Туберкулез, методичка

90

• прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инва­ лидность — временная или постоянная).

11.ЭПИКРИЗ

Заключительный эпикриз представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1.Фамилия, имя, отчество больного, дата поступления в клинику и диагноз.

2.Основные жалобы при поступлении.

3.Основные анамнестические данные.

4.Основные патологические данные по органам.

5.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: клинические анализы крови и мочи, мокроты, результаты рентге­ нологических методов исследований, биохимический анализ кро­ ви, результаты посева мокроты на МБТ, результаты устойчивости к антибиотикам, заключение бронхоскопии.

6.Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментоз­ ные средства (с указанием фазы терапии и доз).

7.Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания (уменьшение жалоб, положи­ тельная динамика по данным анализов обследования).

8.Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и об­ раза жизни, медикаментозного лечения или других методов лече­ ния.

V.ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Клиническая задача 1. Больной П., 32 лет, При поступлении жалоб не предъявлял, москвич, рос и развивался нормально. Образо­ вание среднее, работал шофером, материально-бытовые условия хо­ рошие. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Флюорографическое об­ следование проходит регулярно, предыдущее - 2 года назад. Измене­ ния в легких выявлены в поликлинике при профилактическом флюо­ рографическом обследовании.

Госпитализирован в противотуберкулезный диспансер. Состоя­ ние удовлетворительное, кожные покровы чистые, слизистые обыч­ ной окраски. Перкуторно по всем полям над легкими ясный легочный

91

звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, шумов нет. При обсле­ довании органов пищеварения, мочеполовой и нервной систем осо­ бенностей не обнаружено.

Ан. крови. Нв: 140; Л: 9,8-109; п-я: 7%; с-я: 40%; л: 41%; м: 12%; СОЭ: 19 мм/час.

При трехкратной микроскопии мокроты по Цилю-Нельсену МБТ не обнаружены.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 8 мм папула. Рентгенологически: в области верхушки правого легкого опре­

деляются очаговые тени, преимущественно средних размеров, мяг­ кие, с нечеткими контурами, в других отделах легких патологических образований нет.

Сформулируйте диагноз.

Клиническая задача 2. Больной В., 11 лет, при поступлении жалобы на слабость, недомогание, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты. Имел контакт с больным туберкуле­ зом отцом в течение 5 лет. Вакцинирован в роддоме, рубчик на пра­ вом плече 8 мм в диаметре, положительные туберкулиновые пробы установлены с 2 лет. Рос и развивался нормально, с 7 лет пошел в школу.

Месяц назад появилось недомогание, раздражительность. Аппе­ тит заметно ухудшился, похудел, периодически наблюдалось повы­ шение температуры до субфебрильных цифр, появился сухой кашель. При обследовании в поликлинике был установлен диагноз бронхита и назначено лечение ампициллином. Состояние резко ухудшилось,

92

температура тела поднялась до 39,3°С, возникла одышка и сильные головные боли. Был госпитализирован в терапевтическое отделение районной больницы, состояние продолжало ухудшаться, рентгенологическое исследование выявило множественные очаговые изменения в легких, был переведен в клинику туберкулеза.

Состояние тяжелое. Температура 39°С. Кожные покровы блед­ ные. Шейные и подмышечные лимфатические узлы величиной 2-3 мм, плотные, не спаянные с кожей, безболезненные. Число дыханий - 36 в мин. При пальпации - некоторая болезненность мышц плечевого пояса. При перкуссии звук с коробочным оттенком. При аускульта­ ции - дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Пульс 120 уд. в мин. Тоны сердца чистые. Живот слегка втянут, пе­ чень на 2 см выступает из подреберья, болезненна.

Ан. крови: Нв: 100; Л: 9,2-10*; базоф.: 2%; эоз.: 1%; п-я: 11%; с- я: 66%; лимф.: 11%; мон.: 14%; СОЭ 34 мм/час.

В мокроте методом микроскопии по Цилю-Нельсену МБТ не найдены. Реакция Манту 5 мм.

Рентгенологически: в обоих легких множественные, мелкие, ок­ руглой формы, нерезко очерченные очаги, занимающие почти все от­ делы легких, легочный рисунок сетчатый.

Сформулируйте диагноз.

