Клиническая картина

Клиническая картина ХПН характеризуется рядом синдромов, степень выраженности которых зависит от стадии заболевания. При­чинную обусловленность синдромов можно разделить па три группы: 1) токсические, дистрофические и дисметаболические последствия на­копления шлаков; 2) последствия экстрареналыюго выведения азотис­тых шлаков; 3) последствия водно-электролитных нарушений.

Внешний вид больного с ХПН достаточно характерен: понижен­ное питание, сухая желтовато-бледная кожа (отложение урохромов) при нсокрашенности склер, одутловатость лица, белый налет кристал­лов мочевины («сахарная пудра»), зуд, расчесы, снижение тургора кожи, реже геморрагии.

Неврологические расстройства (уремическая энцефалопатия и по-линейропатия) — эмоциональная лабильность, слабость, утомляемость, аппатия, головная боль, мышечная слабость, адинамия, мышечные по­дергивания, сенсорно-моторная периферическая полиневропатия.

Сердечно-сосудистый синдром проявляется в прогрессирующем повышении АД и развитии симптомов сердечной недостаточности: серд­цебиения, увеличение размеров сердца, глухость тонов, ритм галопа, застой в легких, увеличение печени. Электрокардиографически обнару­живаются дистрофические и дисэлектролитные нарушения (депрессия интервала ST, изменение формы зубца «Т»—высокий, острый при гипер­калиемии: уплощенный, с выраженной волной «И» при гипокалиемии. Внезапное появление сильных болей в области сердца обусловлено фиброзным уремическим перикардитом — шум трения перикарда, ли­хорадка, лейкоцитоз.

Органы дыхания поражаются достаточно часто. Уремическое вы­делительное поражение слизистой бронхов проявляется в виде уреми­ческого бронхита—фибринозное воспаление бронхов и бронхиол с по­следующей организацией экссудата. В более выраженных случаях отмечается специфическое поражение легочной ткани по типу уреми­ческой пневмонии — жесткое дыхание, небольшое количество влажных

63

Возможность ОГН в анамнезе.

Редкость дизурических и болевых проявлений

Более быстрое, прогрессирующее течение ХПН с резкими обострениями

Возможно умеренное сохранение отеков

Различная степень протсинурии.

Преобладание эрнтроцитурин.

Тенденция к гипопротеинемпн гиперхолестерипемии

Тяжесть патологии почек превосходит изменения со стороны сердечно-сосудис­той системы.

Нефритическая ретинопатия

Уменьшение размера почек

или сухих хрипов. Более чем у половины больных наблюдается нефро-генный отек легких, возникающий вследствие гипергидратации, неред­ко па фоне отсутствия периферических отеков, что связано с повышен­ной проницаемостью легочных капилляров вследствие выделения через альвеолярно-капиллярную мембрану осмотически активных веществ. Вспомогательное значение имеет недостаточность миокарда, возникающая вследствие токсикодистрофических процессов на фоне нагрузки сопротивлением. Рентгенологически выяляется центральное затемнение, идущее от корней легких. Появление сильных болей в боку, усиливающихся при глубоком дыхании, кашле, шум трения плевры — свидетельство фиброзного уремического плеврита. При тяжелом мета­болическом ацидозе появляется дыхание Куссмауля, реже Чейн-Стокса. Поражение желудочно-кишечного тракта характеризуется карти­ной эндогенного уремического гастрита, энтерита, колита, нередко эро-зивпо-геморрагических Клинически она проявляется — тошнотой, рвотой чаще по утрам, снижением аппетита, запорами, сменяющимися поносами, болями в эпигастрии и по ходу кишечника. Сильные разли­тые боли в животе с неотчетливыми симптомами раздражения брюшд-иы указывают на присоединение уремического, выделительного перито­нита.

Костные изменения (ренальная остеодистрофия) характерны для ХПН. Частота их нарастает в последние годы в связи с удлинением жизни больных. При преобладающей резорбции костей (остеопороз) возможны спонтанные переломы, связанные с замещением костной ткани фиброзной. Наряду с этим возможно периваскулярное и ткане­вое отложение кальция с развитием так называемых кальциевых ме-тастазов.

