билеты, шпоры к билетам, старые тесты / госхир / otvety_na_bilety_GT

Билет № 1

1.Осложн-й холецистит. К осложн-ям о. холецистита отн-ся: перипузырный инфильтрат, перипузырный абс­цесс, обтурация желчного пузыря и пузырного протока (отключенный желч пуз), эмпиема, перитонит, холан-гит, абсцессы печени, механ желтуха, панкреатит, сеп­сис. Эмпиема - от обтурации пузырн. протока камнем и скопление гноя в пузыре - растянутый, плотный, упор­ные пульсир. боли, гектич.темп., лейкоцитоз, у вел. СОЭ;

Л. - оперативн. удален, желчи, пузыря. Водянка- при отсутствии выраж инфекции, мощн- АБ-терапии проис­ходит всас. желчн, пигментов -*. стихает воспал, норма-лиз. 1, 1 боли, напряжение желчн-пузыря, м-б. инфильт­рат, нормапиз. показат. крови; Л. - оперативн- Желтуха

- от токсич. гепатита при тяж-деструкт. формах или на почве обтурации внепечен желчн протоков камнем (хр-ледохолитиаз) или воспалит, инфильтратом. Желтуха вози. после приступа печен, колики. Леч: 1-РПХГ (ретро­градная панкретохолангиограф-я) с ПСТ (папиллосфинк-теротомией); 2. контактная литотрипсия (малый катетер

- литотриптер, корзинка Дорми); 3. Лапаротомия —»хо-лецистэктомия + холедохолитотомия (над камнем раз­рез, сшиваем поперек над дренажем) и наруж дрениров-е холедоха (дренаж Керра; Литовский дренаж (если нет камня, а была гипертензия) - ч/з пузырн проток для де­компрессии). Холангит- ухудш-е сост-я, гектич 1, озно­бы, часто увелич печень, желтуха, могут развив, абсцес­сы печени, сепсис.; П. - массивная АБ-тер. Желчный перитонит- резкое усилен, болей, котраспростран- по правому баковому каналу и всему животу, ухудш-е сост-я, выраж перитон явления.; Л. -оперативн. Киш непрох-ть- от желчн.камня (пенетрация в кишку). Кл-ка обтура-цион непр-ти. Л. лечебно-диагн. приём, при неэф.- опе­ративн .Пеаипуз_ин^ипьт@ат - м- включать желч пуз, печень, сальник, киш-к. ->• присоедин-е гнойн компонента

-* перипузыр абсцесс. Подпеченоч абсцесс выражен болев синд-м в прав пол-не живота, -Г Е. При пал-ции -напряж-е м-ц и болезн иеподвиж инфильтрат. ДЗка: об-зорн К гр и бр п-ти (парез обсдоч кишки, огранич-е под­вижности прав купола диафрагмы), УЗИ печени и желче-выаод путей. Опухоль головки подж ж-зы с мехжел-хой. Болей нет, с-м Курвуазье (увелич, б/б желч пуз). Опер: 1. если небол опухоль, МТС нет, жел-ха разреши­лась - ПДР (панкреато-дуоденал резекция)- удал-е го­ловки ПЖ с 12пк и участком холедоха. 2- паллиативная:

1) холедоходуоденоанастомоз, 2) холецистоэнтероана-стомоз, 3) холедохоэнтероанастомоз. 3. У пожилых с вы­раж сопут патол-ей -ч- наруж дрениров-е желч путей -холецистостомия (чрезкожное дренир-е под контр УЗИ). 2. Врожденные пороки. Аортальный порок- Врожден­ные пороки с-ца обр-ся вслед-е нарушений процессов эмбриогенеза сердца или задержки его норм формир-я в постнатал периоде. Условныегруппы".Л группа — поро­ки с внутрисердеч патолог-ми сообщениями, обусловлив-ми сброс веноз крови в артер русло (справа налево, пер­вично-синие). Входят: триада, тетрада и пентада Фалло, артезия трехстворч клапана, смещение трехств клапана в сторону ПЖ с дефектом межпредсердной перегородки, транспозиция сосудов. 2 группа - пороки с-ца с внутри­сердеч патолог-ми сообщениями, обусловл сброс артер крови в веноз русло (слева направо, первично-белые):

дефект (незаращение) межпредсерд перегородки, де­фект межжелуд перегородки, откр артериал проток, аор-толегочный свищ, митрал стеноз с дефектом межпред-сердн перегородки. 3 группа - врожд пороки с-ца, при кот наруш-я кровообращ-я вызваны сужением магистрал-х сосудов с-ца: изолирован стеноз ЛА, стеноз устья аорты, коарктация аорты. Врожденный стеноз аорты.(5%,) Разл-т клапанный, подклапанный и надклапанный стенозы. При клапанном - сращение полулунных створок по комиссурам. Часто вместо трех полулунных створок две! Подклапанный - им-т вид фиброзно- мыш валика или тонкой соед-ткан диафрагмы с отвер-ем в центре- Над-клапанный - в ниж/3 восход аорты и обусловлен гипопла-зией ее стенки на огранич участке или сужением типа диафрагмы- Стеноз устья аорты препятствует выбросу крови из ЛЖ в БКК --»выраж перегрузке ЛЖ и создает ус­ловия для его гипертрофии и посл-щей дилатации- На­руш-я гемодинамики, обусловл стенозом, проявл-ся в 1ю оч рас-вами коронарного и церебрал кровообр-я- Лево-желуд нед-ть в связи с большими компенсатор возмож­ностями миокарда ЛЖ возн-т поздно, но, возникнув, очень быстро приводит к смерти- Кп-ка и ДЗка: одышка, быстр утомл-ть, приступы серд астмы, боли стенокарди-тич хар-ра, головокр-е, обмороки. Объект: резко усилен­ный и смещенный влево верхуш толчок, грубое систол дрожание в проекции устья аорты. Во 2 м/р справа слы­шен систол-ий шум, кот проводится на сосуды шеи. РЗ слаб наполн-я и напряж-я; пульсовое давл-е ^ САД не более 80/90, ДАД в N или неск-ко \. ЭКГ: левограмма, пр-ки ишемии миокарда, иногда мерцание предс-ий. ФКГ за­пись систол шума имеет ромбовидную форму. К: типич­ную аортальн конфигурацию с-ца с выраж талией, гипер-трофир-ным и ^ ЛЖ; расширение аорты в восход ее час­ти. Грубые зубцы по контуру ЛЖ. Ангиокардиография. Леч: хирург, показано при градиенте давл-я, превышаю­щем 30 мм.рт. ст. Операцию в условиях гипотермии и ис­кусств кровообр-я. При клапанномстенрзе в случае со­храненных створок и выраж комиссурах последние рас­секают—* восст-е подвижности створок (у детей). У взрос­лых - иссечения клапана с последующим его протезир-ем- При над клапанном - аорту над местом сужения рас­секают а продол направл-и, производят иссечение фиб­розного кольца или соед-ткан диафрагмы, и просвет со­суда расширяют за счет вшивания заплаты из синтетичматериала в разрез стекки аорты- П ри подклапанндм -путем частичного иссечения сужен участка. Открытый артериальный проток. Арт проток распол-н между ство­лом ЛА и начал отделом нисход аорты. Он откр-ся в аор­ту на ур-не отхождения подключ арт-и или отступя 1—2 см от него. Дл - 1 см; с! 0,5-1 см- При открытом артер про­токе в 1ю оч '!• нагрузка на ЛЖ. Ударный и минутный объ­ем ЛЖ ^ на кол-во крови, сбрасываемой в МКК.—» к ^ кро-вотока в сосудах легкого —* ответная легоч гипертензия, прогрессирование которой —>^ нагрузка и на ПЖ. Сброс крови двунаправленным, т. е- наряду со сбросом из аор­ты в ЛА появл-ся сброс из ЛА в аорту- Кл-ка и ДЗка:

одышка, Т при нагрузке, сердцебиение. Дети отстают в физ развитии, часто болеет пневмонией- Объект: над об­ластью с-ца непрерывный систоло-диастол «машинный» шум, лучше всего во 2 м/р слева от грудины. При нарас­тании лег гипертензии - только систол шум. ЭКГ: нормо-грамма или пр-ки гипертрофии ЛЖ. При стойкой лег ги­пертензии - пр-ки правограммы, К: с-мы ^ кровенаполне­ния сосудов МКК: ^ легоч рис, выбухание дуги ЛА, появ­ление «ампутированных» артериал ветвей. Селективной аортография: поступление контраста из аорты в ЛА и за­полнение контрастирован кровью сосудистой сети обоих легких. Осложн-я: подостр бактериал эндокардит, анев-ризматич расшир-е протока с послед-м разрывом и кро-аотеч-ем. Леч: только операт. Оп-ю в под интубац нарко­зом с автомат ИВЛ из левосторон трансторакал доступа. Артер проток выделяют, перевязывают 2мя лигатурами и прошивают Зей лигатурой, кот наклад-т м/ду 2мя первы­ми или прошивают с п-шъю спец апп-та. При широком протоке его пересекают, а концы ушивают обвивным швом. Недостат-ть АК. При выраж-й - усилен пульсация всех артерий; особ-но каротидная пульсация. САД ^, ДАД I (м.б.=0) —* значит ^ пульс давл-я- Диастол шум, кот еле дует сразу за II тоном и м. занимать всю диастолу; обыч­но убывающий, распространяясь вдоль лев края грудины, образован струёй крови, возвращ-ся из аорты в полость ЛЖ во время диастолы. При записи пульсации сонной арт (сфигмографии): быстрый, крутой подъем и такой же крутой спад кривой с остр вершиной. К: ^ размеров с-ца за счет ^ ЛЖ, восход аорты и ее дуги. Талия с-ца хорошо выражена, с-це аортал конфигурации, отложение солей Са в проекции аорт клапана. ЭКГ; Катетеризация полос­тей с-ца и ангиокардиография (для уточнения степени нед-ти и оценки сократимости миокарда, выявления зон акинезии ЛЖ). При стенокардии - корона рографию- При аортал пороках прогрессирующая гипертрофия миокарда ЛЖ -* к относ коронар нед-ти, стенокардии, очаговым Рубцовым изм-ям миокарда и смерти от остр леаожелуд нед-ти. Леч: операт леч аортал пороков проводится в ос­новном во I! и III стадиях разв-я заб-я. При нед-ти - регур-гитация II степ. Опер-ю в условиях искус кровообращ-я. При аорт нед-ти, сочет-и стеноза и нед-ти клапана - про-тезир-е аорт клапана. Сопутст наруш-я прох-ти коронар арт подлежат хир коррекции - одномомент аортокоронар-ное аутовенозное шунтир-е стенозиров-х корон арт-й-3. Методы ургентной хирургии. Билет № 6

1. Ослож-ия после оп-ций на щит ж-зе. Проф-ка. Ин-трвоперацослож-я: кровотеч-я, воздуш эмболия, по-врежд-е возвратн нерва, удал-е или повреж-е паращитов желез с послед-м разв-ем гипопаратиреоза. При по-врежд-и обоих возвратных нервов —»• остр асфиксия (нужна немедлен интубация трахеи или трахеостомия). Наиболее опасное ослож-е - тиреотоксич криз (быстрое -!•{ до 40'*С, нарастающей тах-я; АД сначала Г, а затем [, нервно-психич рас-ва). В разв-и криза глав роль играет нед-ть ф-ции коры надпоч-ов, обусловл операц стрес­сом. Леч: направлено на борьбу с надпоч нед-тью, СС-нар-ми, гипертермией и кислород нед-тью- Трахеомаля-ция. При длительно существующем зобе, особ-но при ретростернальном, позадитрахеальном и позадипище-водном, из-за постоян давл-я его на трахею происх-т де­генерат изм-ия в трахеал кольцах и их истончение - Тра-хеомаляция. После удаления зоба сразу вслед за эксту-бацией трахеи или в ближайшем п/опер п-де м. про­изойти перегиб трахеи в участке размягчения или сближ-е стенок и сужение просвета —^ остр асфиксия. П/операц гипотиреоз - нед-ть ф-ции ЩЖ. обусловлен полным или почти полным ее удал-ем во время оп-ции. Общ слаб-ь, постоян чув-во усталости, апатичность, сонливость, общ затормож-ть; кожа сухая, морщинистая, отечная; нач-т выпадать волосы, боли в кон-тях. Леч: тиреоидин и др пр-ты ЩЖ; аллотрансплантация ЩЖ (трансплантат на сосудистой ножке); свобод подсадка кусочков ткани же­лезы под кожу, в м-цу. Гипопаратиреоз - обуслов-но нед-тью паратгормона. Причины: воспал заб-ия около-щит ж-з, кровоизлияния во время травмы, случайное удаление при резекции ЩЖ. Кп-ка: приступы тонич судо­рог [чаще в'м-цах лица. верх/кон, захватывая симметрич группы м-ц), сопровож-ся болями в животе, обусловл спазмом м-ц брюш ст-ки и глад муск-ры киш-ка; м.б- ла-рингоспазм с асфиксией. ДЗ-ка: с-мы Хеостека (сокращ-е м-ц в обл крыла носа и угла рта при поколачив-и паль­цем в области проекции лиц нерва впереди козелка уш­ной раковины) и Труссо (тонич судорога кисти в виде «руки акушера», возник в ответ на давл-е а области нервно-сосуд пучка на плече). Леч: приступы купируют в/в р-р СаС!. Для предотвращ-я приступов - постоян при­ем пр-тов Са, вит О, паратиреоидин-

