Туберкулез, методичка

42

Поэтому при проведении дифференциальной диагностики ту­ беркулеза с другими гранулематозными и диссеминированными про­ цессами в легких наиболее эффективным является параллельное при­ менение чрезбронхиальной щипцовой биопсии легкого, дополненное БАЛ с использованием для их изучения комплекса цитологических методов исследования.

Цитологическое исследование БАЛ. БАЛ считается одним из наиболее безопасных методов получения диагностического материа­ ла, а возможность его многократной повторяемости является важным условием для инструментального контроля течения патологического процесса в легком.

Для цитологического исследования БАЛ достаточно 10 мл смы­ ва, который сразу же после получения его от больного фильтруют че­ рез 4 слоя марли или мелкую металлическую сетку в центрифужную силиконизированную пробирку. После чего определяют цитоз (коли­ чество клеток в 1 мл смыва) и процент жизнеспособности альвеоляр­ ных макрофагов в камере Фукса-Розенталя.

Оставшийся профильтрованный БАЛ центрифугируют при ком­ натной температуре в течение не менее 10 минут со скоростью 1500 об/мин. на обычной центрифуге или цитоцентрифуге. Из осадка гото­ вят мазки, которые высушивают, фиксируют и окрашивают краской Романовского в течение 4 мин.

Эндопульмонаяьная цитограмма определяется на основании подсчета 500 клеток, при этом учитываются альвеолярные макрофа­ ги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы и др. Клетки бронхиального эпителия при подсчете цитограммы БАЛ не учитыва­ ется.

Клеточный состав БАЛ у здоровых некурящих содержит 93±5% альвеолярных макрофагов, 7±1% лимфоцитов и менее 1% нейтрофи­ лов, эозинофилов, базофилов. Общее количество клеток в 1 мл смыва варьирует в среднем от 0,002 до 0,15"10, жизнеспособность альвеоляр­ ных макрофагов 90% и более.

При различных патологических процессах происходят измене­ ния в соотношении клеточных элементов БАЛ, причем эти изменения имеют определенную направленность в зависимости от этиологии и активности заболевания.

43

При туберкулезе наряду с лимфоцитозом (25-60%) отмечается увеличение количества нейтрофилов, в основном при вторичных формах активного специфического процесса (фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе). При первичном туберкулезе с тгоражением внутригрудных лимфатических узлов отмечается лимфоцитоз. Соотношение лимфоцитов и нейтрофилов в эндопульмональной цитограмме при туберкулезе зависит от формы, распространенности и активности специфического процесса, а также наличия сопутст­ вующих неспецифических воспалительных заболеваний бронхов и легких. Возможно выявление типичных МБТ или их зернистых ша­ ров /,-форм.

При различных формах туберкулеза в фазе стабилизации и об­ ратного развития процесса эндопульмональная цитограмма близка к норме.

Для саркоидоза и экзогеннно-аллергического альвеолита харак­ терен лимфоцитоз в активной фазе процесса, наряду с увеличением содержания общего количества клеток. Впрочем, при саркоидозе лимфоцитоз отражает степень активности процесса и не зависит от формы заболевания.

При ряде заболеваний (злокачественные новообразования, гемосидероз, гистиоцитоз, альвеолярный протеиноз, микозы, эхинококкоз и др.) в БАЛ обнаруживают клетки и специфические признаки, харак­ терные для этих заболеваний, позволяющие установить диагноз, что особенно важно при наличии противопоказаний к биопсийным мето­ дам.

