Туберкулез, методичка

М И Н И С Т Е Р С Т ВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра фтизиатрии

ДИАГНОСТИКА И ОСНОВНЫЕ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

(история болезни больного туберкулезом органов дыхания)

Под редакцией профессора В.Ю.Мишина

Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов

Печатается по решению Ученого Совета МГМСУ № 5 от 21.12. 2004 г.

Москва - 2005

3

ББК 55.42я 73+53.524 М77

УДК 616.24-24-002.5:615.28 (075.8)

Авторский коллектив: д-р мед. наук проф. В.Ю.Мишш, д-р мед. наук, проф. ЮТТригорьев, д-р мед. наук, доц. С.П.Завражнов, д-р мед. наук. доц. В.Г.Макиева, д-р. мед. наук, доц. Н.В.Кузъмина, канд. мед. наук. доц. КИ.Аксенова, канд. мед. наук:, асе. О.Н.Дейкина, канд. мед наук асе. О.Г.Комиссарова (Московский государственный медико-стоматологический университет), д-р мед наук, проф. В.А.Стаханов, канд. мед. наук, доц. КА.Каторгин (Российский государственный медицинский университет).

Рецензенты:

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэн­ терологии ФПДО ГОУ ВПО Московского государственного медикостоматологического университета профессор И. В. Маге.

Ведущий научный сотрудник ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН про­ фессор М. А. Карачунский.

Диагностика и основные проявления туберкулеза органов дыхания (исто­ рия болезни больного туберкулезом органов дыхания): Учебное пособие. - Под редакцией проф. В.Ю.Мишина — М. — МГМСУ. - 2005 - 97 с.

Учебно-методическое пособие предназначено для обучения методике на­ писания истории болезни больного туберкулезом органов дыхания студентов лечебного факультета медицинских ВУЗов на кафедре фтизиатрии.

В учебном пособии приводится информационный материал по клиниче­ ским проявлениям, диагностике и классификации туберкулеза органов дыха­ ния, что необходимо студентам для полноценного обследования больного и правильного формулирования диагноза, а также тестовые задания для самокон­ троля.

Печатается по решению Ученого Совета ГОУ ВПО МГМСУ № 5 от 21.12. 2004 г.

ББК 55.42я 73+53.524

©МГМСУ, 2005 © Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Завражнов С. П., Макиева В.Г., Кузьмина

Н.В., Аксенова К.И., Дейкина О.Н., Комиссарова О.Г. (МГСМУ), Стаханов В А., Каторгин НА. (РГМУ) ,"2005

4.Схема истории болезни больного туберкулезом органов ды­ хания (Мишин В.Ю., Григорьев ЮТ, Дейкина О.Н., Завраж­

ссс- сердечно-сосудистая система

6

1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Патогенность является основным видовым признаком МБТ и оп­ ределяется способность жить и размножаться в тканях человека, а также вызывать специфические морфологические реакции, приводя­ щие к развитию туберкулезного гранулематозного воспаления в пора­ женном органе. Основным фактором токсиногенности или вирулент­ ности является корд-фактор, который провоцирует острый воспали­ тельный процесс.

Нарушения метаболизма с мембраноповреждающим эффектом имеют прк туберкулезе системный характер, зависят от количествен­ ной характеристики микобактериальной популяции, обширности мор­ фологических повреждений легких, токсигенемии и наблюдаются в клетках различных органов и систем, что в значительной степени оп­ ределяет выраженность интоксикации и многообразие клинических проявлений при данной патологии.

Клинические проявления инфекции, вызываемой МБТ, варьиру­ ют в зависимости от различных факторов, таких как возраст, вторич­ ный иммунодефицит, сопутствующие заболевания, и многих других. Заражение микобактериями туберкулеза остается бессимптомным у подавляющего большинства здоровых людей, при этом риск развития клинически выраженного туберкулеза на протяжении всей жизни у за­ разившегося им человека не превышает 10%, а во всех остальных 90% случаев инфекция остается бессимптомной. Только положительные кожные реакции на туберкулин свидетельствуют о данной латентной инфекции.

Наиболее очевидным и важным моментом, влияющим на клини­ ческую симптоматику туберкулеза, является локализация патологиче­ ского процесса. В 85% всех случаев поражаются легкие, и лишь ос­ тавшиеся 15% касаются внелегочных его локализаций или сочетанного легочного и внелегочного поражения.

Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клини­ ческих симптомов, которые варьируют в широких пределах по выра­ женности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и ма-

7

ловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изме­ нения и достаточно яркая клиническая картина.