2. Заб-ния сел-ки. Инфаркт сел-ки. Причина - тромбоз или эмболия ее сосудов; при бактериал септич эндокар­дите, митрал стенозе, портал гипертензии, тифе. Вне­запно с интенсив резких болей в лев подреберье, лих-ка, выраж тах-я, рв-та, парез киш-ка. У больш-ва наступаетсамоизлеч-е с организацией и рубцеванием зоны ин­фаркта: реже - инфицирован и гнойное расплавл-е ин-фарцирован зоны с образ-ем абсцесса селезенки, ино­гда в зоне инфаркта разв-ся ложная киста. Абсцесс се­лезенки. Причины: септикопиемия, нагноение инфаркта селезенки или ранее сущест-шей гематомы, переход инфекции контакт путем с соседних органов. М-б. оди­ночные и множеств-е. Тупые боли в лев подреберье, усилив при движении, ^ до 39°С, тах-я. вые лейкоцитоз. При бол абсц-ах - пал-ся увелич сел-ка, а при лок-ции гнойника в ее ниж полюсе - с-м флюктуации; в верх по­люсе - сочувственный выпот в лев плеврал пол-ти. Ос-лож-е абсц-са - прорыв гнойника в свобод УЗИ, КГ, ра-диоизот. Леч: спленэктомия. Кисты селезенки [непара­зитарные и паразитарные). Непаразитарные: истинные (покрытые изнутри эндотелием; врожденные, в рез-те наруш-я эмбриогенеза) и ложные (приобретенные и ча­ще после травм, инфекц заб-й и как след-е перенес инфаркта сел-ки). М.б. одиночными и множест-ми. Со­держимое кисты - сероз или геморрагич хар-ра. Кл-ка:

постоян тупые боли в лев п/р с иррад-ей в лев плечо и надплечье. При больш размерах - боли знач-но усил-ся, с-мы сдавл-я и оттеснения соседних органов брюш п-ти [ж-ка, толст к-ки). Выбухание в лев п/р, некот асиммет­рию живота, пал-ция уаелич гладкой б/бол сел-ки. ДЗка:

УЗИ, КГ (четко очерченное образование низк плотности), изотоп, К-контрас (целиакография) —» бессосудистая зо­на в проекции сел-ки, оттесняющая ее интраорганные сосуды. Леч: спленэктомия. Из паразитарных кист: часто

- эхинококк, реже цистицерк и альееококк. Пути проник-я:

гематогенный, реже - лимфогенный. ДЗка: см выше + р" ция Казони и латекс-тест. Леч: спленэктомия. Опухоли сеп-ки. Доброкач: гемангиомы, лимфангиомы, эндоте-лиомы. К злокачеств: разл типы сарком (фибросаркома, лимфосаркома). Хар-ся бурным ростом со скудной кли­никой на ранних стадиях б-ни. По достгок-и больш раз­меров-с-мы интокс-ции, кахексия, асцит. Леч: хирур. СПЛЕНОЕЙЕГАЛИЯ - т сел-ки в размерах. Спленомега-лия часто сопров-ся гиперслленизмом, но не обязатель­но. Это с-м ряда заб-ний как самой сел-ки, так и др орг-ов и сис-м орг-зма, и далеко не всегда треб-ся спленэк­томия в кач-ве леч меропр-я. ГИПЕРСПЛЕНИЗМ -чрезмер разруш-е сел-кой клет-х элементов крови, что клин-ки проявл-ся 1. числа Эр, Лейк или Тр в циркули­рующей крови. Гиперспленизм м.б. без выраж сплен-гапии. Гиперспленизм, являясь выражением наруш-ий кроворазрушающей ф-ции сел-ки, приводит к существ утяжелению сост-я б-ных, что у больш-ва требует удал-я сел-ки. Выд-т: первичный (связанный со спленомегали-ей- вызванной длител рабочей гипертрофией сел-ки) и вторичный (возник-щий при некот воспал, паразит, ауто-иммун заб-ях. Первичный^, б.: врожденным (врожд ге-молит анемия, талассемия, гемоглобинопатии) и приоб-оет^м (тромбоцитопенич пурпура, первич нейтропения и панцитопения), Вторичный м.б. обусловлен тифом, ТБЗ, саркоидозом Бека, малярией, циррозом печени, тромбо­зом воротной или селеэен вены, ретикулезом (б-нь Го­ше), амилоидозом, лимфогранулематозом- ДЗка: пал-ция увелич сел-ки; Обзорная Кд орг-ов бр п-ти (по хар-ру смещ-я соседних органов), лучше выполнять после предварит инсуффляции воздуха в просвет жел-ка и толст к-ки; сканирование сел-ки с радиоактив технецием или индием.

3. Альвеолярный эхинококкоз печени. Сущ-т 2 формы эхинококкоза: кистозная и альвеолярная- Альвеоляр­ную вызывает ленточный глист. Альвеококки паразити­руют чаще а орг-ме лисиц и песцов, реже - у собак. Мак­роскопически альвеококк имеет вид плотн опухолеобраз узла, сост-го из фиброз соед ткани и мелких пузырьков, содерж-х бесцвет жид-ть- Отличит особ-ть альвеол фор­мы - способ-ть вновь образующихся пузырьков паразита к инфильтрирующему росту в ткани печени, что сопро-вож-ся их внедрением в желч пути и кровенос сосуды;

быстрое распростран-е в легкие, мозг. Кл-ка: длит-но без клиники. Затем тупые ноющие боли а прав подребе­рье, эпигастрии, слабость, с-мы аллергмзации- При дос­тижении паразитом больших размеров в центре образо­ваний вслед-е распада происх-т формирование полости, В дальнейшем м.б. прорыв содерж-го полости чаще в брюш п-ть или в полые органы, а также в плеврал п-ть. Наиболее частым ослож-е - механ желтуха, обусловл сдавл-ем магистрал желчевыв путей. ДЗка: трудна. По­могает эпидем анамнез (проживание в местности, где встречается альвеококкоз). Леч: Радикал опер-я - резек­ция печени (атипичная или анатомическая с учетом до­левого или сегмента? строения органа). Паллиативные опер-ии: удал-е основ массы узла с оставл-ем его фраг­ментов в области ворот печени, наружное или внутрен­нее дрениров-е желч путей при обтурац желтухе, дре­нир-е полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных пр-тов (флавакридин), криодест-рукция паразита под возд-вием низких темп-р (жидкий азот).

Билет № 7

1. Диагностика и проф-ка ранних и поздних после-операц-х осложн-й. ранние - первые 3 дня: кровотеч-е, ТЭЛА, боль- Поздние 5-14 дн.: нагноение. Диагн-ка: на­блюдение, осмотр швов п/операц-й обл. Проф-ка: эла­стическое бинтование перед операцией, антикоагулянты (гепарин), ранняя активация - проф-ка ТЭЛА- Пневмония

- ранняя активация, дыхател-я гимнастика. Парез киш-ка и спзечная б-нь - во время операции введение 0,25% новокаина а корень брыжейки, назоинтестинальная ин­тубация с аспирацией содержимого в течение 3-х дней. Несостоятельность швов. Воспаление раны — а/б до и вовремя операции, иммунокоррегир-я терапия. Проф-ка кровотечения - осмотр раны во время операции. Асепти­ка, антисептика. Проф-ка воспал-х процессов, обезболи­вание.

2. О. холецистит-1. каменный, бескаменный. 2. неос­ложненный, осложненный. Осложн-я: перипузырный инфильтрат, перипузырный абсцесс, обтурация жел пу­зыря и пузырного протока (отключенный желч пуз), эм­пиема желч пуз, перитонит, холангит, абсцессы печени, механ желтуха, панкреатит, сепсис- 3- По степени воспал изм-ий: катаральный, флегмонозный, гангренозный (час-тич или тотал некроз стенки жел пуз), при перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюш п-ть (гангренозно-перфоративный); Эмпиема жел пуз. Кл-ка: 4 синд-ма: 1) болевой, 2) диспепсический, 3) эндогенной интоксика­ции, 4) мех желтухи. Специфич с"мы: Ортнера - бо-лезн-ть при поколач-и по краю прав ребер дуги. Мерфи -усиление болей в области прав подреберья при надавл-и на перед брюш ст-ку в проекции жел пуз во время глу­бок вдоха при втянутом жиеоте; б-ной прерывает вдох из-за усиления болей. Кера - возникн-е или усил-е бо­лей во время вдоха при пал-ции в точке жел пуз. За­харьина - болезн-ть при пал-ции в точке пересеч-я прав прямой м-цы живота с ребер дугой. Мюсси- Георгиев­ского " френикус - резкая болезн-ть при даэл-и м/ду ножками прав груд-ключ-сосц м-цы. С-мы раздражения брюшины чаще «+» при флегмонозили гангренозном. Леч: Срочная госп-я в хир. Консер тер-я с одноврем об-след-ем б-го. В комплекс консерв тер: местно - холод, в/в спазмолитиков, дезинтоксик тер, АБ шир сп- При под-твержд-и калькулез хар-ра холец-та (УЗИ) и отсут-и п/п со ст-ны орг-овдых-я и кровообр-я -* ранняя (не позже 3 сут от нач заб-я) операция. При выражй сопутс патоло­гии, особ-но в пожил возр, для адекват подготовки к опе­рации м. испол-ть лапароскопич пункцию пузыря с аспи­рацией сод-го и промыв-ем его полости антисептиками и АБ. Ч/з 7-10 дн проводят холецистэктомию с ревизией желчевыв путей. При наличии разлит перитонита —»экс­трен оп-я. Перед операцией - премедикация АБ. Холеци-стэктомия с ревизией желчевыв путей, санацией и дрен-ем бр п-ти. Проф-ка: своеврем опер леч ЖКБ.

