Туберкулез, методичка

32

тойчивость к рифампицину. Установлено, что 95% устойчивых к рифампицину штаммов МБТ содержат точечные мутации (делеции и вставки в гроВ гене, кодирующих (3-субъединицу РНК-полимеразы). Это является косвенным маркером множественной лекарственной ус­ тойчивости, т.к. 80-90% устойчивых к рифампицину штаммов МБТ являются также устойчивыми и к изониазиду. Результаты молекуляр- но-генетического изучения точечных мутаций в гроВ гене могут быть получены на 3-4 день исследования.

Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза возника­ ет у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мок­ роты, а также тогда, когда в мокроте МБТ не обнаружены.

У таких больных при рентгенологическом исследовании тубер­ кулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменения­ ми в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгено­ логической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого за­ болевания не следует ставить только на основании данных клиникорентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологиче­ ские изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики.

В этих случаях диагностика туберкулеза легких во многом осно­ вывается на лучевых методах исследования органов грудной клетки. Эти методы дополняют результаты клинического обследования боль­ ных, при этом сочетанный анализ их дает возможность повысить чув­ ствительность и специфичность, а при отрицательных данных мик­ робиологического и морфологического исследования, при так назы­ ваемом «абациллярном» туберкулезе легких, имеют решающее зна­ чение. Рентгеновская компьютерная томография легких при этом яв­ ляется ведущим диагностическим методом.

Рентгено-томографическая картина туберкулеза легких отлича­ ется полиморфизмом, как по характеру инфильтративных изменений, так и по локализации специфических изменений и требует целена­ правленной дифференциальной диагностики.

Специфическое туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления - от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до доле-

33

вых туберкулезных пневмоний. Однако большинству присуща лока­ лизация процесса'в 1-2 и 6 сегментах легких.

Для всех вариантов туберкулеза легких характерно не только наличие очаговых и инфильтративных теней, но и довольно часто ка­ верны, которая, как правило, сопровождается бронхогенным обсеме­ нением, имеющим определенные закономерности, что может служить диагностическим признаком.

При наличии каверны в верхней доле левого легкого типично наличие очагов обсеменения по периферии и в передних (3, 4 и 5) и нижних (7, 8, 9, 10) сегментах. При правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяются на нижележащие отделы той же доли с преимущественным поражением 3-го сегмента, а также возникает перекрестное метастазирование в левое легкое, преимущественно в 4-

йи 5-й сегменты и сегменты пирамиды нижней доли.

Вклинической практике диагностическое значение пробы Ман­ ту с 2 ТЕ ППД-Л у взрослых пациентов с рентгенологически выяв­ ляемыми изменениями в легких определяется ее отрицательной или гиперергической реакцией. При наличии у больного отрицательной реакции Манту (уколочная реакция на месте введения) изменения в легких с большей долей вероятности относятся к нетуберкулезным процессам. При наличии гиперергической реакции (размер папулы 21 мм и 6|»лее в диаметре или везикуло-некротические реакции незави­ симо от размера папулы) изменения в легких с большей долей веро­ ятности относятся к туберкулезным.

Положительная реакция Манту 2 ТЕ ППД-Л с размером папулы от 5 до 20 мм в диаметре диагностического значения не имеет, т.к. более 70% взрослого населения к 30 годам уже инфицированы. Для диагностики туберкулеза, более важное значение, имеет вираж тубер­ кулиновой пробы (впервые положительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л или увеличение размера папулы на 6 мм и более за год) и гиперергическая реакция на пробу Манту. Особенно это характерно для туберкулеза легких у лиц молодого и старческого возраста. У таких пациентов специфические изменения в легких с большей долей веро­ ятности можно отнести к туберкулезным.

Постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л входит в обязательный диагностический минимум исследования больных с подозрением на туберкулёз. У взрослых больных с рентгенологически видимыми из-

34

менениями в органах дыхания или внелегочными поражениями диаг­ ностическое значение имеют отрицательная или гиперергическая ре­ акция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Так, при наличии отрицатель­ ной реакции на туберкулин изменения в легких и других органах с большей долей вероятности не связаны с туберкулёзной инфекцией. Гиперергический характер ответной реакции, особенно у пожилых, скорее всего, будет указывать на туберкулёзную природу заболева­ ния. Нормергичеокие реакции на пробу Манту большого диагности­ ческого значения не имеют, так как большинство взрослого населе­ ния (70-85%) к 30 годам инфицированы МБТ.

Подкожная проба Коха применяется в стационарных условиях для диагностики туберкулеза, особенно в случаях его внелегочной локализации, а также определения степени активности выявленных туберкулёзных изменений. Чаще всего используется доза 20 ТЕ ППД- Л. При отрицательном результате на пробу Коха с 20 ТЕ ППД-Л уве­ личивают дозу до 50 ТЕ, а потом до 100 ТЕ ППД-Л. При постановке пробы Коха учитывают местную (в области введения туберкулина), очаговую (в области очага специфического поражения) и общую ре­ акцию организма, а также изменения в крови (гемотуберкулиновая и протеинотуберкулиновая пробы). Предварительно показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и через 48 часов после него. Общая реакция характеризуется повышением температуры тела на 0,5°С, симптомами интоксикации, очаговая - обострением тубер­ кулёзных изменений, местная - образованием инфильтрата в месте введения туберкулина диаметром 10-20 мм. Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечается повышение СОЭ на 6 мм в час и более, увеличение количества лейкоцитов на 1000 и бо­ лее, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение лимфоцитов на 10% и более. Протеинотуберкулиновая проба оценивается как по­ ложительная, если отмечается снижение альбуминов и увеличение а- и у - глобулинов на 10% от исходных данных. Пробу Коха сочетают также с иммунологическими тестами (бласттрансформации, мигра­ ции макрофагов и др.)

Проба Коха считается положительной при изменении любых трех показателей и более. Следует помнить, что очаговая реакция имеет наибольшее значение в оценке этой пробы.

35

Применяемые в настоящее время лабораторные и иммунологи­ ческие методы диагностики туберкулеза легких носят в основном косвенный характер и применяются комплексно для повышения зна­ чимости верификации диагноза.

Иммунологические методы, которые применяются для оценки состояния основных систем иммунитета, определение их клеточных структур, а также степень развития специфических иммунологиче­ ских реакций, могут помогать в решении ряда задач в клинике тубер­ кулеза:

•в определении активности туберкулезного процесса;

•в определении характера течения заболевания;

•в проведении дифференциальной диагностики. Уточнение иммунологического статуса больного важно:

•для выявления иммунологической недостаточности;

•для определения показаний к назначению иммуномодулирующей терапии;

•для диагностики лекарственной непереносимости, возникающей в процессе химиотерапии.

Для оценки иммунного статуса больных туберкулезом использу­ ется набор иммунологических методов:

1. Тесты для оценки количественного состояния Т- и В- лимфоцитов (СБЗ+ и СШ2+ клеток) и регулято|»ньгх субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров (С04+ и С08+ клеток).

Используется реакция розеткообразования с бараньими эритро­ цитами или моноклональные антитела против поверхностных марке­ ров СБЗ-1-, С022+, СОА ь и С08+ лимфоцитов. В норме СЭЗ+ клетки составляют 60-70%, СЭ22+ клетки - 15-20%, СЕН+ клетки - 35-65% и СЛ)8+ клетки - 10-30%. Индекс соотношения СЮ4+ : СБ8+ = 1,8-2,2.

2. Тесты для оценки функциональной активности сенсибилизи­ рованных к соответствующим антигенам Т-лимфоцитов т УНГО.

