Код формы по ОКУД
		Код учереждения по ОКПО
Министерство здравоохранения РФ		Медицинская документация Форма № 0'43-У Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 № 1030
Наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

№ ___ 200 г.

Фамилия, имя, отчество____________________________________________________________________________________________

________________________________________________ возраст__________________________________________________________

Пол (м., ж.)_______________________________________адрес____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Профессия_______________________________________________________________________________________________________ Диагноз__________________________________________________________________________________________________________ Жалобы__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Перенесенные и сопутствующие заболевания________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Развитие настоящего заболевания_________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________

Данные объективного исследования, внешний осмотр_________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

Осмотр полости рта. Состояние зубов
Условные обозначения: отсутствие—О,
корень—,
Кариес—С, пульпнт—Р, периодонтит—, пломбированный—П,	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
Парадонтоз—А, подвижность—1, II, III (сте­
пень), коронка—К, иск. зуб—И

Прикус____________________________________________________________________________________________ Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба_____________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные рентгеновских лабораторных исследований,__________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________