3. Методы антисептики при киш-й непроход-ти. АН­ТИСЕПТИКА - система меропр-й, направл-я на борьбу с микробами, попавшими в рану, что позволяет ^ опас­ность развития инфекции (проф-ка) или ^ вероятность ее распростран-я (терапия). ВИДЫ АНТИСЕПТИКИ 1. Ме-ханич-я (1.Хирург-я обработка раны, 2. Перевязка раны:

смена повяз туалет, промывание, 3. Удаление инород­ных тел, 4.Вскрытие и опорожнение гнойников), 2- Физи­ческая. 3. Химическая 4. Биологическая. МЕТОДЫ ФИ-ЗИЧ-Й АНТИСЕПТИКИ 1. Использ-е марлевых выпускни­ков, дренажей (феномен гигроскопичности, капиллярно­сти). 2. Использование трубчатых дренажей (феномен вакуума, сообщающихся сосудов). 3. Применение гипер-тон-х р-ров (хлорид натрия -10%, сахар -15-20% - фе­номен градиента р-ра). 4. Температ-й фактор (феномен реактивной гиперемии). 5. Физиотерапия: -УВЧ, УФО УЗИ, электрофорез, фонофорез. лазерное излучение. 6. Противовоспал-я лучевая терапия. Перитонеальный лаваж - механ-е очищение полости от экссудата и фибриновых пленок. Брюш полость дрени­руют 4 дренажами ( малый таз - лев и прав подвздош­ная обл, в подпеченочное пр-во, в поддиафрагмальное пр-во, если той попадает в надпеченочное пр-во ставят туда 5 дренаж). После операции начинают вливание в 2 верхних дренажа изотонич р-ра (8-10 л в сутки в теч-е 2-Здн., отток производится ч/з нижние этажи (проточный), если отток жидкости меньше чем введенное кол-во жид-ти переходят на фракционный лаваж - вводят в один дренаж диализирующий р-р (2-3 л в сутки). На 30-50 мин его перекрывают -»аспирируют-Билет №10

1 пороки развития пищевода 1 )Атрезия - полное отсут. просвета пищевода. После рождения отмеч-т постоян­ное выдел-е слюны, слизи изо рта и носа, сильный ка­шель, одышка и цианоз, молоко срыгив-ся. 2)Стеноз -из-за гипертрофии мыш.об.,наличия в стенке фиброзно­го или хрящ. кольца. Образов-я слиз обол-к тонких мем­бран. Дисфагия при приеме грубой пищи, срыгив-е во время и после еды. Гнилостный запах изо рта-» того, что пищевые массы задерж-ся в супрастенотич-м расшир-и пищевода. 3) Врожд-е трахеопищеводные свищи- непол­ное закрытие щелевидного хода из первичной кишки в дых. трубку, образ, в процессе эмбриогенеза из общей закладки, чаще локализ-ся на 1-2см ^ бифуркации тра­хеи и сочетаются с атрезией или стенозом пищевода. расположены врожд- свищи без атрезии пищевода на уровне С7-Д1 поз-в. Приступы кашля при кормлении, асфиксия, аспир. пневмония, д-з методом контрастной эзофагофафии через катетер. 4) Удвоение пищевода-просает изолмров-й или удвоенный с основным каналом. Просвет изолиров-х удвоений заполнен секретом, м.б. вид кист, может сообщаться с трахеей или бронхом. С Т кист развиваются сим-мы сдавления пищевода и дых. путей, дисфагия, кашель, одышка. 5) Врожд-я халаэия (нед-ть) кардии-следствие недоразв-я нервно-мыш. ап­парата физиолог, кардии или выпрямления угла Гиса. 6) Врожд. короткий пищевод-нед-ть кардии, желудочно- пи-щев-й рефлюкс. Срыгивание, рвота, эзофагит. Д-з - К-гр с йодолипилом, исслед-е позволяет опр. слепой конец пищевода, уровень его располож-я, протяжен-ть и вели­чину сужения, супрастенотич-е расшир-е пищевода, на­личие сообщения просвета пищевода с бронхами или трахеей. При удвоении дополн-ая тень с четкими конту­рами, примык. к средостению и оттесняющ. пищевод.при коротком пищеводе - он не имеет изгибов, желудок выше диафрагмы. Эзофаго и бронхоскопия- Леч-е- если диастаз при атрезии пищевода не выше Л ,5см, то прямой анастаыоз конец в.конец. При знач-ом диастазе концов пищевода - проксим. часть выводят на шею - эзофаго-стома, гастростому для питания ребенка, затем эзофа-гопластику. При сужении до 1,5см - продольное рассеч-е стенки пищевода с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если сужение не выше 2,5см-резекция пищевода с анастамозом конец в конец. При знач. суже­нии пластика пищевода, при локализ-и сужения в обл-ти физиолог- кардии - экстрамукозная миотомия (операция Геллера) с фундопликацией или пластикой лоскутом диафрагмы. Свищи лечат пересеч-м свищевого хода и ушив-е образовав- дефектов в обоих органах, при уд-воение-вылущивание или резекция диеертикулоподоб-ного участка. При коротком пищеводе- консерв-но, если нет осложн-й. При тяж. рефлюксе - пилороппастика или трансплеаральная фундопликация с оставление в же­лудка в грудной полости- Нед-ть кардии консервативно-2 трофическая язва Причина- наруш-е диффузии пит. в-в из крови к тканям из-за отложений фибрина и угнете­ния тканевого фибринолиза. язвы локализ-ся на н/3 го­лени (между лодыжками и ниж, краем икроножной мыш­цы), чаще всего - на внутр-й поверхн-и голени, где рас­положено больш-во прободающих вен. Чаще они оди­ночные, реже множест. склерозир- края, плоское дно, по­крытое вылями грануляциями, скудное отделяемое с не­приятным запахом. Диаметр от 1 -2см до всей окружн. н/3 голени. Если присоед. инфекция, то язвы сильно болят. Диагностика- флеботонометрия (с катетеризацией вен стопы). Функц. пробы - дельбе-пертеса и пратта-1- Про­ба Вальсальвы. -\ венозного давления э 2 раза при фи-зич-й нагрузке - признак недостат-ти клапанного аппара­та. Из неинвазивных методов для количест-ой оценки ф-ции венозных клапанов применяют фотоплетизмогра­фию, для качеств-й оценки - доплеровское исслед-ие. Функцион-ая флебография - при реканализации глубоких вен голени на флебограмме видна неровность контуров, рефлюкс контр, в-ва из глуб. вен а поверхн-, замедление эвакуации контр, в-ва при физ-нагрузке. Леч-е: 1. Кон-серват-е леч-е. Ношение эластичных чулок, создающих градиент давления от стопы к бедру, возвыш-е положе­ние ног и оптимал-й режим двигат-ой активности, исклю­чающий длительное пребывание в полож-и сидя и стоя. Трофич-е язвы можно лечить в амбулат-х условиях; за­живлению способст-т давящие цинк - желатиновые по­вязки (паста Уины) или повязки с гидрогелем, а также перемежающаяся пневматическая компрессия ног. При обширном изъязвлении требуется госпита-ция, принуди­тельный подъем конечности и закрытие дефекта рас-щепл-м кожным лоскутом. Незаживающие язвы, причи­на — артериальной нед-ть, эпокач-ная опухоль, инфек­ция, системный васкулит. 2. Хирург-ое леч-е при неэф-фект-ти консерв-й терапии, а). Перевязка прободающих вен. Цель операции - ликвидир-ть сброс крови из глуб. вен в поверхн. При ВР прободающих вен достаточно склеротерапии. Перевязку вен выполняют одним из двух методов: (1) операция Линтона (медиальный доступ);

(2) операция Додда (заднемедиальный доступ). В обоих случаях перевязывают асе прободающие вены ниже ко­лена- Перед операцией нужно отыскать (с помощью пальпации или дуплексного УЗИ) и отметить на коже проекции всех подлежащих перевязке вен. Если п/к вена несостоятельна, а глубокие вены проходимы, показано одноврем-е удаление подкожной вены- Язвы заживают у 75-85% прооперир-х б-ных. б). Пластика и транспланта­ция венозных клапанов После операции норм-ся гемо-динам-ие показатели и исчезают сим-мы венозной не­достат-ти. в отдаленном периоде (ч/з 18-24 мес) гемоди-намика вновь ухудш-ся и возникает рецидив. Операции на венозных клапанах часто сочетают с перевязкой про­бодающих вен. в). Шунтирование показано, если ^ ве­нозного давления обусловлено непроход-тью магист­ральной вены. Этот вид хирург-го вмешат-ва показан примерно 2% б-ных с постфлебитическим синдромом. При односторонней окклюзии подвздошной вены выпол­няют бедренно -бедренное перекрестное шунтирование (операцию Пальма). Шунт формируют, перебрасывая сегмент большой п/к вены здоровой конечности через надлобковую область к бедренной вене пораж-й конеч­ности. По данным флебографии, через 5 лет после опе­рации остаются проход-ми 50-75% шунтов. Сафено- под­коленное шунтирование (операцию Мея—Хасни) выпол­няют при изолиров-й окклюзии бедр-й вены 3 стеноз дуоденального соска Стеноз большого дуо­денального сосочка встреч-ся в 6-20 % случаев при про­ведении операций на желчных путях- При длител-м воз­действии и травматизации большого дуоденального со­сочка развив-ся органич-е измен-я, привод-е к его суже­нию, нередко наступает кистозное перерождение слиз. оболочки, возникают аденоматозные разрастания. Сим­птоматология сводится к синдрому наруш-я оттока жел­чи: боли, желтуха (встреч-ся у 50 % б-ных), лихорадка-Боли а прав подреберье и эпигастральной - приступе-обр-го хар-ра. Диагноз устанавл-ся при дуоденоскопии, большой дуоденальный сосочек имеет точечное выход­ное отверстие с рубцово- измен-й слиз-й оболочкой и скудным поступлением желчи- При К-логическом исслед-и гепатикохоледох в теч-е длител-го времени остается широким- Леч-е. С целью 1 воспалит-го отека сосочка и спазма сфинктера Одди примен-ся антибактер-е ср-ва, спазмолитич-е и желчегонные пр-ты. При неэффектив­ности консерват-го леч-я показана операция.

Билет №17

1. С-м острой кровопотери. Изменение ОЦК к объему сосуд-га русла вследствие огромно кровопотери и даль­нейшего сброса крови из артериол а еенулы по артерио-венозным шунтам. 3 стадии: 1. - компенсир-й обратимый Ц объема на 10-25%). Умеренная тахикардия, ^АД на 10-20 мм.рт.ст., невыраж. периферич. вазоконстрикция про-явл. холодными и бледными конечностями, беспокойным состоянием. 2. - декомпенсированный обратимый ( 25-35%). Тахикардия 110- 120 уд. в мин-, [ напряжение пульса, АД до 80 - 100, обильный пот, бледность и оли-гурия. Рн 1 ниже 7. 3. - необратимый (35% и более). Не­управляемая тахикардия (120 и более), [ АД ниже 40 и гипотония неуправляемая, трансфузионная терапия не эффективна, цианотические, холодные конечности, ану­рия, развитие полиорганной недостат-ти. Леч-е: сдавле-ние места кровотеч-я, наложение зажима или лигатуры, реконструкция поврежд-го сосуда. Переливание крови, -5-10% р-ры глюкозы, солевые р-ры, низко- и высокомо­лекулярные декстраны, введение негативной плазмы, эритроцитарной массы. Нельзя переливать более 2л., из-за опасности возникнов-я кровоточивости- Чтобы гемо-торит был не ниже 35%. Примен-т р-р рингера — лактата. Для \. периферич-о сопротивления можно использовать кортизон - чтобы ввести в циркуляцию депонированную кровь (имеет литическое д-вие). Борьба с ацидозом - 4% бикарбонат Nа, искусста-е дыхание, трахеостомия. улучшение почечной фильтрации - вторичное наполне­ние сосудистого русла, при помощи пр-тов улуч. микро­циркуляцию. Использ-ся механич-е ( наложение лигату­ры, клипирование сосудов, тугую тампонаду); физич-е [диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, пузрь со льдом, криохирургия); химич-е ( перекись водорода, калия перманганат, азотнокислое серебро, мезатон, эфедрин, окситоцин, питуитрин, этамзилат, хлорист. кальций, викасол); биологич-е (свежезаморож-я плазма, рутин и аскорб. к-та -1 проницаемость сосудистой стен­ки, тромбин, гемостат-я губка, сухая плазма, фибринная пена, фибринный порошок, фибринная губка).

2. Травматич-е грыжи диафрагмы. Закрытые возник-т при авто, падении с высоты, воздушной контузии, сдав-лении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен Т внутри-брюш- давления. Поврежд-е в обл сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы-Иногда происходит разрыв левого купола диафрагмы. При этом вследстаии «-» внутригрудного давлен. Насту­пает перемещение в плевральную полость желудка, тон­кой или толстой кишки, сальника, селезенки, части пече­ни. Открытые - колото - резанные, огнестрельные, тора-коабдоминальные ранения. Клиника: плевропульмо-нальный шок, сердечная и дыхат-ая недостат-ть, крово­течение, перитонит, пневмоторакс. Может возникнуть ущемление выпавших органов. Тимпанит при перкуссии, кишечные шумы при аускультации. Д ~ ка: К ор-нов брюшн. и грудной полости. Леч-е: срочная операция -ушивание дефекта отдельными швами из нерассасыв. шовного материала после низведения брюш- органов-Операцию начинают с лапаро- или торакотомии.

