методички / гипертонические кризы

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

При внутривенном введении антигипертензивных препаратов необхо­димо тщательно контролировать состояние больного. В случае выявления ухудшения состояния на фоне снижения АД инфузионную терапию следует прекратить. Наиболее частые ситуации, которые могут встречаться при чрез­мерном снижении АД, - усиление болевых ощущений в грудной клетке и появ­ление/увеличение выраженности ишемических изменений на ЭКГ или ухудше­ние мозговой симптоматики и нарушение сознания. Наиболее приемлемым препаратом для лечения неотложных гипертензивных состояний является нитропруссид натрия - мощный артериолярный и венозный вазодилататор. К сожалению, данный препарат практически не используется в нашей клини­ческой практике. Препарат быстро, но очень мягко снижает АД. Для внутри­венного капельного введения 1 ампулу (50 мг) препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы (100 мг/мл) и вводят в вену со скоростью 0,5-10 мкг/кг/мин (в среднем 3 мкг/кг/мин). Гипотензивный эффект обусловлен снижением ОПСС и в меньшей степени СВ. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация не меняются. Основное ограничение для его использования - наличие или воз­можные осложнения со стороны центральной нервной системы в связи с тем, Что препарат может увеличивать внутричерепное давление. Нежелательно длительное (в течение нескольких дней) его применение, особенно у больных с почечной или печеночной недостаточностью, из-за возможного развития цианидной или тиоцианидной токсичности (рвота, тканевая гипоксия, потеря сознания, парестезии, шум в ушах, нарушения аккомодации, спутанность сознания). При передозировке в качестве антидота используют витамин В₁₂ и тиосульфат натрия.

Нитраты являются препаратами, часто применяемыми для быстрого снижения АД, особенно у больных с острым коронарным синдромом (неста­бильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), при наличии признаков левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких). Наиболее широко применяются нитроглицерин (перлинганит) и изосорбида динитрат (изокет). Введение начинают со скоростью 5 мкг/мин, в последующем дозу увеличивают на 5 мкг/мин каждые 3-5 мин, до достижения дозы 20 мкг/мин. Если при этой дозе эффект не достигнут, доза может быть увеличена на 10-20 мкг/мин.

Из препаратов группы В-адреноблокаторов предпочтение следует отда­вать селективному В-адреноблокатору ультракороткого действия эсмолол. Снижение АД при болюсном введении препарата начинается через 1 мин, достигает максимума через 5-7 мин от начала введения, сохраняется на задан­ном уровне (в зависимости от дозы и скорости введения) в течение всего пери­ода введения и исчезает через 20-25 мин после окончания инфузии. Период полувыведения у этого препарата 9 мин. Вводят его внутривенно струйно в дозе 250 мкг/кг/мин, а затем проводят инфузию со скоростью 25-50 мкг/кг/ мин. Максимальная доза не должна превышать 300 мгк/кг/мин. Препарат

показан при гипертоническом кризе, сопровождающемся острым коронар­ным синдромом, пароксизмальными формами наджелудочковых нарушений ритма, расслаивающей аневризмой аорты, гипертонической энцефалопатией, геморрагическим и ишемическим инсультом.

Для купирования ГК, особенно в случаях, когда он сочетается с отеком легких, чаще всего используются петлевые диуретики. Быстрый эффект петле­вых диуретиков (фуросемида), введенных внутривенно, вначале обусловлен независимым от диуретического экстраренальным действием - увеличением податливости вен с уменьшением преднагрузки, а также снижением ОПСС и после нагрузки. Однако следует помнить, что у больных с ГК имеется гипово-лемия, обусловленная повышенным АД. Диуретики уменьшают объем цирку­лирующей крови и тем самым могут еще больше нарушить периферическое кровообращение.

Особого внимания заслуживает ингибитор АПФ эналаприлат (Энап-Р, КРКА) т. к. он оказывает быстрое и продолжительное антигипертензивное действие, которое проявляется независимо от причин АГ. Гипотензивный эффект значительно возрастает при совместном применении с диуретиками. Эналаприлат показан при ГК, сопровождающемся острой левожелудочковой недостататочностью, кроме острого инфаркта миокарда; противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий с прогрессирующей азотемией, при беременности. Не рекомендуется использовать эналаприлат в тех случаях, когда может возникнуть выраженная гипотония, например при высокорени-новых формах гипертонии, при гипонатриемии (лечение диуретиками в высо­ких дозах) и др. Препарат вводят в течение 5 мин внутривенно медленно в дозе 1,25 мг (1 мл) каждые 6 ч. Если пациент получал терапию диуретиками начальная доза должна быть уменьшена до 0,625 мг (0,5 мл). Клинический эффект развивается в течение 15 минут, а максимальный - через 1-4 часа. Эффект продолжается 6-12 ч. (рис. 3)

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

При неэффективности доза может быть увеличена на 1,25 мг. Максималь­ная доза составляет 5 мг.