Исследование функции легких применяется на различных эта­ пах врачебного наблюдения. В диагностике заболеваний лёгких этот метод имеет большое значение наряду с рентгенологическим и лабо­ раторным обследованием. Исследование функции легких позволяет оценить тяжесть заболевания, что особенно важно при определении показаний к хирургическому вмешательству, направлении больных на экспертизу трудоспособности, определении тактики медикамен­ тозного лечения. Обследование на фоне приема бронхолитических препаратов разграничивает нарушения функционального характера от изменений анатомического происхождения. Получаемые при этом сведения важны для определения и выбора оптимально действую­ щих бронхолитиков. Результаты представляют интерес для определе-

44

ния характера излечения, восстановления трудоспособности и про­ гноза заболевания. Излагаемые ниже сведения включают описание современных методов исследования дыхательной функции легких, показывают их значение в диагностике туберкулеза легких и другой легочной патологии. Дана характеристика методик - спирографии, определения газов крови, кислотно-щелочного состояния, диффузи­ онной способности легких, регионарных функций, механики дыхания

Спирография. Метод спирографии позволяет обнаружить нару­ шения вентиляции легких. При этом регистрируются легочные объе­ мы и емкости. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) имеет существен­ ное значение в исследовании дыхательной функции. Общепринятой границей снижения ЖЕЛ является показатель ниже 80% от должной величины. Снижение ЖЕЛ может быть вызвано различными причи­ нами. Часто это уменьшение количества функционирующей ткани, что может быть вызвано воспалением, фиброзной трансформацией, ателектазом, застоем, резекцией ткани, деформацией или травмой грудной клетки, спаечным процессом. Причиной снижения ЖЕЛ мо­ гут быть и обструктивные изменения (бронхиальная астма, эмфизе­ ма). Однако, более выраженное снижение ЖЕЛ характерно для огра­ ничительных (рестриктивных) процессов. В оценке выраженности обструктивных нарушений большое значение имеют данные проб форсированного выдоха. Спирографически определяют объем форси­ рованного выдоха <# целом и в первую секунду (ОФВ1) и пробу Тифано - отношение ОФВ1/ЖЕЛ. Величина ОФВ в норме соответ­ ствует значениям ЖЕЛ при обычном дыхании. При обструктивных процессах ОФВ часто меньше ЖЕЛ из-за спадения дыхательных пу­ тей. Проба Тифно отражает состояние проходимости бронхов в целом без указания на уровень обструкции. Нижней границей показателя является 70%. Для выявления уровня обструкции анализируется кри­ вая поток-объем форсированного выдоха. Диагностика нарушения уровня бронхиальной проходимости основывается на сжатии дыха­ тельных путей при проведении форсированного выдоха. Форсиро­ ванный выдох приводит к резкому повышению транспульмонального давления. При наличии препятствия в дыхательных путях транспульмональное давление превосходит внутриальвеолярное, что приводит к спадению периферических бро1гхов.

45

Спадению бронхов препятствует эластичность легочной ткани. При выдохе, одновременно с уменьшением объема, эластичность ткани снижается, что способствует коллапсу бронхов. При уменьше­ нии эластичности - спадение бронхов происходит раньше. При ана­ лизе кривой форсированного выдоха фиксируют мгновенную Ско­ рость на уровне пика (ПСВ), а также при выдохе 75%, 50%, 25% от выдыхаемой ЖЕЛ (МСВ 75, МСВ 50, МСВ 25). Показатели ПСВ и МСВ 75 отражают проходимость крупных, а МСВ 50 и МСВ 25 - мелких бронхов. Объем газа, остающийся в легких после максималь­ ного выдоха называется остаточным объемом (00). Величина его имеет значение для оценки характера нарушений вентиляции. При обструктивных нарушениях ОО увеличивается, при рестриктивных - уменьшается. Отношение 00 к ОЕЛ (общая емкость легких) у здо­ ровых колеблется в зависимости от возраста от 20 до 40%. Опреде­ ляется 00 путем добавления в спирограф измеряемого инертного га­ за (гелий, ксенон). Общая вентиляция или минутный объем дыхания (МОД) определяется спирографически при умножении дыхательного объема (ДО) на частоту дыхания. Может быть определена также и максимальная вентиляция (МВЛ), когда больной дышит часто и глу­ боко. Эта величина, также как и ОФВ1, отражает вентиляционную способность легких. Разница между МВЛ и МОД характеризует ре­ зерв дыхания. При физической нагрузке и болезнях МОД увеличива­ ется, чтобы обеспечить потребление необходимого количества ки­ слорода. По спирограмме можно рассчитать и количество потреб­ ляемого кислорода (в норме 250 мл в минуту). Эффективность вен­ тиляции можно оценить по величине альвеолярной вентиляции, кото­ рая в норме составляет 4-4,5 литра в минуту или 60-70% от общей вентиляции. Объем альвеолярной вентиляции равен дыхательному объему с вычетом физиологически мертвого пространства. Физиоло­ гически мертвое пространство включает анатомически мертвое про­ странство и объем некровоснабжаемых альвеол. При патологическом состоянии развивающаяся гиповентиляция приводит к гипоксемии, гиперкапнии и дыхательному ацидозу. Гиповентиляция может воз­ никнуть при снижении частоты дыхания или дыхательного объема, а также при увеличении мертвого пространства. Выделяют следующие причины гиповентиляции:

46

•угнетение дыхательного центра (действие морфина, барбитуратов, мозговая травма, электротравма);

•нарушение нер*вно-мышечной передачи к дыхательным мышцам (ботулизм, миастения, никотиновое отравление, травмы спинного мозга);

•болезни дыхательных мышц;

•ограничение подвижности грудной клетки (высокое стояние диа­ фрагмы, деформации грудной клетки);

•ограничение подвижности легких (плевральный выпот, пневмото­ ракс, торакопластика);

•болезни легких (ателектаз, опухоль, пневмония, застой, наруше­ ние проходимости дыхательных путей, активный или излеченный туберкулез легких);

•неконтролируемая оксигенотерапия.

Нарушение диффузии. Нарушение диффузии обычно сочетается с нарушением вентиляции и кровотока. Диффузионной способно­ стью обозначают количество газа, проходящее в 1 минуту через альвеолокапиллярную мембрану из расчета на 1 мм ртутного столба раз­ ности парциального давления газа по обе стороны мембраны. Диффу­ зионная способность зависит от поверхности, расстояния и характера ткани через которую осуществляется диффузия. Исследование диф­ фузии проводится с помощью газов, хорошо растворимых в крови (С02 и 02).

Исследование газов крови и КНДР. Исследование газов крови и КЩР артериальной крови является одним из основных методов опре­ деления состояния функции легких. Из показателей газового состава крови исследуется Ра02 и РаС02, из показателей КЩР - РН и избы­ ток оснований (ВЕ). Насыщение артериальной крови кислородом оп­ ределяется редко, так как уступает по чувствительности величине парциального давления. Для исследования газов крови и КНДР при­ меняют микроанализаторы крови с измерением р02 платиносеребрянньш электродом Кларка, рС02 - стеклянно-серебрянным электродом. Исследуют артериальную и артериализованную капил­ лярную кровь. Артериализованная кровь берется из пальца или мочки уха. Кровь должна свободно изливаться и не содержать пузырьков воздуха, в противном случае, результаты будут искажены. За норму взята величина р02 от 80 мм рт. ст. и выше. Уменьшение р02 до 60

47

мм рт. ст. - оценивается как небольшая гипоксемия, до 50-60 мм рт. ст. - как умеренная, ниже 50 мм рт. ст. - как резкая. Причиной гипоксемии могут быть следующие состояния: альвеолярная гиповентиля­ ция, нарушение альвеолокапиллярной диффузии, анатомическое или паренхиматозное шунтирование. Гиперкапния возникает когда рС02 превышает 45 мм рт. ст., гипокапния - когда рС02 ниже 35 мм рт. ст. Снижение РН артериальной крови ниже 7,35 показывает состояние ацидоза, выше 7,45 - алкалоза. Устанавливают дыхательный ацидоз при повышении рС02 более 45 мм рт. ст., дыхательный алкалоз - при установлении рС02 ниже 35 мм рт. ст. Показателем метаболического ацидоза является снижение избытка оснований (ВЕ), метаболическо­ го алкалоза - повышение ВЕ. В норме ВЕ колеблется от -2.5 до +2,5 ммоль/л. Величина РН крови зависит от соотношения бикарбоната и угольной кислоты, что в норме составляет пропорцию 20:1. При из­ менении этого соотношения возникает изменение вентиляции или/и компенсаторная ионообменная реакция со стороны протеината крови. Может иметь место и компенсаторная реакция со стороны почек в виде задержки или усиления выведения натрия.