3. Осн-ые принципы леч-я перитонита. Срединная ла-паротомия. Устранение воспалит-го очага. Ревизия орга­нов брюш. полости. Санация очага теплым физ. р-ром. В круглую связку печени вводится т-активин (ЗООмкг). В ко­рень брыжейки вводят новокаин (проф-ка пареза кишки). Назоинтестинальная интубация (зонд Миллера - Эббо-та). Терапия: инфуз. терапия, ионополяризующая смесь (глюкза + инсулин + кс1 + магнезия). Форсированный диурез. Солевые растворы. Реополиглкжин. После окан-чания операции проводят дивульсию по Пайеру, для лроф - ки пареза ЖКТ (вводят 1 палец, 2,4,8 - кишка в ответ начинает сокращаться). Б №16.

1. Подг-вка боль-го к плановым и экстренным опера­циям: 1.плановые (не связанные с временными огранич-ми, с осложнениями болезни), 2. экстренные [в экстрен­ном порядке, перитонит, ущемл. грыжа, аппендицит, внематочная, прободная язва - кровотеч, ОЗМ, асфик­сия) 3- срочные (ЖКБ, киш. непроход, на фоне рака, сте­ноз выходи, отд. желудка) .ПЛАНОВЫЕ: 1. анамнез 2-осмотр 3. кровь на ГО/У, НВ5 , ВИЧ, гр. кр, коагул, б\х (глюк), ОАК (НЬ, СОЭ, тромб, лейк) 4. ОАМ 5. ЭКГ6. ЭГДС 7. консульт. терапевта, анестезиол. 8- легкий ужин накануне, очист. клизма вечер и утро, с утра не есть. ЭКСТРЕННЫЕ: уточнение ДЗ и подгот. к операц. 1. анамнез 2- осмотр 3. кровь гр. кр, коагул, б\х (глюк), ОАК (НЬ, СОЭ, тромб, лейк) 4. ОАМ 5. ЭКГ 6. ЭГДС 7. К-брюш. пол., УЗИ 8. консульт. терапевта, анестезиол. 9. при кровотеч. перелив, крови и заменит., инфуз. терап-СРОЧНЫЕ: 1. анамнез 2- осмотр 3. кровь на КУУ, НВЗ, ВИЧ, гр.кр, коагул, б\х (глюк) ,ОАК (НЬ, СОЭ, тромб, лейк) 4. ОАМ 5. ЭКГ 6. ЭГДС 7. консульт. терапевта, энокрино-лога, анестезиол. 8. легкий ужин накануне, очист- клизма вечер и утро, с утра не есть. 9. при кровотеч. перелив. крови и заменит., инфуз. терап. В соответствии с видом обезболивания за 45 минут до операции по назначению врача-анестезиолога производится премедикация. 2.0слож-ния при операциях на щитовидной железе:. Интраоперац ослож-я: кровотеч-я, воздуш эмболия, по-врежд-е возвратн нерва, удал-е или повреж-е паращитов желез с послед-м разв-ем гиполаратиреоза. При по-врежд-и обоих возвратных нервов —* остр асфиксия (нужна немедлен интубация трахеи или трахеостомия);

тиреотоксический криз, парез или паралич голосовых связок в рез-те ранения ветеей возвратного нерва, па-рингоспазм, ранение трахеи, гипопаратиреоз, послеопе-рац-й тиреотоксикоз различной ст. тяжести, поврежд-янижнего гортанного нерва, паратиреоидная тетания, су­дороги, нагноение послеопер раны и расхождение швов. З.Дбцессы бргеш. полости: виды: периаппендикуляр-ный, межкишечный, тазовый (абц. прямок. - мат. про-ва), поддиафрагмальный (левый и правый), под печеночный, в левой подвзд- обл, сальниковой сумки, «межпетлевой абсцесс». Чаще: 1- Поддиафрагм. -локализ. в прав. и лев. поддиафр, про-ва какосложн. аппендиц., остр. хо-лец., язвыжелуд. и 12п.к-ки, остр. панкр. Клиника: пост. боли в прав. и пев. подреб. иррад, в спину, лопатку, над-плечье; тошнота, икота, '|- темпер, тела до фебр. цифр;

тахикард-120 в мин., сухой, обложен, язык, живот вздут, повыш. тонуса мышц перед, брюшн. стенки , повыш. кол-ва лейкоц, Т~СОЕ. Диагн: К-уровни жидкости и газов, пу­зырь над ними. Лечен: хирург: вскрытие и дренир. гной­ника- чрезбрюшинный, внебрюшинный доступ. 2- Абц. прямок. -мат. про-аа: причины -остр. дестр, аппендиц, гнойн. гинекол -заболев, перитонит. Клин: боли в нижн. части живота, тенезмы. зияние ануса, недерж. кала, ди­зурия, Т6МП.39-+ 2 град., нет напряж- мышц передн. брюшн. стен., рег гейит: нависан- передн. стенки прям-к-ки и задн. свода влаг., уплотнен-е тестов, консист., бо­ли при смещен, за шейку матки. Лечен: пункц. задн. сво­да влаг. или аскрыт. через передн. стенк. прям. к-ки под контр. УЗИ- дренаж. Затем А/Б и симптом, терапия- 3. Межкишечный: дестр. аппенд, прободн. язважел. и12п-к-ки, разлит, гнойн. перитонит. Клин: тупые, умерен, боли в животе, аздутие, Т темпер, до 38,живот мягкий, напряж. мышц передн. брюшн. стен., ] -кол-ва лейкоц, ^СОЕ. Ди­агн: УЗИ, К-очаг затемнен. Лечен: срединная лапарото-мия, либо на месте проекции абц. -санация -дренажи-А/Б и симптом, терапия. 4-Периаппендикулярный-нагноен- аппендик. инфильтр. Клин: гектич. лих-ка, оз­ноб, боли в прав. подвз. обл., пальпир. образов., с-м флюктуации, Т кол-ва лейкоц, ^ СОЕ.Диагн: УЗИ. Лечен:

доступ Пирогова -вскрытие -санация -дренаж -тампон - . А/Б и симптом- терапия (инфуэ.терап.).

ПЕРИТОНИТ: 9 областей -1) эпигастральная, 2) прав. и :

лев подреберье, 3) прав и лев боковая обл, 4} пупочная, ! 5) прав и лев подвзд-я обл, 5) надлобковая. Классиф-я: I по распростр-ти - 1) местные (1 область), 2) диффузный :

перитонит (целый этаж - 2-Зобласти), 3) разлитой - :

больше 3 областей- Фазы течения: 1 )реактивная - мест- ', ные с-мы (боль напряжение, + с-м Щеткина-Блюмберга), '"•;

2}токсическая - угнетение перистальтики, с-м интоксика- ;

ции, 3) терминальная - + паралитичес-динамич. непрох- ;

ть. По хар-ру экссудата: серозный, серозно - фибриноз- ' ный, гнойный и т.к. Леч-е: Срединная лапаротомия. Уст- | ранение воспалит-го очага- Ревизия органов брюш. по- \ лости- Санация очага теплым физ. р-ром. В круглую :

связку печени вводится т-активин (ЗООмкг). В корень | брыжейки вводят новокаин (проф-ка пареза кишки). На- ;

зоинтесгинальная интубация (зонд Миллера - Эббота ч/з | нос, пищевод, желудок, ч/з всю тонкую кишку, цель: 1) \ эвакуация и декомпрессия кишечного содержимого - ус- | танавливается на 3 дня. 2) шинирующая - чтобы тонкая \ к-ка была уложена как надо, т.к в последующем образу- \ ется спаечный процесс - на 5 дней). Санационная рела- ;

паротомия - установка молнии или наложение редких ;

швов (вентрофия). Терапия: инфуз. терапия, ионополя- :

ризующая смесь [глюкза + инсулин + КС1 + магнезия). ;

Форсированный диурез. Солевые р-ры. Реополиглюкин. | После оканчания операции проводят дивульсию по Пай- \ еру, для проф - ки пареза ЖКТ -микроразрывы сфинк- 1 теров( вводят 1 палец, 2,4,8 - кишка в ответ начинает :

сокращаться). При местном перитоните— 1 дренаж, при ^;

диффузном 2 дренажа, при разлитом - 4-5 дренажей. • Билет №14 ;

1-Диафрагмапьные грыжи - перемещ.е брюш. органов в ;

грудную полость через дефекты или слабые зоны диа- ;

фрагмы. Классиф-я - по локализ-и - грыжи собственно 1 диафрагмы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, | грыжи переднего отдела диафрагмы, по этиологии - трав- I матич-е, нетравматич-е (ложные врожденные, истинные ! грыжи слабых зон диафрагмы, атипичной локализ-и и ее- ;

теств-х отверстий диафрагмы), по этиопатогенезу - грыжи ' собственно диафрагмы (врожд-е грыжи диафрагмы, кот. I делятся на грыжи реберно- позвоночного отдела диафраг-1 мы {ложные и истинные - грыжи Богдалека), грыжи грудин-| но-реберного отдела диафрагмы {ложные или френопери-| кардиальные, истинные или Ларрея- Морганьи}, грыжи ку- \ пола диафрагмы {ложные и истинные}, аплазия диафраг- { мы {одностор-е и тотальные}; травматич-е диафрагм-е ^\ грыжи, релаксация диафрагмы - невропатич-е грыжи диа- ' фрагмы), грыжи естеств-х отверстий диафрагмы, кот. де- ' лятся на грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, корот­кий пищевод (врожд-й и приобрет-й) и параззофагальные 1 грыжи. Причины: недоразвитие диафрагмы, родоаая трав-;

ма, травмы диафрагмы, воспалит-е процессы, инволюция \ мышечно - связочного аппарата, что приводит к ослабле- I нию наиболее уязвимых звеньев. К-ка: Хар-ны абдоми- 1 нальный (боль в эпигастрии и за грудиной, тошнота, рвота| приносящая облегчение. Изжога.) и кардиореспираторный ^ (одышка, сердцебиение, тяжесть и урчани е в грудной ;

клетки.) синдромы. Д-ка: 1) анамнез: диспепсические явл, :

кардиореспираторные наруш 2)аускультация и перкуссия 1

3) полипозиционная или с контрастом К"гр.,УЗИ, ФГДС 1

4)лапароскопия, диагностич-я лапаротомия. Л.: операт-е и 1 консерват-е. Этапы операции: 1)грыжевой мешок и гры- ;

жевые ворота выделяются и тщательно препарируются. 2) | обработка грыжевого сод-го и грыжевого мешка. 3) пласти­ка грыжевых ворот (ауто- или алломатериалы). Конс-но: ' диета(стол 1 -а , 1 -б., 1, частота 5-6 раз в день), ощелачи- '•„ вающее. Обволакивающее, вяжущее средство, спазмоли- I тики , анатациды, седативные средства и витимины. Поло-;жение в постели с приподнятым изголовьем. Грыжи ли- ' щеводного отверстия диафрагмы — скользящие (акси- 1 альные) - чаще - и параэзофагальные. Первые возникают ;

на фоне ослабления пищеводно-диафрагмальной связки, ;

хар-ся смещением абдоминальной части пищевода, а за­тем и кардиальной части желудка ч/з расширенное пише- \ водное отверстие в средостении- Грыжевой мешок ~ пере-1 ходная складка брюшины, втягивающаяся вслед за пище- :

аодом и кардией. Сглаживается угол Гисса. Клиника акси-;

альных грыж - обусловлена рефлюкс — эзофагитом и его ' осложн-ми. Лечение консервативное. Лечение - диета со ;

щажением, 2-3 часа после еды не ложиться, не носить ту- ;

гих поясов и корсетов, не работать в наклонном положе- ;

