4. Пробуждение

Функции восстанавливаются в последовательности, обратной их исчезновению.

В агональной стадии дыхание становится поверхностным, нарушается согласованность в дыхательных движениях межреберных мышц и диафрагмы, прогрессирует гипоксия, кровь приобретает темный цвет, зрачки максимальное ширяются, на свет не реагируют. Артериальное давление быстро падает, венозное - возрастает, развивается тахикардия, ослабляются сердечные сокращения. Если срочно не прекратить наркоз и не оказать неотложную помощь, наступает смерть от паралича дыхательного центра.

Ингаляционные наркозные средства представляют собой летучие жидкости и газы.

Наркозные средства - летучие жидкости

Современные наркозные средства-летучие жидкости (фторотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран) являются галогензамещеннымм производными алифатического ряда. Галогены усиливают наркозное действие. Препараты не горят, не взрываются, имеют высокую темпе­ратуру испарения (фторотан - 49-51 °С).

Галогенсодержащие анестетики вызывают наркоз, в 4-5 раз более глубокий, чем эфирный наркоз. Анальгезия и стадия возбуждения вы­ражены слабо. Хирургический наркоз начинается через 3-7 минут после начала ингаляции. Миорелаксация значительная в связи с блокадой Н-холинорецепторов скелетных мышц. Пробуждение после наркоза быстрое (у 10-15% пациентов возможны нарушения умственной дея­тельности, тремор, тошнота, рвота).

Основные средства для ингаляционного наркоза и их свойства при­ведены в таблицах 19.1 и 19.2.

ФТОРОТАН в стадии хирургического наркоза угнетает дыхатель­ный центр, снижая его чувствительность к углекислому газу, ионам Н⁺ и гипоксическим стимулам с каротидных клубочков (блокада Н-холи­норецепторов). Нарушению дыхания способствует сильная релакса­ция дыхательных мышц.

При фторотановом наркозе в крови возрастает напряжение угле­кислого газа с 40 до 50 мм рт.ст., ухудшаются газообмен в легких и связывание кислорода с гемоглобином, возможно развитие гипоксии.

Фторотан расширяет бронхи как блокатор Н-холинорецепторов парасимпатических ганглиев (применяется для купирования тяжелых приступов бронхиальной астмы).

Фторотан, ослабляя сердечные сокращения, снижает сердечный выброс на 20-50%. Механизм кардиодепрессивного эффекта обус­ловлен блоком входа ионов кальция в миокард. Вызывает сильную брадикардию, так как повышает тонус центра блуждающего нерва и прямо тормозит автоматизм синусного узла (это действие предупреж­дают введением М-холиноблокаторов). Сенсибилизирует р-адреноре-цепторы сердца к действию катехоламинов, поэтому при фторотано­вом наркозе возможна аритмия (для ее купирования применяют -ад-реноблокаторы).

Фторотан вызывает выраженную артериальную гипотензию вслед­ствие нескольких механизмов:

• Угнетает сосудодвигательный центр;

• Блокирует Н-холинорецепторы симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников;

• Обладает а-адреноблокирующием влиянием;

• Стимулирует продукцию эндотелиального сосудорасширяющего фак­тора - окиси азота (Л/О);

• Уменьшает минутный объем крови.

Снижение АД при фторотановом наркозе можно использовать как управляемую гипотензию, однако у больных с кровопотерей создает­ся опасность коллапса, при операциях на органах с богатым кровоснабжением, усиливается кровоточивость. Для купирования коллапса вводят в вену избирательный -адреномиметик мезатон. Норадреналин и адреналин, обладающие р-адреномиметическими свойствами, провоцируют аритмию.

Среди других эффектов фторотана - увеличение мозгового кровотока, рост внутричерепного давления, снижение потребления кисло­рода головным мозгом, несмотря на адекватную доставку кислорода и субстратов окисления с кровью; уменьшение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. У пожилых людей при наркозе фторотаном возможны задержка воды, гипонатриемия, падение осмотического давления крови.

Фторотан расслабляет матку, поэтому его используют в акушерс­кой практике только в тех случаях, когда показана релаксация матки, например, для манипуляций на плоде в пренатальном периоде. Дли­тельный контакт женщин-медицинских работников с фторотаном в операционной нарушает вынашивание беременности. Сведения о тератогенном и канцерогенном эффектах фторотана не подтвержда­ются.

Фторотан обладает гепатотоксичностью, так как в печени преоб­разуется в свободные радикалы - инициаторы перекисного окисления липидов, а также образует метаболиты (фторэтанол). ковалентно свя­зывающиеся с биомакромолекулами. Частота гепатита составляет 1 случай на 10 000 наркозов у взрослых больных. У детей поражение печени развивается намного реже. Симптомы гепатита (анорексия, тошнота, рвота, кожная сыпь, лихорадка, эозинофилия, гиперферментемия) появляются через 3-5 дней после наркоза.