О клинической эффективности внутривенного введения эналаприлата (Энапа-Р) можно с высокой степенью достоверности судить по данным рос­сийского многоцентрового (27 городов) исследования «ЭЛОК», в котором принимали участие около* 200 больных с осложненными ГК (в том числе с гипертонической энцефалопатией - 64 человека, транзиторной ишеми-ческой атакой - 14, инсультом - 37, острым коронарным синдромом - 36, ОЛЖН - 35). Средний возраст этих больных составил около 65 лет, ДАД - более 120 мм рт. ст., а САД - 220 мм рт. ст. Весьма показательным для России является тот факт, что 64 пациента вообще не принимали антигипертензивных препа­ратов, многие лечились антигипертензивными медикаментами, не соответс­твующими современным стандартам в лечении АГ (пропранолол, адельфан, клофелин, нифедипин короткого действия, каптоприл), недостаточно исполь­зовалась комбинированная терапия (в 1/3 случаев), вследствие чего целевое АД не было достигнуто у 154 больных (!). Эналаприлат вводили в/в струйно в течение 5 минут в дозе 0,625-1,25 мг.

Через 60 минут снижение АД (САД и ДАД) составило более 20, но менее 35% от исходного, то есть было достаточным, но не избыточным. Максималь­ное снижение как САД, так и ДАД отмечено при ГК с ОКС, минимальное - при ГК с гипертонической энцефалопатией. При этом клиническая эффектив­ность (через 60 минут) эналаприлата (Энапа Р) составила от 86 (при ОЛЖН) до 95% (при ОКС). За клиническую эффективность принимали снижение АД на 15-30% от исходного при достижении ДАД менее 10 мм рт. ст. Однако необхо­димо заметить, что эффект развивался уже к 15 минуте - значимо снижаются САД и ДАД, у ряда больных исчезают клинические симптомы (головная боль, головокружения, тошнота, рвота, одышка, боли в сердце, нарушения зрения). Еще более существенное улучшение самочувствия больных происходит к 30-й и, особенно, к 45 минуте, когда у единичных больных еще сохраняются отде­льные жалобы.

В ряде случаев для снижения АД (преэклампсия) может быть использо­вано внутривенное введение 25% раствора магния сульфата. Препарат в дозе 5-10 мл вводят внутривенно струйно, после чего начинается длительная инфу-зия со скоростью 1 г/ч. Специфическим антидотом при передозировке явля­ется глюконат кальция (1 г внутривенно).

Рассмотрим тактику лечения неосложненных ГК. В лечении этих кризов рекомендуется использовать пероральные лекарственные средства, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24-48 ч (табл.5).

Следует отметить, что в международных рекомендациях везде указан лабеталол. Однако в нашей стране данный препарат отсутствует. Но учитывая, что лабетолол является а и В-блокатором, вместо него возможно использо­вать карведилол.

Таблица 5. Лекарственные средства для лечения неосложненных ГК

Препарат	Доза, мг	Начало действия, мин	Примечание
Клонидин	0,075-0,015	30-60	При необходимости повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг
Каптоприл	12,5-25	15-60 (per os) 15-30 (п/я)	Возможно чрезмерное снижение АД при гипово-лемии, развитие почечной недостаточности при двухстороннем стенозе почечной артерии
Карведилол	12,5-25	30-60	Возможно развитие AV-блокады, бронхообструкция
Фуросемид	40-80	30-60	Применяется в основном при хронической сердечной недостаточности. Возможно назначение в дополне­ние к другим препаратам.

Как правило, прием перечисленных препаратов не вызывает резкого сни­жения АД. При неэффективности монотерапии возможна комбинация лекарс­твенных средств. Лечение неосложненного ГК проводится в амбулаторных условиях и не требует экстренной госпитализации пациентов. В ряде случаев больные с неосложненным ГК госпитализируются.

Показания для госпитализации данной категории пациентов (Националь­ные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК):

• неясность диагноза и необходимость проведения

• специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения природы АГ;

• трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).

После купирования ГК проводится коррекция плановой терапии АГ.

В заключение еще раз следует подчеркнуть, что выбор тактики лечебных мероприятий (препарат, пути введения, предполагаемая скорость и величина снижения АД) напрямую зависят от степени тяжести ГК и наличия осложне­ний. Решающее значение имеет правильная интерпритация жалоб и симпто­мов, а не абсолютный уровень АД.

17

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Тестовые задания

1) ГК является осложненным, когда имеются следующие состояния, кроме:

1. острое нарушение мозгового кровообращения Б) тромбоэмболия легочной артерии

2. острый коронарный синдром

Г) расслаивающаяся аневризма аорты Д) тяжелое артериальное кровотечение Ответ: Б

2) Для ГК 1 типа характерны все перечисленные клинические проявле­ ния, кроме

A) Головная боль

Б) Общее возбуждение

B) Тошнота Г) Дрожь

Д)Сердцебиение Ответ: В.