нии; антациды, вяжущие и обволавивающие, обезболива- | щее и спазмолитики. Хирургическое лечение при тяжелом | рефлюкс-эзофагие — фундопликация по Ниссену с круро- | рафией- Параэзофагальные - при нормальной фиксации [ кардии через расширенное пищеводное отверстие дна- | фрагмы в средостение выходит дно желудка или весь же- \ лудок, или кишечные петли. Осложняются желудочным \ кровотечением из-за венозного стаза и ущемления. Опе- \ рация - частичное зашивание пищеводного отверстия \ диафрагмы и фиксация дна и тела желудка к брюшной ;

стенке. ;

2. 0-киш-ная непрох-ть. Подготовка к операции. Хар-ся | частичным или полным наруш-ем продвижения содержи- \ могопоЖКТ. Классиф-я: 1) врожденные (атрезия тонкой, Е толстой к-ки, заднепроходного отверстия), приобретенные.! 2) механические - а) обтурационные, без сдавленна сосу- ^;

дов брыжейки, б) странгуляционные, со сдавлением сосу- I дов, в) сочетанные (обтурация + странгуляция = инвагина-1 ция)и динамическая- 3) высокая (до начального отдела то-;

щей к-ки) и низкая. 4) полная и частичная, 5} острая и хро- ;

нич-я. Обтурац-я - закупорка просвета к-ки опухолью, руб-1 цами, копролитами, клубками аскарид, инородными тела- \ ми. Закрытие из-вне: спайками, опухолями, большими кис- •• тами, безоар (клубок волос). Стангуляц-я - с наруш-ем ', кровообращ-я в сосудах брыжейки: заворот кишечной пет- ^ ли вокруг своей оси, образование узла между несколькими;

петлями к-ки, ущемление петель в грыжевых воротах. Со: ;

четанная механич-я: инвагинация — внедрение одной киш-^;

ки в другую - обтурация и странгуляция. Динамическая - ;

стойкий парез или спазм киш-ка (причина - 1) воспаление ' полости: холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит. ;

2) Забрюшинной клетчатки - паранефрит, 3) травмы и '. травматич-е операции, интоксикация, острое нарушение | кровообращения. 4) метаболические нарушения - диабе- ;

тическая и уремическая кома). Клиника: 1) боли при обту- ;

рационной - схваткообразные, на 2-3 мин могут полностью' исчезать, при странгуляционной -- интенсивная, постоям- ;

ный, острый хар-р. 2) рвота - при высокой непрох-ти мно- | гократная, не приносит облегчения, при низкой - редкая, . иногда в раннем периоде может отсутствовать. 3) задерж- :

ка стула и газов - живот вздут, м.б. в первые часы стул и | отхождение газов [неполное закрытие просвета киш-ка, ;

либо опорожнение отделов киш-ка находящихся ниже от- ;

делов препятствия). Стул не приносит облегчения. Состоя­ние тяжелое, вынужденное положение, беспокойные, I — ^,, или субфебрильная, тахикардия, [ АД - указывает на гипо-волемический или септический шок. Пальпация: живот мяг" кий, при глубокой - больв области кишечных петель под- ;

вергшихся странгуляции. Перкуссия: тимпанический звук с' металлич-м оттенком (положит-й с-м Кивуля). Аускульта- ^;

ция: в начале ^ перистальтики —»• ^ перистальтики, шум па-;

дающей капли —»• гробовая тишина. Периоды: 1 - начапь- ' ный ( при странгул-й непрох-ти преобладает болевой син- ! дром и общие расстройства рефлекторного хар-ра) 2 - ' промежуточный (расстройство кровообращения, моторики,;

водно- солевого и белкового обмена и начальное наруше- ;

ние ф-ций жизненно важных органов). 3) терминальная - ;

перитонит и тяжелый токсикоз. Диагностика: обзорная Р ;

грамма э вертикальном и горизонтальном полож-е (от- > дельные петли киш-ка заполнены жидкостью и газом — ча- ! ши Клойбера, при странгуляции ч/з 1 -2 ч, при обтурации ч/1

3-5 ч.). Контрастное исслед-е тонкой к-ки - проба Шварца | для тонкокишечной непрох-ти. Интестиноскопия и ирриго- | скопия. Лечение: при обтурационной - консерват-е, посто-1 янная аспирация желудочно- кишечного содержимого (тсн-1 кий 2х сторонний зонд Миллера - Эббота), сифонная клиз­ма, введение в/в полиионных и плазмозаменяющих р-ров-' Спазмолитики или антихолинэстеразные ср-ва не более 2-\ х час —* контроль К грамма--* при неэффективности лечения оперативное вмешательство- п/п к консераатив-му ме-' году: нарастающая интоксикация, перитонит. Хирургич-е :

леч-е - широкая средняя - срединная лапаротомий. Принципы - ликвидация механич-го препятствия или создание | обходного пути для киш-го содержимого. ЭКСТРЕННЫЕ: \ уточнение ДЗ и подгот. к операц. 1. анамнез 2. осмотр 3. \ кровь гр- кр, коагул, б\х (глюк), ОАК (Но, СОЭ, тромб, лейк);

4- ОАМ 5. ЭКГ6- К-брюш. пол, УЗИ 7. консулы терапевта,;

анестезисл.

3 Гнойные заб-я мягких тк-й. фурункул - ост-е гнойное ^;

воспал-е волос-го фолликула. Чаще пораж-ся задняя | поверх-ть шеи, предплечья, тыл кисти, лицо. бедро. К-ка: ^! гнойничок с гипер-й кожи вокруг, на месте кот-го затем ;

появл-ся конусовидный инфильтрат около 1 см, кожа | багрово-красная, в центре появ-ся покрытый коркой уча- ;

сток размягчения, оттуда выд-ся гной. В центре определ- ;

ся нектрот-кий стержень зеленоватого цвета, кот-рый от- I дел-ся с гноем и кровью. Глуб-я рана запол-ся грануля- | циями и заживает с образоа-ем втянутого рубца. Леч-е: ;

70% спирт, 2% салициловый спирт, УВЧ, после вскрытия | повязки с протеолитическими ферментами, гипертон-ким I р-ром хлорида натрия, УФО. После отхож-я нектрот-го !:

стержня - синтомициновая эмульсия, а/б с 1 дня болез- ни. При абсцедир-нии - вскрытие. Кадбункул - ост раз­литое гнойное воспал-е нескольких волосяных фоллику­лов, с образов-ем инфильтрата и некроза вследствие тромбоза сосудов. Локал-ция: зад-я псверх-ть шеи, за­тылок, губы, спина, поясница. К-ка: боль, инфильтрат, ^ Е, симп-мы интоксикации. Вначале сине-багровая при­пухлость и несколько инфильтратов, слив-ся в 1. Кожа над ними лоснится, под ней образ-ся неск-ко гнойнич­ков!, кот-ые слив-ся с образов-ем обширного некроза. Кожа прорыв-ся в неск-их местах (симптом сита) с вы-дел-ем гноя. В центре инфильтрата образ-ся полость, покрытая серо-зеленым налетом. Часто сопровожд-ся лимфаденитом. Леч-е: см. фурункул, но к а/б доб-ся сульфаниламиды. Безуспешность консерв. терапии -операция. Разрез крестообразной или линейный и не-крэктомия. Абсцесс - огранич-е скопление гноя в раз­личных тканях и органах вследствие гнойного расплав-я тканей с образов-ем полости. К-.ка: краснота, припух-ть, боль, местная гипер-я, флюктуация, интоксик-я. Леч-е:

а/б, вскрытие, промыв-е раны антисептиками и дренир-е, перелив-е крови, плазмы. Лимфаденит- воспал-е л.у., возник-ее чаще как ослож-е других гнойно-воспал-ых за-бол-й- К-ка: болеэ-ть и ^ л.у., интоксик-я, кожа гипер-на, л-у. могут сливаться и впоследствие размягчаться (абс­цесс). Леч-е: покой, УВЧ, леч-е осн. эабол-я, а/б, если нагноение - операция.

Билет№2

1. М-ды ДЗ-ки панкреатита, -остро возникающий воспа-лит-дегенератив процесс в ПЖ, сопров-ся некрозом па­ренхимы ПЖ и жиров ткани.а также обширными крово-изл-ми в ПЖ и окруж ее клетчатку. Кп-ка: резк боль рас-пирающ хар-ра, по локализ-и—эпигастрий. подреберья, чаще опоясывающая, неукротимая рвота, не приносящая облегч-я, I субфеб, далее ^, полож-е тела вынужденное с приведен к животу ногами, язык суховат, с белым нале­том, тах-я, [ АД, легкое напряж-е м-ц по ходу ПЖ (с-м Керте), болезн-ть в лев реберно-позвоноч углу (с-м Мейо-Робсона). ДЗка: вые лейкоцитоз со сдвигом влево, ^ Н1, Т амилазы сыворотки, диастазы мочи (при ^ амилазы сы-аоротки - ухудшение, панкреонекроз); ^ активн липазы и трипсина в крови; изменения свертывающ с-мы крови в сторону гиперкоагуляции, кот в тяж случаях сменяются замедл-ем свертыв-ти вслед-е активации фибринолиза; ^ или [ сахара в крови и появл его е моче. ^локальное вздутие поперечно-обод кишки, огранич. Подвижн-ти лев купола диафрагмы и смазанность лев пояснич м-цы (с-м Гобье), реактивные измен-ия со стороны плевры и лег­ких, иногда цепочка мелких К-контр теней конкрементов а протоке ПЖ. диагн-лапороскопия ФГДС; со стороны фа-терового сосочка («вколоч-») камни, стриктуры, опухоли. УЗИ бр пол. ЭРПХГ, РКТомограмма. Лапароскопия (диаг­ностика и лечение), Панкреатоскопия из минидоступа, ДифДЗ: о. холецистита, проб-язвы жел- и 12п.к., о. киш. непроход., тромбоза брьвжеечн. сосудов, о. аппендицита, пищ.интокс. и ИМ.

2. Геморрой Анатомия прям к-ки В проксим части анатом канала им-ся продольно располож-е углубления (крипты Морганьи), и складки м/ду ними (столбики Морганьи). Ос­нование этих структур образ-т гребешковую (зубчатую) линию. Внутр геморроидал сплетение, кот. явл. подсли-зистым и наруж геморроидал сплет-е, кот. явл. п/к Гемоо-роидал узлы Внутренние Сосудисто-мыш стр-ры, распо­лож-е выше гребешковой линии и покрыты слиз. об. На­ружные Расп-ны ниже и покрыты измененной кожей -анодермой. Предрасп-е ф-ры 1. Хр запоры 2. Бер-ть 3. Роды 4. Сидячий образ жизни 5. Частое испол-е клизм 6. Спорт 7. Остр пища и злоупотр-ие алк-ля. Расп-ся на 3, 7 и 11 часах, клас-я Анатомический признак: внутр-й ге­моррой , наруж-й геморрой, Кл-ка: острый, хрон-кий. Теч-е:- 4 стадии заб-я: 1 ст: хар-ся ректал кровотеч-ми. Боль не явл. хар-ным признаком. Гемор узлы не выпадают. 2 ст: узлы выпадают во время акта дефекации и вправл-ся самост-но. Ж-бы на кожный зуд. 3 ст узлы выпадают при акте дефекации и впраал-ся только ручн сп-бом. 4 ст: вы­падение узлов постоянное, вправл-я не происх-т. Ос-ложн-я 1. Тромбоз гемор узлов 2. Воспал-е узлов 3-Ущемление. М-ды леч-я 1. Консерват-й: Слабител-е со­ва, Обил питье, Леч марганцовые клизмы, мазевые ком­прессы. Обезболив-е и послабляющие свечи Противо-воспал. пр-ты: Флебопротекторы 2. Малоинвазивное хир вмт-во - Примен-е лигатора, инфракрасн коагулятора, склерозир тер-и 3. Хир леч-е 1. Оп-я Миллигана-Моргана

- удал-е геморроид- узлов и ушивание ложа узла кетгут-и швами (слиз об вокруг ножкиузла рассекается, ножку вы­деляют, прошивка по середине (проф-ка кровотеч-я), удаление узлов, сшили слиз об.) 2. Оп-я Паркса - субму-козная геморроидэктомия- 3. Оп-я Уайтхеда - циркуляр­ное иссечение слиз об с гемор узлами и низведением слиз-й об. 4. Оп-я Лонго - в иссечении слиз об и выпа­дающих узлов при п-щи апп-та для налож-я кругового шва. Цель - вернуть выпадающие узлы на свои места —<• улучшить их кровоснабж-е.