По тяжести локальных изменений можно выделить:

•остропрогрессирующие формы туберкулеза (казеозная пневмо­ ния и милиарный туберкулез);

•деструктивные формы туберкулеза (кавернозный и фибрознокавернозный туберкулез, а также фаза распада при любой клини­ ческой форме);

•распространенный туберкулез без распада (диссеминированный и инфильтративный туберкулез, туберкулезный плеврит);

•малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты и плевриты, небольшие туберкулемы).

Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с остропрогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.

Начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, медленным и малосимптомным, а течение - волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания про­ цесса.

У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в „последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и неуклонно прогрессирующие де­ структивные формы туберкулеза по типу "скоротечной чахотки" (ка­ зеозная пневмония), описанной еще в начале прошлого столетия, а также острые диссеминированные процессы (милиарный и острый крупноочаговый туберкулез), иногда сопровождающиеся туберкулез­ ным менингитом и менингоэнцефалитом.

Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики ту­ беркулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической сим­ птоматики или болезнь существует давно. При анализе жалоб боль­ ного надо иметь в виду, что они могут носить неопределенный харак­ тер: утомляемость, раздражительность, плаксивость, плохой сон,

8

ночные поты, плохой аппетит, повышение температуры тела по вече­ рам. Эти жалобы характерны для многих заболеваний, но могут быть признаками и туберкулезной интоксикации, особенно если они соче­ таются с небольшим повышением СОЭ и изменениями в крови вос­ палительного характера. Для туберкулеза органов дыхания более ха­ рактерными жалобами являются кашель (с выделением мокроты и без нее), кровохарканье или легочное кровотечение, боли в боку. Однако эти жалобы, в том числе кашель, у больного туберкулезом могут дли­ тельное время отсутствовать.

При изучении анамнеза больного, врач любой специальности должен особое внимание уделить вопросу о медико-биологических факторах риска и выяснить о контактах пациента с больными тубер­ кулезом дома или на работе, наличии родственников, больных тубер­ кулезом, особенно бактериовыделителей. Необходимо задать вопро­ сы, не состоял ли ранее он на учете противотуберкулезного учрежде­ ния по любому поводу, включая изменение реакций на туберкулино­ вые пробы и неясный диагноз.

Выяснить также о таких медицинских факторах риска, как пере­ несенные в прошлом заболевания, подозрительные на туберкулез: повторные гриппы, затянувшиеся и повторные пневмонии, кровохар­ канья и т.д. Важно учесть данные о сопутствующих заболеваниях, снижающих реактивность организма, таких^ как заболевания легких,

ССС, ЖКТ, психические и психоневрологические заболевания, хро­ нический алкоголизм и наркомания.

Социальными факторами риска заболевания туберкулезом и его рецидивов являются пребывание в следственных изоляторах и испра­ вительных учреждениях системы УИН Минюста РФ, социальнодезадаптированное поведение, принадлежность к лицам БОМЖ, к мигрантам, беженцам и вынужденным переселенцам, особенно из территорий с высокой заболеваемостью туберкулезом, а также тяже­ лое материальное положение пациента и его семьи (доход на 1 взрос­ лого члена семьи ниже прожиточного минимума). У больных с фак­ торами риска туберкулез более часто протекает тяжело и носит про­ грессирующий и остропрогресирующий характер.

Определенное значение имеют сведения о результатах предше­ ствующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской

9

помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детород­ ного возраста опрашивают о беременностях, родах и абортах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов и абортов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по воз­ можности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза. Об этом может свидетельствовать наличие рубчика от 3 до 6-10 мм в диаметре на наружной поверхности левого плеча.

В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основ­ ном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные ("грудные") симптомы, обусловленные специфическим вос­ палительным процессом в легких.

Туберкулезный процесс любой локализации сопровождается симптоматикой общего характера, непосредственно не зависящей от локализации пораженного органа.

Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потли­ вость или ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, сла­ бость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахи­ кардию.

Такие признаки туберкулеза, как лихорадка, недомогание и по­ худание, опосредуются действием воспалительных цитокинов, осо- 5, бенно же фактором некроза опухоли-а. Экспериментальные исследо­ вания подтвердили, что именно фактор некроза опухоли-а. оказыва­

ется медиатором общих симптомов болезни.

Количественной оценке легче всего поддаётся температурная реакция. Лихорадку отмечают у 40-80% больных. По степени подъе­ ма температуры тела различают следующие виды лихорадки:

•субфебрильную (повышение температуры до 38°С);

•умеренную (повышение температуры от 38 до 39°С);

•высокую (39-40°С), гиперпиретическую, или чрезмерную (от 41°С

ивыше).