Клиническая задача 3. Больной К., 57 лет, поступил в отделе­ ние с жалобами на кашель с небольшим количеством слизистогнойной мокроты, утомляемость, одышку при физической нагрузке. Ранее туберкулезом не болел, около 10 лет весной и осенью отмечает периоды появления продуктивного кашля, легкие рентгенологически

93

не обследовал 4 года. В поликлинике, куда обратился с жалобами на кашель, проведена флюорография, выявлены изменения в легких. При дообследовании в ПТД в мокроте обнаружены МБТ, госпитали­ зирован. При поступлении состояние удовлетворительное, понижен­ ного питания, симптомы интоксикации выражены умеренно, перифе­ рические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При осмотре выявле­ но отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ЧД 18 в мин, укорочение перкуторного звука над верхними отделами грудной клетки справа. Аускультативно дыхание жесткое, единичные свистящие сухие хрипы в межлопаточном пространстве с обеих сто­ рон. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 уд/мин, АД 120/80 мм рт ст, Живот мягкий при пальпации безболезненный, печень выступает на 2 см из-под реберной дуги, безболезненная. Ан. крови: Нв: 130; Л: 6,5ТО9; э: 6%; п-я: 4%; с-я: 51%; л: 24%; м: 10%; СОЭ: 18.

В мокроте методом микроскопии по Цилю-Нельсену обнаруже­ но скудное количество МБТ. Посев мокроты дал рост МБТ, устойчи­ вых к стрептомицину. Рентгенологически в верхней доле справа на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка немного­ численные очаговые тени с нечеткими контурами и округлая фокус­ ная тень с довольно четкими краями около 3 см с полостью деструк­ ции в центре.

ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС 82 в мин, умеренные изменения миокарда.

ФВД: ЖЕЛ 78,7%, ОФВ 1 71,3%, ОФВ 1/ЖЕЛ 90,9%, ПОС 60,2%, МОС 75 50,2%.

Сформулируйте диагноз.

94

Клиническая задача 4: Больной П., 50 лет, поступил в стацио­ нарное отделение ПТД^ жалобами на постоянный кашель с выделе­ нием мокроты слизисто-гнойного характера до 40-50 мл в сутки, сла­ бость, постоянный субфебрилитет. В анамнезе были повторные пневмонии во время службы в армии, затем ежегодные обострения бронхита. Регулярно у врачей не наблюдался, заболевания переносил «на ногах». Курит много лет, по 1-1,5 пачке сигарет в день, алкоголь употребляет регулярно.

Состояние прогрессивно ухудшается около 4 месяцев. При рент­ генологическом обследовании были выявлены туберкулезные изме­ нения в легких. При поступлении состояние относительно удовлетво­ рительное, симптомы интоксикации выражены умеренно, ЧД 18/мин. Перкуторно над верхними отделами легких укорочение перкуторного звука, над нижними - звук с коробочным оттенком. При аускультации с обеих сторон определяются единичные сухие свистящие хрипы, справа в подключичной области небольшое количество мелкопузыр­ чатых влажных хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мяг­ кий, печень увеличена на 3 см, плотная. Поколачивание по пояснич­ ной области безболезненное, периферических отеков нет.

В мокроте методом люминисцентной микроскопии обнаружено скудное количество МБТ. Посев мокроты дал рост культуры МБТ че­ рез 3 месяца, с монорезистентностью к стреотомицину.

Общий ан. крови: Нв: 127; эр: 4,5; Л: 7,2-109; п-я: 1; с-я: 63; э: 2; л: 23; м: 11; СОЭ: 48 мм/час. Общий ан. мочи без патологии.

ФВД: ЖЕЛ 69,7%, ОФВ-1 52,5%, ОФВ-1/ЖЕЛ 76,3%, ПОС 42,4%, МОС 75 37,0%.

Рентгенологически: Справа в 81.2 группа полостей распада с неравомерно утолщенными стенками, наибольшая 3,0x2,0 см. В окру­ жающей легочной ткани разнокалиберные очаговые и мелкофокус­ ные тени, перициссуральная инфильтрация легочной ткани, немного­ численные очаги отсева в нижние отделы. Слева в 86,ю на фоне ин­ фильтрации и очаговых теней определяется группа полостей распада а «1,5 см. Корни легких фиброзно уплотнены, деформированы, в. ле­ вом - петрификаты.