Анемия обычно развивается всегда, если клубочковая фильтрация становится менее 25%, темпы ее нарастания являются отражением про-градиентности процесса. Анемия обычно нормохромная, нормобласти-ческого типа, нередко встречается гигюрегенараторное состояние кост­ного мозга. Анемия обусловлена сочетанным воздействием ряда фак­торов: недостаточная выработка эритропоэтина почками, токсическое угнетение кроветворения, нарушение синтеза гемоглобина, внутрикост-помозговой и периферический гемолиз, скрытые и явные кровотечения, дефицит железа и ряда витаминов. Для исключения переоценки дефи­цита железа в генезе анемии, ведущей к необоснованному и вредному назначению препаратов железа, необходимо исследовать показатели железа в организме, даже при гипохромии эритроцитов.

Нередко развивается геморрагический синдром вследствие токси­ческого повреждения сосудистой стенки и тромбоцитопении с наруше­нием способности тромбоцитов к адгезии и агломерации. 64

Мочевой синдром. Полиурия, характерная для претермииальпых стадий ХПН, сменяется в терминальную стадию олигурией с сохранени­ем стойкой гипоизостенурии. Белый цвет мочи обусловлен отсутствием экскреции мочевых пигментов (урохромов). При терминальной уремии вследствие стихания воспалительного и преобладания фибропластичс-ского процессов с уплотнением гломерулярной мембраны: и снижением клубочковой фильтрации происходит в большинстве случаев резкое па­дение нротеинурии, обеднение мочевого осадка, что делает распозна­вание типа поражения почек трудным или невозможным, заставляя базироваться на внепочечных проявлениях основного заболевания.

Течение ХПН и темпы ее прогрессирования в значительной степени определяются основными заболеваниями. Так при ХГН почечная недо­статочность отличается более быстрым прогрессированием, чем при XII, в то время как системная красная волчанка имеет еще большую про-градиентность течения. Увеличение возраста оказывает неблагоприят­ное влияние на скорость прогрессирования почечной недостаточности. При почечной патологии с нефротическим синдромом темпы прогрес­сирования ХПН медленнее, чем при инициальном гипертензивном син­дроме. Большое вляние на течение ХПН оказывают интеркуррентные инфекции — чаще мочевыводящих путей и легких.

При конечной стадии ХПН установить диагноз основного заболе­вания бывает крайне трудно. Ниже представлены отдельные Клинико-лабораторные ориентиры этиологического разграничения ХПН.

ХГН ХП

Более продолжительный анамнез с ука­занием на инфекцию мочевыводящих путей, дизурию, боли

Более медленное развитие ХПН с дли­тельной компенсацией

Нет резких обострений с бурным про­грессированием

Преимущественно картина дегидратации

Преобладание лейкоцитурии

Более стойкое и частое определение положительных тестов посева мочи

Малая выраженность изменения белков крови

Чаще и выраженнес гипокалпемия, гипокальциемия и ацидоз

Рентгенологические и эхогрлфические признаки

65

Прсдсуществующие заболевания Наследственная предрасположенность

Повышение ЛД длительно предшествует

изменениям и моче

Гипертонические кризы

Патология сердечно-сосудистой системы плг.г\ „о,,,,, -

Амилоидоз

Гипертоническая болезнь

Сохранение заметной протеикурии и отечного синдрома

Чаше «пустой осадок» мочи

(ИБС) чаще превосходит патологию почек

Выраженные гипоальбумипемня,

гнпергаммаглобулипемия, гнперлипнде-

мня Скудная протсинурия, «пустой осадок»

мочи

Системные проявления амилопдоза _д,

¹ Малая выраженность анемии, ускорения

[-„„„.„„ „„„„„„.,„» „ ■• СОЭ, диспротеииемии

Ьиопсия слизистой десен, прямой кишки '

Почки увеличены в размерен Лпгиоспастическая ретинопатия

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ (ДГС)

При сахарном диабете патология почек представлена тремя типами поражений:

1. специфическое сосудодсгенсративное поражение клубочковых капилляров — диабетический гломерулосклероз;

2. воспалительные изменения в интерстициалыюй ткани — пиело­нефрит, папиллярный некроз;

3. атеросклеротические изменения в артериях.

Диабетический гломерулосклероз — поражение почек, характери­зующееся появлением специфических дегенеративных изменений в со­судах клубочков с развитием протсинурии, отеков и гипертонии.

