Туберкулез, методичка

80

3)Ширина межреберных промежутков (нормальные, широкие, уз­

кие).

4)Эластичность грудной клетки,

5)Определение голосового дрожания (усиленное, ослабленное).

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука (ле­ гочный, тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический, коро­ бочный) на симметричных участках грудной клетки - необходимо точное определение границ каждого звука в вертикальном направле­ нии (по ключице, ребрам, и межреберьям) и в горизонтальном на­ правлении.

Топографическая перкуссия:

высота стояния верхушек легких спесправа слева реди высота стояния верхушек легких сзади

ширина полей Кренига нижняя граница легкого:

-по окологрудинной линии

-по срединно-ключичной линии

-по передней подмышечной линии

-по средней подмышечной линии

-по задней подмышечной линии

-по лопаточной линии

-по околопозвоночной линии

Экскурсия нижнего края легкого - по средней подмышечной линии

Аускультация Характер дыхания на симметричных участках обоих легких

(везикулярное, ослабленное, бронхиальное, смешанное - бронховезикулярное дыхание) с точным обозначением границ каждого вида ды­ хания.

Хрипы. Сухие хрипы низкого или высокого тона (басовые и дискантовые). Влажные хрипы, звонкие и незвонкие, мелко-, средне-, крупнопузырчатые. Крепитация. Точное обозначение места выслу-

81

шивания каждого вида хрипов с обозначением их количества и влия­ ния откашливания на их появление.

Шум трения плевры с обозначением характера: похожий на крепитацию, на?скрип снега с указанием границ выслушивания в го­ ризонтальном и вертикальном направлениях.

Бронхофония. Одинаковая с обеих сторон, ослаблена или уси­

лена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр

Осмотр области шеи: состояние вен и артерий, их патологиче­ ская пульсация.

Осмотр области сердца: сердечный горб, патологическая, ати­ пическая пульсация в области сердца, подложечной области, ее рас­ пространенность, отношение к фазам сердечной деятельности. Сер­ дечный толчок. Пульсация во втором межреберье около грудины

Пальпация Верхушечный толчок: локализация, распространенность, сила,

направление ( выпячивающийся, втягивающийся). В норме верхушечный толчок

расположен в пятом межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой средин- но-ключичной линии, площадь диаметром 1-2 см, нормальной силы, высокий.

Сердечный толчок. В норме не определяется.

Определение диастолического и систолического дрожания в области верхушки и на основании сердца (симптом "кошачьего мурлыкания"). В норме не определяется.

Перкуссия Границы относительной сердечной тупостн: правая, верх­

няя, левая. В норме правая граница расположена в четвертом межре­ берье, на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на треть­ ем ребре, у левого края грудины, левая - в пятом межреберье, на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает с верхушеч­ ным толчком.

Конфигурация сердца: (нормальная, аортальная, митраль­

ная).

82

Определение размеров сердца: поперечник относительной тупости сердца равен 11-13 см; длинник сердца составляет 13-15 см.

Определение границ абсолютной тупости сердца. В норме правая граница проходит по левому краю грудины в четвертом меж­ реберье, левая на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя - на 4-м ребре.

Определение границ сосудистого пучка. Ширина сосудисто­ го пучка определяется во втором межреберье и равна 5-6 см.

Аускультация Характеристика тонов сердца по точкам выслушивания:

ритм, громкость, тембр, расщепление, раздвоение, трехчленные рит­ мы (ритм "перепела" и ритм "галопа"), число сердечных сокраще­ ний.

Характеристика шумов сердца по точкам выслушивания:

отношение к фазам сердечного цикла, громкость, тембр, продолжи­ тельность, место максимальной громкости, проведение шума, его изменение в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе или на выдохе, а также после дозированной физической на­ грузке.

Первая точка аускультации: на верхушке над митральным клапаном.

Вторая точка аускультации: второе межреберье справа от края грудины над аортальным клапаном.

Третья точка аускультации: второе межреберье слева от края грудины над легочной артерией.

Четвертая точка аускультации: у основания мечевидного от­ ростка над трехстворчатым клапаном.

Пятая точка аускультации (точка Боткина-Эрба): четвертое межреберье у края грудины слева.

Шум трения перикарда, его локализация.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ Осмотр и пальпация аорты в области яремной вырезки, ви­

сочных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стоп. Степень выраженности пульсации, эластичность артерий. Ис­ следование пульса на лучевых артериях. Определяются следующие

83

свойства пульса: синхронность (одинаковое наполнение напряжения на обеих руках), ритм, частота, напряжение, наполнение, форма

Определяют капиллярный пульс (в норме отрицательный). Измеряют артериальное давление на обеих руках.

Осмотр и пальпация вен ног: извитость, варикозные расшире­ ния, покраснение кожи над венами, болезненность при пальпации, наличие уплотнений по ходу вен.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Желудочно-кишечный тракт Осмотр

Полость рта: запах (обычный, гнилостный, аммиака, ацетона); десны (окраска, рыхлость, кровоточивость); язык (окраска, влаж­ ность, сосочковый слой, налеты, трещины, язвы, отечность). Обра­ тить внимание на шаткость зубов; состояние мягкого и твердого неба (окраска, состояние слизистой, язвы); зев, задняя стенка глотки, мин­ далины (размеры, цвет, наличие гнойных пробок).