2. Геморрой Анатомия прямой кишки 8 проксимальной части анатом-ого канала имеются продольно раслолож-е углубления (крипты Морганьи), и складки между ними (столбики Морганьи)- Основание этих структур образ-т гребешковую (зубчатую) линию. Внутр-е геморроидаль­ное сплетение, кот. явл. подслизистым и наружное ге­морроидальное сплетение, кот. явл, п/к Геморроидаль­ные узлы Внутренние Сосуд исто-мышечные структуры, располож-е выше гребешковой линии и покрыты слиз. оболочкой Наружные Расположены ниже и покрыты из­мененной кожей - анодермой Предрасполаг-е _ф-ры_1. Хрон-ие запоры 2. Беременность 3. Роды 4. Сидячий об­раз жизни 5. Частое использование клизм б. Спорт 7. Острая пища и злоупотр-ие алкоголя кпассиф-я Анато-мический признак: внутр-й геморрой , наруж-и геморрой, Клиника: острый, хрон-кий. Течение:- 4 стадии забол-я:

1 стадия: хар-ся ректальными кровотеч-ми. Боль не явл. хар-ным признаком- Геморроидальные узлы не выпада­ют. 2 стадия: геморроид-ые узлы выпадают во время акта дефекации и вправляются самост-но. Жалобы на кожный зуд- 3 стадия: геморроидальные узлы выпадают при акте дефекации и вправляются только ручным способом. 4 стадия: выпадение геморроидальных узлов постоянной, вправпения узлов не происходит. Осложн-я 1. Тромбоз геморроид-ых узлов 2. Воспал-е геморроид-ых узлов 3. Ущемление геморроид-ых узлов Методь^леч-я 1. Кон­серват-й: Слабител-е ср-ва, Обильное питье, Лечебные марганцовые клизмы, мазевые компрессы. Обезболив-е и послабляющие свечи Противовоспал. пр-ты: Флебопро­текторы 2. Малоинвазивное хирург-ое вмешат-во - При­мен-е лигатора, инфракрасного коагулятора, склерози-рующей терапии 3. Хирург-е леч-е 1. Операция Уайтхеда

- циркулярное иссечение слиэ-й оболочки с геморроид-ми узлами и низведением слиз-й оболочки. 2. Операция Пар­кса - субмукозная геморроидэктомия. 3. Операция Мил­лигана-Моргана - удаление геморроид- узлов и ушивание ложа узла кетгут-и швами. 4. Операция Лонго - Смысл операции заключ-ся в иссечении слиз.оболочки и выпа­дающих геморроид-х узлов при помощи аппарата для на-ложения кругового шва. Цель операции - вернуть выпа­дающие гемсрроид-е узлы на свои места и, тем самым, улучшить их кровоснабж-е и сохранить мех-м континен-ции.

3. ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ еыхождение внутр органов брюш п-ти и таза ч/з паховый канал. Анатомия паховой об­ласти: со стороны брюшины им-я 5 складок и ямки, на­ружная пахов ямка соотв-т внутр кольцу пах канала (нах-ся на 1-1,5 см выше середины пах сязки). Паховый ка-нал ~ щелевидную форму, идет наискось под углом к пах связке. Выд-т след стенки: передняя-апоневроз наруж ко­сой м-цы, нижняя -пах связка, задняя - попереч фасция, верхняя - свобод край внутр косой и поперечной м-ц жи­вота. Наруж отверстие образ-но ножками апоневроза наруж косой м-цы живота, одна из них прикрепл-ся к лонному бугорку, другая - к лонному сращению, а наруж отв-я поперек=1,2-3 см, продольно=2,3-3 см. Выд-т пахо­вый промежуток: снизу - пупартова связка , сверху- край анутр косой и поперечной м-ц живота, медиально-наружн край прямой м-цы. На месте внутр отверстия- попереч фасция воронкообразно загибается и переходит на се­менной канатик. Строение грыжи: 1 )Грыж ворота - де­фекты в мышечно- апоневротич слое, ч/з кот.происх-т выпячивание грыжи 2) Грыжев мешок - часть париетал брюшины, вышедшая ч/з грыж ворота 3) Грыжевое со­держимое -в полости мешка внутренности. ИСКЛЮЧЕ­НИЕ - скользящие грыжи (грыж мешком явл. стенка ме-зоперитонеально располож-го органа). ПАХОВЫЕ ГРЫ­ЖИ КОСЫЕ (врожденные, приобрет-е)- выходит ч/з ла-тер. паховую ямку. наход-я в семенном канатике, бывает врожденной, продолговатой формы, спускается в мошон­ку, чаще односторонняя, кашлевой толчок опред-ся лате-рально, эпигастрал сосуды расп-ны медиальное. ПРЯ­МЫЕ - выходит через медиал. паховую ямку, находится вне семен канатика, только приобретенная, округлой формы, не спускается в мошонку, чаще двусторонняя. кашлевой толчок определяется напротив пальца, эпига-стральные сосуды расположены латеральное. Кл-ка:

Боль при движении и натуживании, опухолевид выпячи­вание,+ с-м кашлевого толчка, диспептич явления или дизурич явл-ия. Пальпаторно опред-т консистенцию (При вправимой грыже - мягко-эластич-ая, увелич-ся в орто-стазе и исчез-е в клиностазе, вправимое. При невправи-мой - от мягко- эластич-й до плотной, невправимое, не исчезающее в клиностазе. При ущемленной - плотная, невправимое); перкуторно- тимпанит (киш-к), притупле­ние (сальник). По клинике косая дел-ся на овальную, ка-натиковую, пахово-мошеночную. Прямые: внутристеноч-ные, предбрюшинные, межмышечные, поверхностные. Д-ка: 1 анамнез: боли в пах обл. боли при нагрузке. 2 Иссл-е пах областей с 2х сторон (видимое выпячивание). 3 Пальпация грыжевых ворот в полож-и стоя при натужи­вании и кашле (кашлевой толчок). 4 При необх-ти ауск-ция грыжи (кишечные шумы?). 5 При неясной Кл-ке: диа-фаноскпия, УЗИ, КГ, диагн лапароскопия. 6 Исключение крипторхизма, варикоцеле, гидроцеле, увел-я паховых л/у. Леч: операт: наличие грыжи - показание к плановой операции. П/п: тяж некорригир сопутств-я патология, Бер-ть, инфекц. -воспалит, заб-ия кожи в обл грыжи. Операт-е леч-е: аутопластич__сп-бы: Пластика перед стенки: сп-бы Жирара, Боброва, Спасокукоцкого, Кимбаровского (от­дельные швы м/ду верхним лоскутом апоневроза с м-цами и пах связкой впереди семен канатика). Пластика задн стенки: сп-бы Бассини (отдельными швами м-цы под семенным канатиком подшие-ся к паховой связке, сверху сшивается апоневроз.), Кукджанова, Мак-Вея, Постемпт-ски (отдельными швами м-цы с апоневрозом под семен канатиком подшиваются к пах связке. Канатик остается в п/к клет-ке.). АЛЛОПЛАСТИЧ СПОСОБЫ: сп-б Лихтен­штейна (укрепление попереч фасции протезом из поли­пропиленовой сетки). Осложнения грыж: 1) невправи-мость 2)ущемление 3)воспал-е 4)копростаз. УЩЕМЛЕН­НЫЕ ГРЫЖИ — экстр операция по витальным показ-м (доступ - вскрытие грыжевого мешка - рассечение ущемляющего кольца - оценка жизнеспособ-ти ущем-го органа - грыжесечение - герниопластика). П/п: агональ-ное состояние-Билет № А.

1. Пищевод. Ожоги пищевода. Длина 25 см. Соединяет глотку с кардией. От VI шейного до XI грудного позвонка. Физиолог-е сужения: 1) на уровне перстневидного хряща, 2) на уровне бифуркации трахеи, 3) на уровне кардии. Три части и операт-й доступ: к шейной - левостор-й, к средне-грудному - правостор-й трансплевральный, к нижнее-фудному - левостор-й трансплевральный. Левая стенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса. Оболочки: слизистая, подслизистая, мышечная (внутрен­няя - круговая, наружняя - продольная мускулатура), со-ед-тканная. Кровоснабж-е: нижние щитовидные в шейном отделе, собств-ые пищеводные (от аорты), ветви бронхи-ал-х и межреб-х в грудном отделе и восходящая ветвь левой желудочной с ветвью нижней диафрагм-й в брюш. отделе. Отток - по нижней щитовидной, непарную и по­лунепарную, воротную. Лимфоотток - в трахеобронхи-альные, бифуркационные, паравертебральные, паракар-диальные и непосред-но в грудной проток. Иннервация:

ветви блуждающего нерва, возвратные нервы, волокна чревного нерва. Парасимпатика отвечает за моторику (проведение пищевого комка). Клиника и диагностика:

клинич-я картина заб-я складывается из сим-мов, обу­словленных местным д-вием химич-го в-аа, и проявлений интоксикации. При приеме ее мелкими глотками воз­никает ожог слиз-й оболочки полости рта, надгортанника, верхней трети пищевода; если жидкость выпивают «зал­пом», повреждался в основном нижняя треть пищевода ижелудок. Кислоты вызывают коагуляционный некроз тка­ней с образовани-гм плотного струпа, кот. препятствует проникнов-ю в-ва в глубь тканей, [ попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (обра­зование водорастворимого' альбумината, кот. переносит щелочь на здоровые участки ткани), хар-щийся более глубоким и распространенным пораж-м стенки пищевода-Условно выделяют 4 стадии клинич-х проявл-й заб-ния: I стадия - острая (период острого зррозивного эзофагита);