Увеличение числа больных сахарным диабетом, большая длитель­ность заболевания сопровождаются учащением случаев ДГС. Частота клинически выявляемого ДГС очень вариабельна (от 10 до 70% боль-пых сахарным диабетом) и составляет в среднем 15—20%. Более часто ДГС находят при патологоанатомических исследованиях — 30—40% с колебаниями от 20 до 90%. Поражению почек в большей степени подвержены больные легкими и среднетяжелыми стадиями сахарного диабета, преимущественно инсулинорезистентной формы. Предпола­гается тесная связь между уровнем соматотропного гормона и выра­женностью диабетической микроангиопатии и ДГС. Частота и выра­женность диабетического гломерулосклероза нарастает при увеличении продолжительности заболевания диабетом и при его плохокомпенсиро-ванном течении. Средняя продолжительность сахарного диабета до 66

выявления признаков поражения почек составляет 10—15 лет с коле­баниями от 3—5 до 20 лет.

Патогенез ДГС тесно связан с патогенезом диабетической микро­ангиопатии (диабетической капилляропатии), ведущую роль в разви­тии которой играют метаболические нарушения — накопление в крови мукополисахаридов (гексозаминов), гликопротеидов, триглицеридов, изменение аминокислотного состава крови. Большое значение имеет повышенная сосудистая проницаемость и местные метаболические рас­стройства в сосудистой стенке. Продукты нарушенных процессов обмена поступают гематогенно в почку и откладываются в ее структурах, превращаясь в гиалиноподобпос вещество. Накопление в мезангии и базальной мембране гналипоподобиых веществ запускает клеточные реакции, что приводит к более глубоким поражениям сосудов.

Морфологически в ночках выявляется преимущественное пораже­ние клубочков в виде диффузного или очагового (узелкового) пптра-капиллярпого гломерулосклероза. Обнаруживается утолщение, разрых­ление, расщепление, двухконтурность, позднее сморщиваие базальной мембраны капиллярных петель с сужением просвета капилляров. Однако основные изменения сосредоточенны в мезангии, реакция кото­рого рассматривается ответственной за формирование ДГС. В на­чальных стадиях заболевания отмечается небольшая пролиферация клеток мезангия с увеличением мезангиального матрикса вследствие накопления нейтральных мукополисахаридов, белков и продукции мембраноподобного вещества. Расширение и уплотнение мезангия в межкапиллярной области постепенно сдавливает капилляры.

Кроме того, в ряде случаев обнаруживаются изменения, характер­ные для мембранопролиферативного ГН с линейным и гранулярным отложением на субэндотелиальной поверхности иммунных депозитов, что указывает на иммунокоплексный компонент поражения клубочков. Предполагается, что в результате нарушения при сахарном диабете син­теза белков, некоторые из них, а также эндогенно вводимый инсулин приобретают антигенные свойства и образуют ЦИК, откладывающиеся в почках.

Дистрофия эпителия канальцев и фиброз иптерстнцня разной сте­пени выраженности уступают клубочковой патологии.

Выделяются три этапа прогрессировать поражения, зависящие от длительности и тяжести диабета: 1) утолщение базальной мембраны и мезангия; 2) пролиферация мезангиальных клеток с нарастающим утолщением мезангия; 3) прогрессирующий нефросклероз с развитием ХПН. Присоединение к ДГС хронического пиелонефрита обнаружи­вается приблизительно у трети больных.

67

Клиническая картина

Клинические проявления ДГС широко вариируют в зависимости от стадии течения процесса.

Классификация ДГС

Стадия: I — начальная; II — клинических проявлений; III — тер­минальная.

Форма: протеипурическая, гипертоническая, нефротическая, ХИМ. Течение: медленно прогрессирующее, быстропрогрессирующес. 1. Начальная стадия. Первые признаки болезни появляются испод­воль. Протсинурия возникает раньше других признаков ДГС и выра­женность ее нарастает пропорционально длительности диабета. Чаще выявляется умеренная протеинурия (до 1 г/сутки), носящая преходя­щий клубочковый, селективный характер —- альбумины, микроглобу­лин. В этот период при хорошей коррекции сахарного диабета возмож­ны периоды улучшения — исчезновение протеинурии. Позднее про­теинурия становится массивной (более 3 г/сутки), неселективной. С появлением постоянной протеинурии клубочковая фильтрация резко снижается. Появляются незначительные отеки, преимущественно на лице. Повышение АД выявляется у 20—30% больных, имея тенденцию к стабилизации. В этот период возможно обнаружение диабетической ретинопатии, расцениваемой как ранний признак ДГС, так как изме­нения в сетчатке и клубочках являются выражением одного и того же процесса — диабетической микроангиопатии и часто текут параллель­но. Таким образом, обнаружение у больных сахарным диабетом како­го-либо одного из указанных симптомов: незначительная протеинурия, ранняя ретинопатия, необъяснимое повышение АД или появление оте­ков заставляют заподозрить ДГС.