95

Сформулируйте диагноз.

Клиническая задача 5. Большой Ш., 42 лет, поступил в отделе­ ние с жалобами на слабость, потливость, кашель с мокротой, одышку при физической нагрузке. Ухудшение состояния отмечает в течение нескольких месяцев, недомогание, потеря в весе, присоединение кашля, к врачам длительно не обращался, злоупотреблял алкоголем. Причиной обращения в поликлинику явилось появление в мокроте примеси крови. При осмотре наблюдается бледность кожных покро­ вов, западение над- и подключичных впадин, подкожно-жировой слой не выражен, периферические лимфатические узлы не увеличе­ ны. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, в верхних и средних отделах справа перкуторный звук укорочен, при аускуль­ тации - дыхание бронхиальное, прослушиваются влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, плотная.

Рентгенологически: верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме, в ней множественные полости с выраженной плотной стен­ кой, многочисленные сливные очаговые и фокусные тени, корень из­ менен, не структурен, средостение смещено вправо. Слева в нижней доле рассеянные очаговые тени. При микроскопии мокроты по ЦилюНельсену выявлено большое количество МБТ. Ан. крови. Нв: 110; Л: 12,0-109; э: 2%; п-я: 16%; с-я: 74%; л: 6%; м: 2%; СОЭ: 30 мм/час.

96

Сформулируйте диагноз.

Клиническая задача 6. Больной В., 29 лет. Заболел остро, с жа­ лобами на одьгшку, боли в левой половине грудной клетки, усили­ вающиеся при глубоком вдохе, постоянную в течение дня температу­ ру тела 38°С. Проживает вместе с отцом, больным фибрознокавернозным туберкулезом легких.

При обследовании: левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Отмечается притупление перкуторного звука слева от диа­ фрагмы до 4 ребра. По верхнему краю притупления выслушивается шум трения плевры, ниже резко ослабленное дыхание.

Рентгенологически: Массивное гомогенное затемнение в ниж­ нем отделе слева с четкой косой верхней границей. Реакция Манту 2 ТЕ ППД-Л - 16 мм папула. Ан. крови Нв: 110; Л: 7,8-109; э: 22%; п-я: 7%; с-я: 61%; л: 18%; м: 12%; СОЭ: 40 мм час. В анализе мокроты МБТ методом микроскопии по Цилго-Нелъсена не обнаружены.

Сформулируйте диагноз

97

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Задача 1. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрацци, МБТ - т Задача 2. Мшшарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ-

Задача 3. Туберкулема верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+, лекарственная устойчивость к стрептомицину.

Задача 4. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и об­ семенения, МБТ +, лекарственная устойчивость к стрептомицину. Задача 5. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ+ Задача 6. Туберкулезный левосторонний экссудативный плеврит, МБТ-

VII. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкуле­ з а . - М . - 2 0 0 1 . - 175 с.

2.Мишин В.Ю., Ерохин В.В., Чуканов В.И., Наумов В.Н., Григогьев Ю.Г. Казеозная пневмония. - М. - 2000. - 47 с.

3.Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г. Раннее выявление и диагностика ту­ беркулеза органов дыхания. - Учебно-методическое пособие. - М.: МГМСУ. - 2000. - 16 с.

4.Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г. Химиотерапия туберкулеза легких. - Учебно-методическое пособие. - М.гМГМСУ. - 2001. - 39 с.

5.Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г. Лекарственно-устойчивый туберку­ лез легких. - Учебно-методическое пособие. - М.: МГМСУ2001. - 24 с.

6.Мишин В.Ю. Актуальные вопросы туберкулеза органов дыхания. М . - 2003. - 87 с.

7.Радзевич А.Э., Тихонов В.А., Дитятков А.Э., Демихова О.В., Жуколенко Л.В. Функциональное исследование легких. - Учебнометодическое пособие. - М.: МГМСУ. - 2004. - 52 с.

8.Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания. - М.-1988. - С.532539.

9.Ющук Н.Д., Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Филиппов П.Г. - Ту­ беркулез и ВИЧ-инфекция. - Учебное пособие. - М.: МГМСУ. - 2003.-74 с.