Туберкулез может вызывать чрезмерные подъемы температуры из-за разобщающего действия токсинов МБТ, и, в частности, кордфактора. Корд-фактор разобщает в тканях организма сопряженные процесса окисления и фосфорилирования, что связано с нарушением перенос электронов по дыхательной цепи между коэнзимом С^ и ци-

10

тохромом С. При этом значительная часть энергии поступающих в клетки веществ не аккумулируется в макроэргических соединениях АТФ и уходит на образование тепла. В организме накапливается из­ быток тепла.

В зависимости от величины суточных колебаний температуры различают несколько типов лихорадки:

•постоянная лихорадка: в течение суток температура повышена, а разница между утренней и вечерней не превышает 1°С;

•послабляющая лихорадка: температура повышена в течение суток, разница между утренней и вечерней больше 1°С;

•перемежающая лихорадка: высокая температура прерывается в течение суток нормальной или даже пониженной.

При туберкулезе органов дыхания температура тела зависит от

тяжести локальных изменений. При малых формах температура мо­ жет отсутствовать или носить субфебрильный характер.

При распространенных деструктивных процессах температур­ ная кривая меняется постоянно, переходя из послабляющей в пере­ межающуюся, дает нередко крутые подъемы. При остропрогресси­ рующих формах туберкулеза температура поднимается и падает не­ сколько раз в течение дня, причем каждое повышение температуры сопровождается ознобом, а понижение - потоотделением, которое может сильно истощать больного (гектическая лихорадка). Иногда при этом более высокая температура наблюдается не по вечерам, а по утрам.

В ряде случаев у больных тяжелым распространенным деструк­ тивным туберкулезом легких температурная реакция выражена слабо или отсутствует, что является неблагоприятным признаком и связано с недостаточностью энергоресурсов, снижением обменных процес­ сов.

Нормализация температуры наступает после одной недели аде­ кватной химиотерапии и комплексного патогенетического лечения у 40% больных, а у 60% - спустя 2 недели. В среднем, снижение тем­ пературы происходит после 10 дней лечения (колебания от 1 до 109 дней). Затяжной характер температурной реакции свидетельствует, в первую очередь, о неадекватной химиотерапии и связан с лекарст­ венной устойчивостью МБТ.

11

Помимо указанных общих нарушений, туберкулез сопровожда­ ется и другими изменениями со стороны органов и систем, не свя­ занными с их анатомическим поражением. Такими признаками ту­ беркулезного процесса являются изменения гемограммы, гипонатриемия и психологические аномалии.

Лейкоциты. Количество лейкоцитов колеблется от 5000 до 1200 в 1 мм3 крови. У больных с тяжелыми обострениями фибрознокавернозного туберкулеза, при которых известную роль играет вто­ ричная флора, количество лейкоцитов может доходить до 12-15 тыс. При оценке тяжести заболевания большое значение имеет опреде­ ление ядерного сдвига нейтрофилов. Сдвиг ядра нейтрофилов влево при туберкулезе обычно бывает выражен одними палочкоядерными.

У больных инфильтративными и очаговыми формами туберку­ леза без распада отмечается сдвиг ядра нейтрофилов влево в пре­ делах 7-10% палочкоядерньгх. При вспышках туберкулеза и явлени­ ях деструкции легочной ткани сдвиг ядра нейтрофилов доходит до 10-20% палочкоядерньгх. Значительное увеличение левого сдвига отмечается при обострении хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза, а также при распространенном инфильтративном про­ цессе и казеозной пневмонии с явлениями распада. В этих случаях число палочкоядерньгх может достигать 20-30%, иногда 50% с не­ большим количеством метамелой*итов (юные) и единичными промиелоцитами (0,5-0,25%).

При туберкулезе патологический процесс помимо ядерного сдвига вызывает изменения характера зернистости нейтрофилов, ко­ гда вместо обычной тонкой может появиться грубая патологическая зернистость. В норме до 6% нейтрофилов содержат патологиче­ скую зернистость. На мазках, окрашенных для выявления патологи­ ческой зернистости нейтрофилов, можно одновременно подсчиты­ вать лейкоцитарную формулу, поэтому количество нейтрофилов с патологической зернистостью подсчитывают наряду с определением ядерного сдвига по отношению к числу встретившихся нейтрофилов (а не на 100 нейтрофилов). Патологическая зернистость нейтрофилов не возрастает параллельно ядерному сдвигу; обычно она наблюда­ ется при тяжелом течении туберкулезного процесса, при истощении нормального формирования нейтрофилов в костном мозге.