!! стадия - стадия хронич-го эзофагита (стадия мнимого благополучия); !И стадия - стадия образоа-я стриктуры со 2-3 месдо 2-3 лет (органич-го сужения пищевода); IV стадия - стадия поздних ослож-й (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака). По тяже­сти пораж-я в острой стадии выдел-т три степени ожога пищевода: легкую (1), средней тяжести (2) и тяжелую (3). 1 степень ожога возн-т в рез-те приема внутрь небольшо­го кол-ва едкого в-ва в малой концентр-и пли горячей пи­щи. При этом поврежд-ся поверхн-ые слои эпителия на большем или меньшем участке пищевода. 2 степень ожо­га хар-ся более обшир-и некрозами эпителия на всю глу­бину слиз. оболочки, 3 степень ожога - некроз захват-т слиз. оболочку, подслиз-й и мыш-й слои, распростр-ся на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы. Пораж-е пищевода кислотой или щелочью может сопровож-ся пораж-м желудка, 12п и начального отдела тощей кишки с возникн-м участков некроза и перфорацией их, что ве­дет к развитию перитонита а остром периоде, а также к Рубцовым деформациям желудка впоследствии. В I ост­рой стадии заб-я (5-10 сут) б-ные испытыв-т тяжелые страдания. Вслед за приемом едкой, щелочи или кисло­ты появл-ся сильные боли в полости рта; глотке, за гру­диной, в эпигастральной области, обильное слюноотдел-е, многократная рвота, дисфагия вслед-е спазма пище­вода в области ожога и отека слиз. оболочки. Глотание невозможно. Б-ные возбуждены, испуганы. Кожные по­кровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется та­хикардия. Отмечают различной степени явл. шока:. Ч/з несколько часов после ожога наряду с смм-ми шока по-явл. сим-мы ожоговой токсемии: Т ^ тела до 39°, затор-мож-ть сменяется возбужд-м, иногда возникают бред, мышеч. подергивания. Дыхание частое, ловерхн-е, часто­та пульса до 120-130 в минуту, АД \, вследствие гипово-лемии- У б-иых появл. мучительная жажда в рез-те де­гидратации, дизэлектролитемии- При исслед-ии крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцит-й формулы влево, ТСОЭ, ^ гемагтокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяже­лых случаях наблюд-ся гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз- При сопутств-м ожоге гортани и голосовых связок м.б. осиплость голоса, затрудн-е дых-е, асфиксия. В тяж. случаях развив-ся ток-сич-е пораж-е паренхим-х органов У б-ных появл. жел­туха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия- В рез-те аспирации у б-ных может развиться трахеоброн-хит, пневмония. При прямом поврежд-и сосудов в облас­ти ожога возникают ранние кровотечения. Иногда на 5-7-й день развив-ся психоз [психич-я, травма, стресс, боль, ожогоаая токсемия). I! стадия - стадия «мнимого благополучия» - продолжается с 7-х до 30-х суток. К кон­цу 1 -и недели начин-ся отторжение некротизированных тканей пищевода). Проглатывание жидкой пищи стано­вится несколько свободнее, возможны кровотеч-я. При глубоких некрозах возникает перфорация пищевода с развитием сим-мов медиастинита, перикардита, эмпиемы плевры, пищеводно- бронхиального свища. Усиливаются боли за грудиной и в спине, нарастает одышка и тахи­кардия, 1 тела приобретает гектический хар-р, ознобы сменяются проливными потами, возможно образов-е п/к эмфиземы, появление кашля при приеме жидкой пищи. Аспирация, аозникшая в остром периоде, может прояв­ляться сим-ми о. трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого- В тяж-х случаях при наличии обширных раневых поверхн-й на стенках пищевода возможно развитее сеп­сиса. Латентный период хар-ся наруш-м ф-ций паренхи-мат-х органов, что обусловлено дистроф-ми изменен-и, белковым голоданием. К концу месяца (стадия образова­ния, стриктуры) под влиянием леч-я обожженные участки пищевода заживают. У 10—15% б-ных при К-логическом исслед-и обнаруж-т отсутствие продольной складчатости слиз-оболочки, одиночные или множеств-е участки суже­ний пищевода различной протяженности. У 20% больных к концу месяца явления «перемежающейся» дисфагии ^-При эзофагоскопии отмечают различной протяженности участки, заживл-е кот- происходит вяло. Раневые по-верхн-и покрьпгы плотным струпом, легко кровоточат. Формиров-е рубца возможно в течение последних не­скольких месяцев- В отдаленные сроки (до 2—3 лет) по­сле ожога (стадия поздних осложн-й) на 1 место в клин-м теч-и выступает дисфагия. От голодания состояние б-ного прогресивно ухудшается. Помимо стриктур, возмож­но развитие рака, перфорации стенки пищевода и таких осложн-й, как пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазы, дивертикулы, пищеводно- бронхиальные свищи. Неот­ложная помощь при ожогах пищевода и леч-е в ост­ром периоде. Неотл-ая помощь на месте происшествия. Для снятия боли б-ным показано введение наркотиков (промедол, морфин и др.). Для \. саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоб-локаторы. Целесообр-о промыв-е полости рта, назначе­ние антигистаминных пр-тов (димедрол, супрастин, дип-разин и др.). Важным меропр-ем, направленным на вы­ведение и нейтрализацию яда, явл. промыв-е желудка с помощью резинового зонда. В зависим-и от хар-ра при­нятого в-ва для промыв-я желудка .используют слабыерастворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами це­лесообразно питье 2% р-ра гидрокарбоната Nа, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при отравлении щелочами-1 -1,5% р-ра уксусной кислоты- В первые 6-7 ч вводят антидоты. Печ-е: стац-ное. Б-ным проводят про-тиаошок-ю и дезинтоксикац-ую терапию -введение глюко-зо- новокаиновой смеси, нейрслептикоа (дроперидол), реополиглкжина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов- Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды- Коррекция КЩС. Для предотвр-я рубцевого сужения каждые 40 мин - мик­стура (подсолнечное масло, анестезин, новокаин, анти­биотик). С 3-го дня - охлажденная пища. Раннее бужиро-вание с 8 - 9 дня (предварительно ЭГДС). Позднее бужи-рование: 1) слепое бужирование через рот, 2) с примен-м Н-контрастных полых бужей по металлическому провод­нику, 3) под контролем ЭГДС, 4) «бужирование без кон­ца» через гастростому с оставл-ем трубок различного диаметра, 5) ретроградное бужирование. Гастростома. Пластика пищевода.

2. Аневризмы аорты и артерий. Аневризма - это огра-нич-е или диффуз-е расшир-е сосуда с ^ его диаметра не менее, чем в 2 раза. Истинные и ложные (посттравмат-кая периваскулярная пульсирующая гематома). Анев­ризма груд. отдела аорты чаще обусловлена дегене­рат-ми изменен-и средней оболочки аортальной стенки (кистозная дегенерация, синдром Марфана, сифилис, атеросклероз). Чаще развивается в проксим-м отделе восходящей аорты, сопровождается расширением ство­рок аортального клапана. Сим-мы, теч-е. Возраст боль­ных 40-60 лет, 1 м сим-м часто явл. недостат-ть аорталь­ного клапана. Реже мешкоаидная аневризма может обу­словить сдааление верхней полой вены, трахеи. При ис-след-и обнаруж-ют хар-ные признаки недостат-ти аор­тального клапана с типичным диастолическим шумом. При ^-логическом исслед-и выявляют значит-е расшире­ние восходящей аорты, Операт-е леч-е показано при на­растающих гемодинам-х наруш-х, обусловл-х недостат-тью аортального клапана и/или прогрессир-м расширени­ем восходящей аорты. Операция заключ-ся в протезир-и восходящей аорты и аортальных клапанов. Аневризма дуги аорты чаще явл.следст-м ее атеросклерот-го по-раж-я, реже она возникает в рез-те закрытой травмы груд. клетки- При этом от момента травмы до развития аневризмы может пройти значит-й срок (от 3 мес до 20 лет). Сим-мы, теч-е. Атеросклерот-е пораж-е отмеч-ся у 6-ньЕХ в возрасте около 60 лет. Клин-кая картина обуслов-а атеросклерот-м пораж-м сосудов сердца, гол. мозга, местно м-б- явления сдавления ветвей дупи аорты. При травмат-м происхождении аневризмы хар-ны боль в груд. клетке, парез возвратного нерва, одышка К-логич-е ис­след-е груд. кл., выявляющее расшир-е и кальциноз дуги аорты. Аортография позволяет точно устан-ть хар-р из-мен-й стенки аорты. Леч-е операт-е -протезир-ие дуги аорты и ее ветвей. Аневризма нисходящего отдела грудной аорты обусл-на атеросклерозом, сифилитиче­ским пораж-ем, травмой. Сим-мы. Чаще болеют мужчины в возрасте 50-70 лет. Атеросклер-ая аневризма обычно локал-ся в проксим-м отделе нисходящей аорты. При Р-логич. исслед-и отмеч-ся расшир-е аорты - мешковидное (чаще сифилитич-я аневризма) или веретенообразное (атеросклерот-я аневризма). Диагноз подверждают с по­мощью КГ груд. полости, а таюке аортографии- Леч-е операт-е - иссечение аневризмы с аллолротезированием, Расслаивающая аневризма обусловлена разрывом ин-тимы, кот- возник-т преимущ-но в области восходящей части аорты. Способс-т расслоению аорты синдром Марфана, Т АД, беременность, идиолатический кифоско-лиоз. Кровь ч/з дефект внутр-й оболочки устремл-ся в стенку аорты, разрушает среднюю оболочку и отделяет внутр-ю оболочку от наружной. Осложн-я: разрыв анев­ризмы, сужение просвета аорты и отходящих от нее сосу­дов. Разрыв аневризмы. Сим-мы, теч-е. Основной симп­том — резкая нарастающая боль в грудной клетке. Боле­вой синдром очень выражен, иногда сопровожд-ся шо­ком, причем усиление болевого синдрома совпадает с ^ АД. Диагноз основывается на данных обзорного К- ис-след-я органов груд/ полости, РКТ и аортографии. Леч-е. Экстренные меропр-я заключ-ся в [ АД до 100-120 мм рт. ст., 1 скорости вентрикулярного выброса с помощью бе-та-бпокаторов. Эти мероприятия ^ распростр-е расслое­ния аневризмы. Операт-е вмешат-во, при кот- производят протезирование сегмента аорты, показано при выраж-й недостат-ти аортального клапана, возникшей на почве расслаивающей аневризмы, при ^ расслаив-й гематомы и угрозе разрыва, при значит-м сужении основных ветвей аорты, при доказанном поступлении крови в перикард и плевру, безуспешной консерв-й терапии и некорригируе­мой артер-й гипертензии. Аневризма брюшной аорты возникает в рез-те атеросклероза. Локализ-ся она пре­имущ-но ниже места отхождения почечных артерий. Сим-мы, теч-е. Клинич-я симптоматика скудная. Примерно 40 % аневризм явл. случайной находкой при клинич-м или К-логич. Исслед-и. В начале заб-ия б-ной может отме­чать периодически аозник-ую боль в животе без четкой локализ-и и ощущение пульсации. Затем слева от позво­ночника начинают определять пульсирующее образ-е, при аускультации - стенотические шумы. Затем возникает боль в животе после приема пищи, отмеч-ся явл-я пере-меж-ся хромоты. Боль Т, если аневризматический мешок сдавливает спинальные корешки. Диагноз основывается на данных клинич-го обслед-я (пульсирующая опухоль слева от позвоночника), обзорной К-скопии брюш- полос­ти (кальциноз аневризматич-го мешка). УЗИ, КГ, Диф ди-агноз проводят с забрюшинной опухолью и опухолью поджелуд-й железы. Леч-е только операт-е - резекция аневризмы с протезированием. Аневризма периф-х со­судов развивается в рез-те артериосклероза, травм, ино­гда аррозии сосуда. Возможны врожд-е аневризмы. Ред­ко аневризмы периф-их артерий локализ-ны в висце­ральных артериях, артериях головного мозга. Сим-мы, теч-е. Хар-но наруш-е артериал-го кровообращ-я периф-их отделов конечности или органа. Одновременно м.б-наруш-е оттока венозной крови за счет сдавления анев­ризмой вены. При длител-м существ-и аневризмы м.б. сим-мы сдавления и оттеснения соседних органов с на-руш-м их ф-ции. Местно определ-ся пульсир-я опухоль с " типичным стенотическим шумом- Диагноз подтверждает­ся с помощью УЗ доплерофафии, КГ, ангиографии. Ос-ложн-я: тромбозы и эмболии периф-х отделов сосуда, разрыв аневризмы с кровотеч-м. С Т диаметра аневриз­мы опасность ее разрыва возрастает. Леч-е. При т- анев­ризмы, развитии тромбоэмболических осложн-й и угрозе ее разрыва показано операт-е леч-е. Хаар-р операции зависит от локализ-и аневризмы. Артериовенозная аневризма - патолог-е сообщение между артерией и ае-ной. В отличие от физиолог-х артериоаенозных анасто­мозов при артериовенозной аневризме нет замыкатель-ного механизма и физиолог-й регуляции его ф-ции. Арте-риовенозные аневризмы м.б. врожденными (боталлое проток, болезнь Паркса Вебера с образованием между артерией и веной массивных гемангиоматозных зон и др.). Приобретенные аневризмы встреч-ся чаще (80 %). они обусловлены травмой (чаще колющего или режущего хар-ра) артерии и вены, разрывом артериальной анев­ризмы в сопровожд-ю вену, реже биопсией стенки сосуда или наложением артериоеенозного шунта для провед-я гемодиализа- Сброс крови из артерии в вену приводит к перегрузке правого сердца. Организм стремится компен­сировать недостат-й кровоток на периферии "[сердечного выброса, спазмом периф-х сосудов и Т циркулирующей крови («б-ной кровит в собственную венозную систему»). Сим-мы, теч-е. Пальпируемая пульсирующая опухоль, «машиноподобный» шум над свищом, расширение про-ксимальных вен с пульсацией варикозных узлов, расши­рение проксимального отдела артерии с образованием дополнительных петель на ангиограмме, перифериче­ские свищи приводят к развитию симптомов хронической артериальной недостат-тм. При пережатии приводящей артерии или саища иногда исчезает шум, урежается пульс и ^ АД (сим-м Николадони — Добровольской). Ос-ложн-я: правожелуд-я недостат-ть, варикозные или ише-мические язвы, отеки, застойный дерматит конечности. Леч-е только операт-е. Целью его явл. ликвидация свища с восстан-ем кровотока по артерии и вене. Аневризма сердца. ИМ в 10—15 % случаев осложн-ся развитием аневризмы. Большая часть постинфарктных аневризм располаг-ся на передней стенке левого желудочка у вер­хушки сердца. Реже причиной аневризм Явл. травмы, ревматизм. Сим-мы, теч-е. Небольшие аневризмы (менее 4 см) могут протекать бессимптомно. Как правило, име­ются нарушения ф-ции миокарда, обусловл-е основным заб-ем. Определяются \ границ сердца, прекордиапьная пульсация, на ЭКГ - хар-ная застывшая монофазная кри­вая, типичная для ИМ- При К-логич-м исслед-и обнаруж-т выбухание контура сердца. Размер и точную локализ-ю аневризмы устанавл-т с помощью К" кимографии- Необ­ходимо тщательное исслед-е ф-ции миокарда - ка-тетериз-я полостей сердца с исслед-ем диастолического давления и др. Показанием к операции явл. опасность разрыва аневризмы, нарастающая левожелудоч-я недос-тат-ть, тромбоэмболические ослож-я, рецидивир-я желу-дочковая тахикардия.