Исследование регионарных функций лёгких. Это исследование проводится методом радиопневмографии. Больной подключается к спирофафу закрытого типа и дышит воздухом, содержащим радиоак­ тивный ксенон в дозе около трех милликюри. Устанавливают шесть радиометрических датчиков сзади на грудную клетку, соответственно верхним, средним и нижним лёгочным полям. Определяются регио­ нарные показатели: время смешивания и выведения, объём вентили­ руемого пространства, ЖЕЛ и 0 0 . Для исследования регионарного кровотока растворённый в физиологическом растворе ксенон вводит­ ся внутривенно. При воспалительно-фиброзных процессах уменьша­ ются лёгочные объёмы и кровоток, при эмфиземе увеличиваются лё­ гочные объёмы, время смешивания и выведения газа.

В патогенезе дыхательных нарушений имеет значение измене­ ние соотношения вентиляции и кровотока. При снижении вентиляци- онно-перфузионного коэффициента возникает шунтирование крови, что приводит к развитию гииоксемии. Физиологически мёртвое про­ странство повышает его и снижает эффективность вентиляции. По­ вышение коэффициента характерно для эмболии лёгочной артерии.

48

Исследование механики дыхания. Исследование механики ды­ хания позволяет судить о силах и сопротивлениях, связанных с ды­ ханием. Это позволяет выявить объективную основу одышки и ре­ шить вопрос о связи дыхательных нарушений со снижением прохо­ димости дыхательных путей или пониженной растяжимостью лёгких и грудной клетки. Для исследования растяжимости легких больного с самопроизвольно выключенным дыханием помещают в респиратор. Одновременно в статических условиях измеряют объёмы вдыхаемого воздуха и соответствующее давление вокруг тела. Чем больше будет объём вдыхаемого воздуха при меньших показателях давления - тем больше растяжимость лёгких. Растяжимость уменьшается при фибро­ зе, ателектазе, застое, канцероматозе, повышается при эмфиземе.

При исследовании растяжимости только лёгких измеряется внутриплевральное (транспульмональное) давление при различных уровнях вдоха. Неэластическое сопротивление лёгких можно рассчи­ тать, измеряя транспульмональное давление и одновременно лёгоч­ ные объемы в динамике.

Исследование функции сердца. Для исследования функции сердца у больных туберкулезом легких применяется эхокардиография. С помощью эхокардиографии можно диагностировать хрониче­ ское легочное сердце, исследовать внутрисердечную и центральную гемодинамику, измерять давление в легочной артерии. Исследование правого желудочка затруднено, так как значительная часть его нахо­ дится за грудиной. Наиболее часто используют левый парастернальный и апикальный доступы, а также субкостальный. В левом парастернальном подходе может быть измерен переднезадний размер вы­ ходящего тракта правого желудочка (в норме до 20мм) и его передняя стенка (в норме до 5 мм). В левом апикальном и субкостальном дос­ тупе можно измерить площадь и длину желудочков и предсердий. Полученные данные позволяют рассчитать конечный систолический и диастолический размеры камер сердца, удельную сократимость правого желудочка, предсердий и фракцию выброса левого желудоч­ ка.

Удельную сократимость рассчитывают по формуле: КДР - КСР/КДО, где КДР - конечный диастолический размер (площадь - в норме не превышает 16 см2) и КСР - конечный систолический раз­ мер (площадь - в норме не превышает 10 см2). Объем левого желудочка (КСО или КДО) определяют по формуле: КСР2 (КДР2) х

49

дочка (КСО или КДО) определяют по формуле: КСР2 (КДР2) х 8/3 п х Л, где Л - длина' левого желудочка в систолу или диастолу.

Фракцию выброса левого желудочка рассчитывают по формуле: УО/КДО в %, гд# УО - ударный объем, рассчитываемый по рознице между КДО и КСО левого желудочка. С помощью Доплер - эхокардиографии можно определить давление в легочной артерии по фор­ муле: СДЛА = 51 х ВПП/ФУ - 14,3 где:

•СДЛА - систолическое давление в легочной артерии.