3) Какое утверждение является неверным в отношение ГК 2 типа?

A) Развивается на поздних стадия ГБ

Б) Характеризуется постепенным нарастанием клинических симптомов

B) Преимущественно увеличивается сердечный выброс Г) Преимущественно увеличивается диастолическое АД

Д) Продолжительность от нескольких часов до нескольких суток Ответ. В.

4) Какова должна быть скорость снижения АД при осложненных ГК в течение первых 30-120 минут?

1. на 15-20% от исходного уровня Б) на 5-10% от исходного уровня

2. на 15-25% от исходного уровня. Г) на 25-50% от исходного уровня

Д) до уровня 160/100 мм рт. ст. независимо от исходного уровня Ответ. В.

5) До каких цифр следует снижать систолическое АД у больных с ГК, осложненным расслаивающейся аневризмой аорты?

1. 110-100 мм рт. ст. Б) 160-150 мм рт. ст.

2. 130-120 мм рт. ст. Г) 170-160 мм рт. ст. Д) 120-110 мм рт. ст. Ответ. А.

6) К состояниям, требующим постепенного снижения АД (на 15-25% в течение 30-120 минут) при ГК относятся все, кроме:

1. Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия Б) Тяжелое носовое кровотечение

2. Энцефалопатия, кровоизлияние в мозг Г) Расслаивающаяся аневризма аорты

Д) Эклямпсия Ответ. Г.

7) Предпочтительным препаратом для снижения АД при гипертони­ ческом кризе в сочетании с острым коронарным синдромом является:

A) Бета-адреноблокатор Б) Антагонист кальция

8) Нитроглицерин Г) Фуросемид

Д) Ингибитор АПФ Ответ. В.

8) При сочетание ГК с отеком легких не рекомендуется применение:

А)Эналаприлата Б) Нитроглицерина

B) Нитропруссида Г) Фуросемида

Д) Бета-адреноблокатора Ответ. Д.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Клинические задачи

Задача №1

Больной Н., 64 лет. Жалобы на внезапно возникшие головную боль, сер­дцебиение, дрожь. Гипертоническая болезнь в течение 5 лет. Последние 3 месяца антигипертензивные препараты принимает не регулярно. АД 220/95 мм рт. ст. Пульс 114 уд/мин. Сопутствующие заболевания - язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, хронический бронхит. Курит до 20 сигарет в день в течение многих лет.

Дополнительные методы исследования.

ЭКГ: синусовая тахикардия.

Ан.крови общий: без патологии. Общий анализ мочи - без патологии. Био­химический анализ крови: калий 3,7 ммоль/л, глюкоза крови - 3,4 ммоль/л, креатинин 112 мкмоль/л, общий холестерин - 7,4 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Каков тип гипертонического криза?

2. Тактика лечения?

3. Показана ли госпитализация в блок интенсивной терапии?

4. Какие рекомендации следует дать больному после купирования криза?

Ответы.

1. 1-й тип, неосложненный гипертонический криз.

2. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств. Наблюдение в течение 3-6 часов

3. Нет

4. Регулярно принимать предписанные врачом антигипертензивные медикаменты.

Задача №2

Больной К., 62 лет. Жалобы на сильную головную боль, тошноту, рвоту, сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, возникающие как на фоне физической нагрузки, так и в покое, боли снимаются приемом 3-х таблеток нитроглицерина. Гипертоническая болезнь в течении 15 лет. Прини­мал эналаприл в дозе 10 мг х 2 раза в сутки, однако последниеЗ дня не при­нимал препарата. В течение 5 лет - ИБС, стенокардия ФК 2. АД 180/130 мм рт. ст. Пульс - 78 уд/мин. Сопутствующие заболевания - атеросклероз бедренных артерий. Не курит.

Дополнительные методы исследования.

Ан.крови общий: без патологии. Общий анализ мочи - белок 0,033, сахар - abs, лейкоциты 0-1 в п/зр. В биохимическом анализ крови - АЛТ, ACT, ЛДГ, МВ-КФК в норме.

ЭКГ без очаговых изменений.

Вопросы:

1. Каков тип гипертонического криза?

2. Имеются ли у данного больного осложнения ГК? Если да, то какие?

3. Показана ли экстренная госпитализация в блок интенсивной терапии? больного?

4. Какие препараты показаны для лечения ГК?

5. Какие препараты не рекомендуются для лечения ГК у данного больного?

Ответы.

1. 2-й, осложненный ГК

2. Да, прогрессирующая стенокардия 3)Да

4. Нитроглицерин, эсмолол

5. Гидралазин, нитропруссид, нифедипин

21