Реакция стимуляции Т-лимфоцитов митогеном фитогемаглютинином (РБТЛ с ФГА), который вызывает неспецифическую бласттрансформацию и митозы Т-лимфоцитов, свидетельствует о выра­ женности их функциональной активности. Лимфоциты культивируют с ФГА в течение 72 часов и определяют вклижиие ЗН-тимидина в ДНК по числу импульсов в сцинтилляционивщ счетчике. В норме бласттрансформации подвергаются 50-60% лимфоцитов.

36

Реакция стимуляции Т-лимфоцитов с туберкулином (РБТЛ с РРБ), который вызывает специфическую стимуляцию и определяет степень сенсибилизации к микобактериальным антигенам. В норме бласттрансформации подвергаются 2-6% лимфоцитов.

3. Тесты на определение функциональной, миграционной и адге­ зивной активности фагоцитов (лейкоцитов и макрофагов).

Реакция торможения миграции лейкоцитов с туберкулином ш V/- 1го (РТМЛ с РРБ) в капиллярах. В норме индекс активности состав­ ляет 0,8-1,2.

Реакция торможения миграции макрофагов (РТММ) т У/УО ме­ тодом "кожного окна", разработанного В.Ю.Мишиным. При этом ме­ тоде на предплечье наносятся две скарификации эпидермиса на пло­ щади 0,5x0,5 см и в одну из них внутрикожно вводится 0,1 мл 2 ТЕ ППД-Л. На оба участка скарификации накладывают предметные стекла (2x2 см) фиксированные лейкопластырем. Через 24 часа стекла снимают и фиксируют метиловым спиртом, окрашивают по Рома- новскому-Гимзе и просматриваются под световым микроскопом, где в 1000 клетках подсчитывают процентное соотношение макрофагов. При этом диагностическим критерием является торможение мигра­ ции макрофагов после внутрикожного введения 2 ТЕ ППЛ-Л на 20% и более.

Показателями иммунодефицита по приведенным выше иммуно­ логическим тестам Являются: количество СЮЗ+ клеток <50%; количе­ ство С04+ клеток <30%; количество СБ8+ клеток >30%, при их соот­ ношении СЮ4+:СГ)8+ <1,5; количество бласттрансформированных лимфоцитов на ФГА <50%; на РРБ <2%; торможение миграции мак­ рофагов с РРБ <20%.

6. Тесты на обнаружение антигенов МБТ и антител к ним мето­ дом иммуноферментного анализа (ИФА).

Определение противотуберкулезных антител проводится в сы­ воротке крови непрямым ИФА. В этом случае противотуберкулезные антитела связываются со специфическим антигеном на пластике, что образует комплекс антиген-антитело, который «проявляется» вторым антителом против человеческого иммуноглобулина, меченого фер­ ментом. Реакцию проявляют хромогенным субстратом. Чем интен­ сивнее окраска, тем больше антител связалось с антигеном.

37

Определение антигенов МБТ проводится в сыворотки крови прямым ИФА. Антигены микобактерий связываются с гипериммун- - ной кроличьей сывороткой, содержащей противотуберкулезные анти­ тела. О наличие антигена судят по величине ингибиции (в %) проти­

вотуберкулезных антител.

Следует отметить, что диагностическое значение иммунологи­ ческих тестов имеет ограниченный характер в виду того, что положи­ тельные данные этих тестов могут быть у инфицированных здоровых лиц и отсутствовать у пациентов с явлениями иммунодефицита.

В случаях сомнительной активности туберкулезных изменений в легких, можно использовать терапию ех }ишпйЪт. При этом назна­ чают химиотерапию четырьмя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол). В таких случаях через 2 месяца необходимо повторное рентгенологическое исследо­ вание. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частич­ ное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так на­ зываемый отсроченный диагноз. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале ми­ кобактерий туберкулеза обычно отмечается через 4-8 недель, что служит подтверждением диагноза.

В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические прояв­ ления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс про­ текает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стацио­ нары различного профиля. При подозрении на малосимптомное тече­ ние туберкулеза нужно по возможности собрать 3 порции мокроты в течение 2-3 дней и провести микроскопическое исследование 3 маз­ ков, назначить рентгенологическое исследование.