Живот: конфигурация (уплощенный, втянутый, увеличенный). Участие мышц живота в акте дыхания. Метеоризм. Асимметрия. Ви­ димая перистальтика желудка и кишечника. Напряжение брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжи. Наличие расши­ ренных подкожных вен. Асцит.

Пальпация

Поверхностная ориснгировочная пальпация живота по методу Образцова-Стражеско - проводится методически по всей поверхно­ сти живота. Определяется: состояние кожи и подкожной клетчатки, болезненные области живота, состояние мышц, симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга; симптом флюктуации; выявляются грыжи и расхождение мышц передней брюшной стенки.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско и Василенко: пальпируют сигмовидную, сле­ пую, поперечно-ободочную, восходящий и нисходящий отделы тол­ стой кишки, большую кривизну желудка, привратник. Определяют: расположение, подвижность, болезненность, консистенцию, диаметр пальпируемого отрезка кишки, характер поверхности, подвижность, наличие или отсутствие урчания.

84

Пальпация поджелудочной железы (болезненность, консистен­

ция).

Перкуссия

Определяется характер перкуторного звука, Наличие свободной жидкости (асцит).

Аускультация

Выслушивают перистальтику кишечника, шум трения брюшины.

Печень

Осмотр

Наличие или отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничение дыхания в этой области.

Перкуссия Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой сре- динно-ключичной линии - на уровне 5 ребра

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой сре- динно-ключичной линии - на реберной дуге.

По передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

По левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной ли­

нии.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии: По передней срединной линии:

По левой реберной дуге:

Пальпация: оценка нижнего края печени (мягкий, закруглен­ ный, безболезненный), поверхности печени.

Желчный пузырь в норме не прощупывается. Оценка патологических симптомов Кера, Ортнера, френикус-симптома.

Селезенка.

Перкуссия и пальпация: локализация нижнего края (если он пальпируется), его форма, консистенция и болезненность. Размеры селезенки (длинник и поперечник в сантиметрах). Размеры в норме: длинник - 6-8 см, поперечник - 4-6 см.

85

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Осмотр области поясницы и мочевого пузыря. Определяют

наличие припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи.

Пальпация: Определяют болезненность в области почек, а так­ же болевые точки по ходу мочеточника.

Перкуссия: Определение симптома поколачивания. Аускультации области проекции почечных артерий

(может выслушиваться шум над почечными артериями при их стенозе).

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Осмотр

Состояние психики: сознание, ориентировка в месте, времени и ситуации.

Интеллект: соответствует или не соответствует уровню разви­ тия. Поведение больного в клинике.

Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двое­ ние в глазах (диплопия), анизокория, косоглазие, птоз, реакция зрач­ ков на свет. Симметричность носогубных складок при оскале зубов.

Положение языка при высовывании.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, сим­ птомы Кернига и Брудзинского.

Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрыты­ ми глазами (обычная, атаксическая, другие формы).

Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга).

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков.

Вегетативная нервная система: вазомоторные реакции, потоот­ деление, слюноотделение.

6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

На основании полученных данных намечается план обследования больного туберкулезом:

1)Общий анализ крови.

2)Общий анализ мочи.

86

3)Биохимический анализ крови, включающий исследование функ­ ции печени, почек.

4)Исследование мокроты на БК (2 дня подряд).

5)Посев мокроты на*»БК с исследованием на устойчивость к анти­ биотикам.

6)Ко органов грудной клетки.

7)Бронхоскопия.

8)УЗИ почек.

9)ЭКГ

10)Туберкулиновая проба.

7. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И

СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Указываются результаты всех обязательных и дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. В конце каждого анализа студенты должны сделать заключение о выявлен­ ных патологических изменениях.

1.Исследование крови: приводится первый и последний анализ

крови.

2.Исследование мочи:

3.Исследование мокроты:

Сцелью обнаружения МБТ исследование мокроты производят бактериоскопическим и микробиологическим методами.

Студент должен проанализировать все анализы люминесцент­ ной микроскопии мокроты и сделать соответствующий вывод. При­ мер: 4.03.03; 5.03.03 - МБТ(+++); 6.04.03 - МБТ(+); 7.04.03; 6.05.03 - МБТ-.

Необходимо отметить результаты посевов мокроты и резуль­

таты устойчивости к противотуберкулезным препаратам.

Пример:

Посев от 4.03.03 отмечен рост культуры МБТ (+++), которая:

•к стрептомицину - устойчива;

•к изониазиду - чувствительна;

•к рифампицину - устойчива;

•к пиразинамиду - чувствительна;

•к канамицину - чувствительна;

•к офлоксацину - чувствительна;

87

• к циклосерину - чувствительна.

