Классификация эндо-периодонтальных поражений по Guldener и Langeland (1982).
На сегодня за рубежом используют классификацию эндо-периодонтальных поражений, предложенную Guldener и Langeland (1982). Согласно данной классификации выделяют три класса эндо-периодонтальных поражений.
Класс I – преимущественно эндодонтическая проблема (а).
Класс II – преимущественно периодонтологическая проблема (б).
Класс III – комбинированное периодонтологическое и эндодонтическое поражение (с).
Патогенез. При гибели пульпы микроорганизмы распространяются по системе корневых каналов зуба: макроканалу, латеральным и дентинным канальцам, проникают в ткани периодонта, вызывая в нем воспалительные изменения. Так как ткани периодонта являются морфофункциональной единицей системы периодонта, возможно проникновение микроорганизмов в систему корневых каналов ретроградно через периодонтальный карман.
При генератизованном периодонтите нарушения микроциркуляции крови в тканях периодонта приводят к недостаточности трофики пульпы и, как следствие, к дистрофическим изменениям ее клеток (Ковалев Е.В., 1978). При электронномикроскопическом исследовании пульпы отмечаются появление в цитоплазме одонтобластов вакуолей, липидных гранул, разрушение крист митохондрий.
А.Ж.Петрикас, В.А.Соловьев, Д.И.Зюзьков (2000) тесные анатомические взаимосвязи периодонта и пульпы зуба разделяют на васкулярные (сосудистые) и тубулярные (через дентинные канальцы). Кроме того, эти авторы на основе глубоких эксперементально-клинических исследований сделали попытку разработать тактику эндодонтическото лечения периодонтита. Ими установлено, что пульпа в зубах с легкой степенью тяжести периодонтита практически не отличалась от пульпы интактных зубов. При периодонтите средней тяжести в пульпе наблюдаются существенные морфологические изменения: дистрофические и воспалительные. В слое одонтобластов выражены процессы дегенерации вплоть до частичной или полной гибели одонтобластов. При тяжелом течении периодонтита на фоне сетчатой атрофии пульпы выявляются обширные участки распада коронковой пульпы, а также в области бифуркации корней, реже — в просвете дополнительных каналов. В некоторых зубах пульпа совершенно отсутствовала или имела вид тонкой, полупрозрачной сетки, прилегающей к стенкам полости зуба. Авторами также отмечено, что в многокорневых зубах изменения в их пульпе при периодонтите выражены неравномерно.
Степень этих морфологических изменений обычно пропорциональна глубине периодонтального кармана в области исследуемого корня. В случаях, когда периодонтальный карман доходил до верхушки корня зуба, в пульпе корня определяли признаки острого воспаления, что связывалось с присоединением инфекции.
Д.И.Зюзьков (2004) выявил восходящий периодонтогенный пульпит в 3% случаев, причем только в многокорневых зубах. Наиболее частым клиническим проявлением является гиперестезия дентина, отмечаемая в 80% наблюдений. Кроме того, по результатам холодовой пробы в 50% случаев имеется гиперестезия пульпы. Применение метода ультразвуковой допплерографии позволило установить при периодонтите средней и тяжелой степени двукратное снижение показателей линейного и объемного кровотока в пульпе зубов по сравнению с нормой.
Знания об изменениях в пульпе зубов при периодонтите различной степени тяжести позволяют врачам-стоматологам принять грамотное решение о тактике эндодонтического лечения у таких больных.
Рассматривая патологию пульпы у больных генерализованным периодонтитом, следует учитывать влияние возрастных изменений, а также сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы нарушений функциональной нагрузки зубов. Все эти факторы также приводят к атрофическим изменениям пульпы.
В результате отмечается снижение защитной функции пульпы: в случае кариеса на фоне генерализованного периодонтита микроорганизмы, преимущественно кокки, беспрепятственно распространяются по дентинным канальцам в глубокие слои дентина (Стрелюхина Т.Ф. и соавт.. 1989). Такое же распространение микроорганизмов по открытым дентинным канальцам с быстрым развитием пульпита отмечается после препарирования зубов под современные ортопедические конструкции (металлокерамику, металлопластмассу) при генерализованном периодонтите.
Это необходимо учитывать при составлении плана лечения больного генерализованным периодонтитом и предусмотреть депульпирование включаемых в ортопедическую конструкцию зубов.
Следует подчеркнуть, что депульпирование зубов при генерализованном периодонтите приводит к улучшению микроциркуляции крови в тканях периодонта, что подтверждается данными реографии.
Нередки случаи попадания инфекции в пульпу ретроградным путем, через латеральньные каналы корня зуба при глубоких костных карманах.
Важное значение имеет факт неблагоприятного влияния очага хронической инфекции в периодонтите на состояние микроциркуляции тканей периодонта. Комплексное лечение сочетанной патологии периодонта и периодонта способствует улучшению кровенаполнения и нормализации тонуса сосудов периодонта, объективно фиксируемому методами реопериодонтографии и ультразвуковой допплерографии (Орехова Л.Ю. и соавт, 2005).
Особую сложность представляют случаи формирования так называемого эндопериодонтального поражения, когда периодонтатьный карман сообщается с периапикальным очагом хронической инфекции либо с воспалительных очагами в области фуркации корней моляров, развившихся вследствие распространения инфекции по латеральным каналам корней зубов. Клинически и рентгенологически установить, что является первопричиной такого состояния — патология эндодонта или периодонта, крайне сложно, зачастую невозможно (Tronstad L., 2006).