•ВПП - время правожелудочкового предизгнания.

•СДЛА, при измерении данным методом, составляет в норме 21 мм рт.ст.

Эхокардиографическое исследование позволяет диагностиро­ вать гипертензию в легочной артерии, нарушения гемодинамики, хроническое легочное сердце до клинических проявлений сердечной недостаточности.

Контрольные вопросы

1.Что такое выявление и что такое диагностика туберкулеза?

2.Какие больные подлежат обязательному бактериоскопическому исследованию мокроты на МБТ?

3.Какими должны быть лечебно-диагностические мероприятия в случае троекратного отсутствия МБТ в мокроте при ее троекрат­ ном исследовании?

4.Перечислите группы повышенного риска заболевания туберкуле­ зом.

5.Назовите критерии оценки пробы Манту.

6.Какие мероприятия входят в ОДМ?

7.В каких случаях и какой результат пробы Манту бывает наиболее информативным?

8.В каких случаях применяется туберкулиновая проба Коха?

9.Опишите метод терапии ех ^уапиЪиз при подозрении на туберку­ лез.

10.Перечислите методы получения биопсийного материала при бронхоскопическом исследовании.

11.Назовите причины уменьшения ЖЕЛ у больных туберкулезом легких.

12.Каковы патофизиологические механизмы гиповентиляции лег­ ких при туберкулезе?

50

3. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Туберкулез является не только инфекционным заболеванием, не и сложным биологическим и социальным явлением. Сам по себе ди­ агноз "туберкулёз" не может дать конкретного представления о ха­ рактере болезни и состоянии больного. Распространение туберкулеза четко указывает на социальное неблагополучие, низкий уровень жиз­ ни людей и пренебрежение интересами общественного здравоохра­ нения.

Патоморфологические и клинические проявления туберкулёза органов дыхания отличаются большим многообразием. Клиническая классификация туберкулеза, используемая в Российской Федерации, определена Приказом МЗ РФ от 21 марта 2003 г. №109 и дает воз­ можность врачам получить единое клиническое представление о ту­ беркулёзном процессе, оценить прогноз и тактику лечения заболева­

ния.

Форма туберкулёза органов дыхания - это клиникорентгенологическое отображение патоморфологических процессов, развившихся в легких и внутригрудных лимфатических узлах. По­ этому, для определения формы туберкулёза органов дыхания, кроме клинического обследования, необходимо тщательное рентгенотомографическое исследование с выделением ведущего рентгеноло­ гического синдрома, определяющего сущность заболевания.

Основными клиническими формами туберкулеза являются:

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков Туберкулез органов дыхания Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) Диссеминированный туберкулез легких Милиарный туберкулез легких Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония Туберкулема легких Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких

51

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональны­ ми пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Характеристика туберкулезного процесса

Выделяют 4 элемента характеристики туберкулезного процесса: 1. Локализация: процесс может локализоваться в любом органе и тканях.

2.Протяженность: в легких определяется по долям, сегментам, а в других органах - указывается лишь локализация поражения.

3.Фаза:

а) инфильтрация, распад, обсеменение - характеризуют активность туберкулезных изменений; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление - отража­

ют в динамике затихание туберкулезного процесса. 4. Бактериовыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза - МБТ +; б) без выделения микобактерий туберкулеза - МБТ-; в) характеристика лекарственной устойчивости.

Осложнения Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмото­

ракс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза орга­ нов дыхания

Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические из­ менения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, рубцовые изменения в бронхах, верхних дыхательных путях. Эти изменения указываются у лиц, из­ леченных от туберкулёза.

Формулировка диагноза у больного туберкулезом

Диагноз больного туберкулёзом органов дыхания, согласно классификации, должен быть сформулирован в определенной после­ довательности и, содержать обязательно следующие элементы:

•клиническую форму туберкулёза;

•локализацию и протяженность туберкулёзного процесса;

•фазу развития туберкулёзного процесса;