нарушений.

«Недоступные детям» упаковки часто неподвластны больному с артритом и почти всегда – пациенту с возрастным изменением сознания и способности к концентрации. Многие пациенты предпочли бы приобретать упаковки препаратов с крупными надписями или хотя бы яркой, отличной от других препаратов этого же производителя цветовой маркировкой (простой тест: различит ли в трех шагах первостольник упаковки ампул лидокаина и линкомицина производства «Белмедпрепараты», лоратадина и эналаприла 10 Борисовского завода медицинских препаратов? И это – специалист. Что говорить о пациенте?)

Рекомендации типа «для ускорения эффекта рекомендуется раздавить капсулу зубами» неприемлемы для пациента, не имеющего зубов и не носящего зубные протезы; для тучной пожилой женщины вместо противогрибкового крема с указанием «смазывать подошвы ног и особенно тщательно промежутки между пальцами» больше подойдет спрей или помощь расторопной внучки… Таких примеров масса, но в качестве завершения стоит остановиться еще на доном аспекте.

Во многих случаях при подборе лекарства врач начинает назначение с малых доз, постепенно увеличивая их до достижения желаемого эффекта. При этом, помимо привычного «пол-таблетки на прием» можно встретить и такое: «треть таблетки 2 раза в день, четверть таблетки 3 раза в день» и др. Конечно, ситуация намеренно утрирована, но возможности современной фармацевтической промышленности позволяют без ущерба для пациента подобрать любую необходимую дозу (12,5 мг-25 мг-50мг-100 мг для диклофенаков, например; 2,5 мг-5мг-10мг-20 мг для лизиноприлов и др.)

Таким образом, в гериатрической фармакотерапии существует определенные практические препятствия выполнению врачебных рекомендаций, однако, при внимательном отношении врача к пациенту, а работника первого стола аптеки – к посетителю аптеки разумное использование ЛС может значительно продлить жизнь пожилых пациентов и улучшить ее качество.