Если в мокроте МБТ не найдены, больному проводят бронхо­ скопию с БАЛ ^бронхо-альвеолярный лаваж). Затем проводттгся ис­ следование промывных вод бронхов на БК.

4. Рентгенодиагностика заболеваний легких и плевры

Студент должен описать рентгеновский снимок курируемого больного по схеме.

1.Оценка метода исследования и дата. Пример: обзорная рентгено­ грамма органов грудной полости больного К. от 23.04.03.

2.Оценка качества снимка: наличие артефактов, объем снимка (если синусы «срезаны», необходимо указать на это).

3.Оценка жесткости снимка. Снимок стандартной жесткости должен соответствовать следующим требованиям:

•тени ребер должны быть структурны и настолько прозрачны, что­

бы не перекрывать собой легочный рисунок, который должен яс­ но сквозь них определяться;

• до уровня 3-го и 4-го грудных позвонков должны отдельно разли­ чаться нижние шейные и верхние грудные позвонки; ниже тень по­ звоночника может быть видна в виде монолитного столба, лишь намечающегося на однородной срединной тени.

4. Оценка позиции (снимок строго прямой или с разворотом). При строго прямой позиции костный скелет должен проецироваться симметрично. Линия, соединяющая остистые отростки позвонков, должна проходить вертикально и симметрично делить тела по­ звонков на равные части. Если с какой-либо стороны ключица рас­ полагается ближе к оси симметрии, значит больной стоит к экрану этим плечом вперед.

5.Оценка границ легких (прослеживаются границы легких наруж­ ные: по внутренним контурам реберных дуг, нижние: по куполам диафрагмы, внутренние: по контурам сердца и крупных сосудов). При изменении конфигурации границ указать характер изменения.

6.Описание патологических изменений: указать локализацию по ле­ гочным полям (верхнее поле до 2-го ребра, среднее-до 4-го ребра, нижнее - от 4-го ребра до диафрагмы) либо по отношению к реб­ рам и межреберьям ( счет по передним концам ребер).

88

При описании затемнений следует учитывать:

1.Протяженность (захватывает все легкое, часть: долю или сегмент, поле).

2.Величина затемнения: очаг - не более 1 см в диаметре; крупныйоколо1см, средний - около 0,5 см, мелкий-0,2-0,4см; фокус -

затемнение размером больше 1 см.

3.Форма: округлая, треугольная, неправильная, кольцевидная, ли­ нейная.

4.Количество: единичное, множественное.

5.Интенсивность тени: малая - равная тени сосуда в продольном на­ правлении, средняя - сравнимая с интенсивностью теней ребер, интенсивная - сравнимая с тенью средостения, очень интенсивная - большая, чем интенсивность тени средостения.

6.Структура: гомогенная, негомогенная, с участками просветления.

7.Контуры тени: четкие, нечеткие, расплывчатые, тяжистые.

При описании просветлений следует учитывать:

1.Характер (повышение воздушности легочной ткани или полость).

2.Протяженность (диффузное, занимающее долю, сегмент).

3.Величина (крупные полости - свыше 3-5 см, средние - до 2 см, мел­ кие-1см).

4.Количество.

5.Контуры (четкие, ровные, нечеткие, расплывчатые).

6.Стенки полости (толщина).

7.Если есть, охарактеризовать уровень жидкости.

После описания патологических изменений в легочной тка­

ни:

•описывается состояние легочного рисунка (не изменен, усилен, от­ сутствует);

•описывается состояние корней легких - структурность, форма, ве­ личина, контуры;

•описывается состояние срединной тени (смещение ее, расширение поперечника);

•описывается состояние реберно-диафрагмальных синусов (свобод­ ны, запаяны, содержат жидкость).

Взаключении должен быть отражен рентгенологический син­ дром (затемнения, просветления) и сделан вывод о соответствии

89

описания рентгеновского снимка клинической форме туберкулеза легких у данного больного.

Пример: на данном рентгеновском снимке имеется синдром за­ темнения-просветления, что может соответствовать диагнозу ин­ фильтрата вного туберкулеза верхней доли левого легкого в фазе рас­ пада.

Если имеется несколько снимков, необходимо кратко отразить дина­ мику рентгенологических изменений.

8.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Вэтом разделе полностью формулируется клинический диагноз (см. выше) и его обоснование:

1)По данным жалоб больного, предъявленных при поступлении и

в течение лечения;

2)Анамнестических данных;

3)По данным объективного осмотра;

4)На основании лабораторных и инструментальных исследований.

9. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

1.Режим.

2.Диета.

3.Медикаментозная терапия.

4.Коллапсотерапия.

5.Показания к хирургическому лечению.

При назначении медикаментозной терапии указывается: фаза лечения (интенсивная фаза или фаза продолжения лечения), комби­ нация противотуберкулезных препаратов; описываются механизм действия лекарственных препаратов, разовые и суточные дозы, обос­ новывается смена терапии (на основании полученных результатов ус­ тойчивости).

10. ПРОГНОЗ

Прогноз строится на основании данных, полученных при иссле­ довании больного во время курации. Он включает:

• прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение

ипри каких условиях);

опрогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);