ДМ И 2 - включают бронхоскопию с различными видами био­ псий (аспирационная, щеточная и др.) и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; транстора­ кальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, на­ конец, открытую биопсию легкого с последующими цитологически­ ми, гистологическими и микробиологическими исследованиями по-

38

лученного материала. Обнаружение в биоптате специфических эле­ ментов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и много­ ядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать тубер­ кулез легких и своевременно начать противотуберкулезное лечение.

ФМИ - весьма многочисленны и направлены не столько на ди­ агностику туберкулеза, сколько на определение функционального со­ стояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно­ сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.

Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают кли­ ническую форму туберкулеза, локализацию процесса в легких по до­ лям и сегментам, фазу и результаты исследования мокроты: МБТ+ или МБТпо данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды, лекарствен­ ную устойчивость к конкретным противотуберкулезным препаратам, осложнения, сопутствующие заболевания.

Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития забо­ левания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделе­ нием МБТ.

ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и ФМИ применяют по показаниям.

Для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике широко ис­ пользуются цитологические методы исследования, которые состоят из двух этапов: клинического и микроскопического. Клинический этап дает представление о том, каким методом и как правильно со­ брать материал, чтобы получить оптимальный результат в самые ко­ роткие сроки.

Существует два основных способа получения материала из лег­ ких для цитологического исследования:

•эксфолиативный материал — мокрота. Мокрота бывает спонтанной

иредуцированной, полученной с помощью различных раздражите­ лей (отхаркивающих средств, раздражающих ингаляций и т. д.).

39

• биопсийный материал, полученный при трансторакальной игловой биопсии и с помощью бронхологических методов исследования (чрезбронхиальная щипцовая биопсия легких, игловая биопсия легких и внутригрудных лимфатических узлов, браш-биопсия и соскоб слизистой бронха, эндокавитарная биопсия, аспираты, бронхиолоальвеолярный лаваж - БАЛ).

Цитологическое исследование мокроты. В клинике туберкулеза в последнее время используют методику цитологического исследова­ ния мокроты, основанную на изучении макро-, микроскопического и цитологического анализа.

При исследовании мазков, окрашенных по гематологической методике, ряд признаков, свойственных той или другой ткани, вы­ является значительно ярче, чем при исследовании нативных препа­ ратов. Это имеет существенное значение для цитологического за­ ключения.

Наиболее информативной для цитологического исследования считается мокрота, собранная утром, натощак и которая хранится не более 2-4 часов до начала исследования. Количество проб, необходи­ мых для исследования при туберкулезе - 2-3, при подозрении на опу­ холь - 5-6.

У больных активным туберкулезом легких мокрота имеет, чаще всего, имеет слизисто-гнойный или гнойный характер. При микро­ скопическом исследовании препаратов слизисто-Люйной мокроты, окрашенных по гематологической методике, выявляются скопления мононуклеарных клеток, которые представлены в основном альвео­ лярными макрофагами, лимфоцитами и эпителиоидными клетками с примесью небольшого количества нейтрофилов в стадии деструкции. При микроскопическом исследовании гнойной мокроты больных ту­ беркулезом число нейтрофилов возрастает и становится преобла­ дающим, иногда они располагаются на фоне казеозного некроза. У 14-32% больных активным туберкулезом легких можно обнаружить элементы эпителиоидно-клеточной гранулемы: эпителиоидные клет­ ки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса (Е.Д.Тимашева). Кроме этого, в мокроте больных туберкулезом часто встречаются скопления эозинофилов, появление которых чаще связано с приемом химиопрепаратов, но может быть также проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию.

40

Цитологическая картина мокрота больных туберкулезом имеет некоторые особенности. Она отличается своеобразным розоватофиолетовым фоном, обусловленным наличием казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс, и нейтрофилами преиму­ щественно и стадии полного расплавления.

