Предварительный диагноз
На основании жалоб:
На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на интенсивные боли в поясничном отделе позвоночник. Боль уменьшалась в положении лежа и усиливалась в положении стоя и при ходьбе.
На основании анамнеза заболевания:
Со слов пациентки выяснено: травма получена 16.02.2015 примерно в 16 – 00. Пациентка упала на спину с высоты собственного роста во время занятий по танцам. (Механизм повреждения сгибательный. Ломающая сила тратится на преодоление сопротивления разгибательных мышц туловища и на перелом тела позвонка. При этом передний столб сдавливается, тогда как задний отдел остается интактным. Так как при сгибательном механизме анатомические структуры заднего опорного комплекса чаще остаются целыми этот вид повреждения позвоночника относится к числу стабильных).
После падения пациентка почувствовала интенсивную боль в грудном и поясничном отделе позвоночника, встала самостоятельно. Пациентка обратилась в травмпункт БСМП в 17.20. В травпункте пациентка ожидала в очереди на прием к врачу сидя, затем было проведено рентгенографическое обследование в двух проекциях, и пациентка доставлена в травматологическое отделение БСМП с диагнозом: “Закрытый компрессионный перелом Th XII ”.
В отделении проведено обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл в/м, пациентку уложили на кровать со щитом, запретили вставать и садиться. Выбран консервативный метод лечения.
На основании данных объективного исследования:
Положение тела вынужденное на спине, так как при движении появляется болезненность в поясничном отделе позвоночника.
При осмотре наблюдается припухлость в проекции Th IX- LII. При пальпации в области остистых отростков Th IX- LII наблюдается болезненность.
Пульсация на артериях обеих нижних конечностей сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Кожный покров бледно-розовый. Отеков, ссадин, кровоподтеков нет.
Проверка статики и ходьбы невозможна, так пациентка находится в постели в вынужденном положении на спине.
Можно выставить следующий предварительный диагноз: Закрытый компрессионный перелом тела Th XII 1 степени.
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Рентгенограмма при поступлении пациентки в травмпункт БСМП (16.02.2015)
На данной рентгенограмме позвоночника определяется компрессионный клиновидный стабильный перелом тела Th XII 1степени.
ЭКГ от 17.02.15
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту. Нормальное положение ЭОС.
Данные лабораторного обследования следующие:
ОАК от 17.02.15
Эритроциты 4,1 *1012/л
Гемоглобин 121 г/л
Лейкоциты 4,7 *1012/л
СОЭ 10 мм/ч
Цветовой показатель 0,98
Палочкоядерные нейтрофилы 2 %
Сегментоядерные нейтрофилы 70 %
Эозинофилы 1 %
Лимфоциты 20 %
Моноциты 4 %
Заключение: отклонение от нормы не выявлено.
Анализ мочи от 17.02.15
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Относительная плотность: 1016
Белок: нет
Глюкоза: нет
Эпителий плоский: 4-6
Лейкоциты: 3-4
Заключение: отклонение от нормы не выявлено.
Биохимическое исследование крови от 17.02.15
Глюкоза- 5,0 ммоль/л
Билирубин общ.- 14,5 мкмоль/л
Мочевина- 4,1 ммоль/л
Общий белок- 85 г/л
Заключение: отклонение от нормы не выявлено.
Коагулограмма от 17.02.2015:
АЧТВ-28 сек. Фибриноген А – 2,88 г/л
В-нафтоловая проба - +++
Тромбиновое время – 17 сек.
ПТИ- 0,87
Заключение: положительна нафтоловая проба.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Дифференциальный диагноз закрытого компрессионного клиновидного неосложненного перелом тела Th IX 3 степени следует проводить с:
-ушибом позвоночника;
-осложненным переломом;
- компрессионным вертикальным механизмом повреждения.
Ушиб позвоночника
Ушиб шейного отдела позвоночника
Повреждение данного отдела, пожалуй, одно из самых опасных и неприятных для пациентов. Травма может быть получена в результате падения с небольшой высоты или удара тупым предметом в область шеи. В легких случаях наблюдается болевой синдром, который усиливается на ночь и практически бесследно проходит спустя неделю после травмы. При более серьезных (комбинированных) травмах, сопровождающиеся повреждением нервных окончаний, пациент жалуется на ухудшение памяти, зрения, слуха, он не может долго сидеть, стоять. Также прослеживается скованность движений в плечевом поясе, онемение шеи, отдача боли в область лопатки. Если травмированный страдает хроническими заболеваниями, они могут обостриться (болезни пазух носа и лба, ларингит и многое другое). Повороты шеи ограничены, что проходит в течение 7 дней.
Ушиб грудного отдела позвоночника
Данный ушиб позвоночника симптомы имеет самые разнообразные, которые будут зависеть от уровня повреждения. Грудной отдел отвечает за множество функций: работа мочевого пузыря, тонкой и толстой кишки, желудка и прочее. При незначительных повреждениях отмечается припухлость в области травмы, в результате нарушения целостности внутренних сосудов, что называется гемартрозом. Ушиб тяжелой степени носит в себе комбинированный характер, где страдают не только внешние покровы и мышцы, но и костная ткань, в частности спинной мозг. В самых тяжелых случаях, пациент жалуется на характерную боль в области сердца, расстройство желудка, нормальной функциональности почек и другое. В результате сильного удара, ушиб может сопровождаться нарушением дыхания и нормального кровообращения. Боль в области травмы, головная боль и общая слабость – все это касается ушиба грудного отдела позвоночника.
Ушиб поясничного отдела позвоночника
Данный ушиб спины оказывает огромное влияние на человеческий организм и общее состояние пациента. Легкий ушиб поясничного отдела позвоночника сопровождается повреждением лишь поверхностной части, с незначительным повреждением мышц. В более тяжелых ситуациях страдают мышцы спины. Травмированный человек жалуется на невозможность полноценно сгибаться, разгибаться и поворачивать туловищем. Такие пациенты не способны долго сидеть и стоять на одном месте, поскольку это вызывает интенсивную боль ноющего характера в нижней части спины. Если ушиб сопровождается повреждением нервных корешков позвоночника, у больного может ухудшиться кровообращение в нижних конечностях, ощущение постоянной слабости в ногах. Еще могут проявляться отеки голеностопного сустава и лодыжек. Повреждение данного отдела спины доставляет особого дискомфорта, поскольку в таком случае речь идет о движениях и привычных позах, которые пациент просто не может выполнить из-за болевого синдрома и сопутствующих симптомах.
Ушиб копчика
Данная травма чаще всего происходит в результате падения на скользких поверхностях с положения стоя. Получив ушиб копчика, пациенты не могут ни стоять, ни седеть, ни лежать. В общем, происходит полное ограничение движений, в результате очень сильной боли в области копчика. Боль настолько сильная, что невозможно даже нормально ходить. При повреждении нервных окончаний спинного мозга, у пациента отмечаются сильные боли в нижней части спины, также проблемы, связанные с появлением геморроя.