II. Стадия клинических проявлений. Развернутая картина ДГС ха­рактеризуется выраженной нротеинурией (100%), артериальной гипер­тензией (70—80%) и нефротическим синдромом (10—30%). В моло­дом возрасте преобладает НС, в пожилом — нсфросклероз, гипертен­зия и сердечная недостаточность. Клиническая картина НС носит ха­рактерные черты. Особенностью является почти постоянное сочетание с гипертензией, в связи с чем отеки часто носят смешанный характер— почечно-кардиальный. Изменения со стороны сердечно-сосудистой си­стемы обусловлены выраженностью артериальной гипертензии (почеч-

ного сосудистого генсза) и прогрессирующим атеросклеротическим кардиосклерозом, приводящими к декомпенсации по малому, а затем и большому кругу. Размеры печени часто не соответствуют сердечной недостаточности и выраженности НС, что обусловлено сочетанием с жи­ровым гепатозом. Практически во всех случаях обнаруживается диабе­тическая ретинопатия — микроаневризмы, точечные кровоизлияния, экссудаты (типа «дубовых листьев»), дегенеративные пятна, отражаю­щие степень прогрессирования почечной патологии.

Анемия выявляется только при развитии ХПН, рано обнаружи­вается гиперхолестеринемия, позже — гипопротеинемия (гипоальбу-минсния), увеличение альфа-2 и бета-глобулинов, альфа-2 макроглобу­лина, гиперфибриногенемия, уменьшение иммуноглобулинов G. Рано выявляется снижение концентрационной функции, маскируемое сохра­нение из-за глюкозурии остаточного удельного веса. Отмечается про­грессивное снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока.

III стадия. Терминальная. Приблизительно у трети больных забо­левание прогрессирует и характеризуется, как правило, сочетанием хронической почечной и сердечной недостаточности. Для ХПН харак­терно рецидивидующее течение. С наступлением ХПН признаки НС уменьшаются. Характерным для этой стадии является снижение по­требности в инсулине с возможным развитием гипогликемических со­стояний.

Для ДГС типично медленно прогрессирующее течение. Продолжи­тельность жизни больных после появления признаков ДГС составляет в среднем 10 лет. Прогноз ухудшается при протеинурии более 3,5 г/сут­ки. Редко, только у больных молодого возраста при плохо корреги-руемом диабете встречаются случаи быстро прогрессирующего течения с нарастанием протеинурии, артериальной гипертензии и гибелью при явлениях ХПН в течение 5 лет.

Осложнения. Почти 50% больных с картиной ДГС погибают от сопутствующих осложнений диабетической макроангиопатии (атеро­склероза) — инфаркт миокарда, инсульт. Пиелонефрит является также частым осложнением сахарного диабета и обнаруживается на вскры­тии в 20—40% случаев, однако клиническое выявление его составляет в среднем 10%. Своевременная диагностика этого типа поражения почек при сахарном диабете крайне важна, так как сочетанное пораже­ние почек (ДГС + пиелонефрит) быстро приводит к ХПН.

69

умеренные отеки (лицо)

лабильная гипертензия

преходящая селективная про-теипурия, микрогематурия

ретинопатия

Диагностические критерии ДГС

Стадия

начальная

длительное течение пнеулппо-резпетептного сахарного диабета

частые периоды декомппесации

Форма

стойкая, неселсктивпая протоннурия

стойкая гипертензия

выраженная ретинопатия

клинических проявлений

гипертопическая

пефротичеекий синдром

снижение удельного веса мочи

снижение клубочковой филь­трации

пефротическая

снижение глюкозурии, полиу-рии при прежней гликемии

снижение гликемии и потреб­ности в инсулине

сердечная недостаточность

хроническая

Терминальная

почечная

недостаточность

НЕФРОПАТИИ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