Определенное диагностическое значение имеет обнаружение так называемой тетрады Эрлиха, составными элементами которой явля­ ются обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестери­ на, соли аморфных фосфатов, микобактерий туберкулеза, чаще в виде мелких осколков; иногда находят неполную тетраду. Ее наличие ука­ зывает на обострение старых, обычно обызвествленных очагов в легких.

Указанная выше цитологическая картина мокроты характернапреимущественно для выраженных активных форм туберкулеза. При неактивном и менее выраженном туберкулезном процессе в легком мокрота не имеет специфических цитологических черт. В этих случаях обнаруживаются только клетки плоского эпителия, альвеолярные макрофаги и нейтрофилы, что не является специфич­ ным для туберкулеза, такая картина может наблюдаться при раз­ личных процессах в легких и верхних дыхательных путях.

Цитологическое исследование мокроты наиболее показано при дифференциальной* диагностике туберкулеза и опухолей легких (мокрота, собранная через 24 часа после проведения бронхоскопии, может дать положительный результат даже при отрицательном ре­ зультате бронхоскопии), грибковых поражениях, гемосидерозе, адематозе, медиастинально-легочной формы лимфогранулематоза.

Цитологическое исследование материала биопсий. Наиболь­ шее распространение в последние десятилетия получили бронхологические методы взятия биопсийного материала для цитологического исследования, что связано с их малой травматичностью по сравнению с другими методами (трансторакальной игловой и открытой биопси­ ей легких) и возможностью проведения комплекса биопсий у одного больного, что позволяет повысить результативность исследования.

Метод трансторакальной игловой биопсии легкого показан при отрицательных результатах цитологического исследования мокроты и материала, полученного при бронхоскопии. Наилучшие результаты цитологического исследования при использовании вышеуказанного

41

метода получают при наличии крупноочаговых изменений в легких, расположенных субплеврально.

Эффективность этих методов различна при разных заболевани­ ях, зависит также от квалификации бронхолога, хирурга и цитолога, правильного выбора вида биопсии.

При взятии материала с помощью трансторакальной игловой биопсии легкого и комплекса биопсий при бронхоскопии препараты готовит врач, выполняющий исследование или хорошо обученная медицинская сестра. После высушивания их на воздухе препараты доставляются в лабораторию, где подвергаются окраске гематологи­ ческими красителями.

При микроскопическом исследовании туберкулезное воспаление проявляется в основном двумя морфологическими критериями: фор­ мированием эпителиоидно-клеточных гранулем и образованием, ча­ ще в их центре, казеозного некроза, представляющего собой аморф­ ные бесструктурные массы фиолетового цвета, которые часто содер­ жат вкрапления солей извести. Наличие казеозного некроза является основным цитологическим признаком, позволяющим проводить дифференциальную диагностику туберкулеза и саркоидоза, как наи­ более часто встречающихся гранулематозных заболеваний. При ту­ беркулезе чаще встречаются гигантские клетки Пирогова-Лангханса, при сарцсоидозе - клетки инородных тел. При длительно текущем ту­ беркулезном воспалении наблюдается наличие фиброзных измене­ ний, кальцинация участков казеозного некроза. При разжижении казеозных масс отмечается выраженная нейтрофильная инфильтрация, дистрофические изменения эпителиальных клеток.

Сложность дифференциальной диагностики туберкулеза и дру­ гих гранулематозных заболеваний легких, с морфологической точки зрения, заключается в том, что легкое на любое длительно проте­ кающее воспаление как специфической, так и неспецифической при­ роды, на любой персистирующий в тканях агент органической и не­ органической природы реагирует относительно мономорфной карти­ ной, сопровождающейся, в большинстве случаев образованием гра­ нулем, которые при разных заболеваниях имеют свои морфологиче­ ские особенности, которые не всегда, к сожалению, позволяют диф­ ференцировать эти заболевания.