3. П/операц-е осложн-я аппендицита. Причины осложн-я: до операции - 1) атипич-я локализ-я отростка (ретро-цекальное, ретроперитонеальное,тазовое, подпеченоч-ное, левостор-е располож-е отростка - при повороте внутр-х органов) из-за сложности постановки д-за. 2) воз­раст - детский (бурная картина, сложность диагн-ки, до 10 лет делают клизму - копростаз, инаагинация. Старч-й (боли не выражены, картина стерта, ухудш-е репаратив-ной способности. 3) длительн-ть заб-я (у стариков). 4) со-путств-е заб-я (ИМ, пневмонии, инфекц-е заб-я, сах диа­бет). 5) берем-ть (сложность диагн-ки — из-за смещения органов, купола диафрагмы). Сложно оперировать -спинномозговая анестезия. При грубом выполн-е опера­ции - перфорация матки, преждеврем-я отслойка пла­центы. Во время операции ~ 1) неправильно выбранный доступ - абсцессы, перитониты. При большом расстоя­нии между разрезом и отростком - спаечный процесс -кишечная непроход-ть- 2) неправильный метод обезбо­ливания. 3) технический дефектоперации ( грубая техни­ка операции—» слетает лигатура с брыжейки —» кровоте­чение. Послеоперац-е осложн-я: ранние - со стороны раны 1) инфильтрат - опухоль плотной консистенции (УЗИ), 2) гематома - мягко-эластич-й консистенции- 3) на­гноение. Если а инфильтрате флюктуация -^ нагноение—* снятие швов, эвакуация гноя, санация полости антисеп­тиком (хлоргексидин) - первые 2-е суток - марлевые ту-рунды с гипертон-им р-ром, перевязки каждый день — с Зго дня левомиколь до полного очищения раны. Если ра­на не поддается очищению - турунды с трипсином (края сводить лейкопластырем или накладывают вторичные швы). Местно: физиотер-я, а/б терапия, эндолимфотер-я, Осложн-я в брющ полости: 1) абсцессы (межпетлевые, поддиафрагм-е, Дуглас абсцесс ( между маткой и прям к-кой). Леч-е абсцессов Дуглас прост-ва - вскрытие ч;'з пе­реднюю стенку прям к-ки-^ пункция, гной эвакуируется и вводится антисептик—* дренаж. Все остальные абсцессы- срединная лапаротомия, 2) кишечный свищ ( в куполе прям к-ки - чаще всего). (Воспаление прям к-ки - тиф-лиг). а) внутр-й—» перитонит, б) наруж-й - ставятся дре-нажи или тампоны. Леч-е местно перевязки, обработка антисептиком. 3) внутрибрюш кровотеч-е: местно - ^ жи­вота, притупление в отлогих местах, безболезненно, бледные и холодные кожные покровы, тахикардия, 1 АД, с-м Ваньки-встаньки (верхняя половина брюш полости богата рецепторами, а снизу рецепторов мало (при по-врежд-е селезенки, печени, брыжейки). С-м Куленкамифа

- нажим на живот, при отдергивании руки б-кой вскаки­вает (при наличие крови в малом тазу) - при гинеколог-х кровотеч-ях (разрыв кисты и т.д.) леч-е - срединная ла-паротомия, остановка кровотеч-я. 4) спаечно-кишеч-я не-проход-ть. 5) Осложнения общего хар-ра - пневмоня, ИМ, ТЭЛА. Поздние - 1) лигатурный свищ, (удаление нитки, санация, левомиколь) 2) п/операц-е грыжи (оперир-ть). Ослржен-я основного заб-я [до операц): 1) при долгом терпении -а) аппендикулярный инфильтрат (червеобраз-й отросток, тонкая к-ка, купол слепой к-ки, париетал-я брюшина, большой сальник). Кл-ка: тестовидное опухо-лев-е образов-е. на УЗИ конгломерат. Умерено Т лейко­цитоз, сдвиг формулы влево, с-м Кохера- был ранее ап­пендицит. М.б. умеренные боли. Диф.д-з - опухоли сле­пой к-ки. кисты яичника. Леч-е: консерв-ое. Переводим в хрон-ю форму - а/б, эндолимфатич-я терап, физиотер-я, холод, голод, покой. Приблизит-но 7-10 дней, обязатель­но контроль УЗИ для исключения абсцесса, ирригогра-фия - не ранне чем ч/з неделю, чтобы избежать перфо­рации. 2) аппендикулярный абсцесс, м.б. на УЗИ капель­ка жидкости. Клиника: гектическая лихорадка, выражен­ный лейкоцитоз, местно флюктуация. Доступ Пирагоаа -санация антисептиком, дренаж или тампон.а/б, инфузион. терапия. 3) забрюшинная флегмона - при осложнен-е ретроцекального аппедицита. 4) пилефлебит - абсцесс в зоне воротной вены. 5) перитонит. Б№9.

1. Посттромбофлебитич синд-м (постфлебитический, посттромботич синд-м и синд-м недост-ти венозных кла­панов). Разв-ся после перенес-го тромбоза глуб-х вен и хар-ся нед-тью венозных клапанов и изредка - наруш-ем веноз оттока. Мелкие тромбы могут полностью рассас-ся под д-вием фибринолитич с-мы крови. Но чаще происх-т организация тромба, т.е. его замещ-е соед тк, и канали­зация — прорастание тромба капиллярами. —» проход-ть вены восст-ся. Однако этот процесс сопров-ся поврежд-ем створок венозных клапанов —> к их неполноцен-ти. В итоге наруш-ся ф-ция мышечно-венозной помпы и разв-ся стойкое ] веноз давл-я. Выражен-тъ кл-ки и степень наруш-я гемодинамики зав-т от тяжести первич тромбоза гпуб вен. Интервал м/ду тромбозом глуб вен и разв-ем постфлебитич синд-ма - от неск-х недель до неск-х лет-Кп-ка: 1.ноющая боль, распирание и тяжесть в ноге, су­дороги икронож м-ц. Перемеж-ся хромота - редко, сопро-вожд-ся острой разрывающей болью а икре или бедре (как следствие резкого Т веноз давл и затрудн-я оттока крови при физ нагрузке). 2.Отек конеч-ти из-за просачи­вания плазмы в ткани под д-вием ^ веноз давл. З.Гиперпигм-ция кожи - рез-т выхода Эр во внеклеточ простр-во с поспед-м образ-ем и отлож-м в тк-ях гемоси-дерина. 4.Склероз кожи и п/к кл-ки обусловлен разраст-ем соед тк- 5. Варикозное расширение вен. 6- Дерматит -экзема и везикулярная сыпь; из-за пропотевания плазмы на поверх-ть кожи возможна мокнущая экзема. 7. Тро-фич-е язвы. Из-за наруш-я диффузии питат в"в из крови к тканям из-за отложений фибрина и угнетения тканевого фибринолиза. Лок-ся на н/3 голени (м/ду лодыжками и ниж краем икронож м-цы), чаще всего - на внутр пов-ти голени, где расположено бол-во прободающих вен. Фор­мы: отечно-болевая, варикозная, язвенная, смешанная-ДЗ-ка: Эталонный метод - флеботонометрия (с катетери­зацией еен стопы). ^ веноз давл при физ нагрузке - при­знак нед-ти клапанного апп-та. Из неинвазивных методов для количеств оценки ф-ции веноз клапанов - фотопле­тизмографию, для качеств оценки - допплеровское иссл-е. Леч: Консерв-е. Ношение эластич чулок, создающих градиент давл-я от стопы к бедру, возвышен полож-е ног и оптим режим двигател актив-ти, исключающий длител пребывание в полож-и сидя и стоя. Трофич-е язвы —>• да­вящие цинк- желатиновые повязки (паста Унны) или по­вязки с гидрогелем, перемеж-ся пневматич-я компрессия ног. При обширном изъязвлении - принудит-й подъем ко-неч-ти и закрытие дефекта расщепленным кожным лос­кутом. Хир леч: при неэф-ти консерв. а. Перевязка про­бодающих вен. Цель - ликвидир-ть сброс крови из глуб вен в поверхн-е. При варикозном расширении пробо­дающих вен достаточно склеротерапии. Перевязку вен выполняют 1 из 2-х методов: (1) операция Линтона (ме­диальный доступ); (2) операция Додда (заднемедиаль-ный доступ). В обоих случаях перевяз-т все прободаю­щие вены ниже колена. Для этого перед операцией нужно отыскать (с п-щью пальпации или дуплексного УЗИ) и от­метить на коже проекции всех подлежащих перевязке вен. Если п/к вена несостоятельна, а глубокие вены про­ходимы, показано одновремен удал-е подкожной вены. б_ Пластика и трансплантация веноз клапанов - кратковрем эффект. После операции нормализ-ся гемодинамич пока­затели и исчезают с-мы веноз нед-ти- Но в отдаленном периоде (через 18-24 мес) гемодинамика вновь ухудш-ся и возникает рецидив. Часто сочетают с перевязкой про­бодающих вен. а. Шунтирование показано, если -|' веноз давл обусловлено непроход-тью магистральной вены. Показан 2% б-ных. При одностор окклюзии подвздошной вены —» бедренно-бедренное перекрестное шунтир-е (опер-ю Пальма). Шунт формируют, перебрасывая сег-мент большой п/к вены здор кон-ти ч/з надлобковую об­ласть к бедр вене пораж-ой кон-ти. Сафено -подколенное шунтир-е (опер-ю Мея-Хасни) -* при изолиров-й окклюзии бедрен вены.

2. Гнойный мастит. Разл-т: острый и хр; обычно 1- сто-рон-й. О.мастит. 1. Послеродовой - возникает у кормя­щих матерей. Эт: стафилококк, реже в сочет-и с Е.соП и стрепт-ом. 2. Не связанный с родами и лактацией абс­цесс МЖ обычно как осложн-е эктазии млечных протоков. Эт: анаэробы, особенно петростреггтококки гпадпиз, ре­же - стафилококки. Фазы: серозная, инфильтрат-я, абс-цедир-я. По лок-ции абсцессы: п/к; субореолярные, ин-тра- и ретромаммарные. Кл-ка: боль и нагрубание МЖ, ^. Затем боль и отек^, гиперемия кожи, болезн Г подмыш л/у, ] 1, озноб- За 4-5 дн переходит в гнойный. В крови:

лейкоцитоз, ^ СОЭ. Гангрен-й - ^^•=•А^-Л•\, тах-я, кожа МЖ гиперемия с участками цианоза, некроза и отслойкой эпидермиса. Леч: Консерват тер-я: в начале заб-я (воз­вышен полож-е МЖ, отсасывание молока, АБ). При тяж теч-и ~* подавление лактации (комбинация эстрогенов с андрогенами). При абсцедирующем: вскрытие абсцесса. Под наркозом, разрез в зав-ти от лок-ции: радиарный — при п/к, интрамаммарном; при ретроммамарном - по пе­реходной складке, Удал-т все некротич массы и затеки. Полость промыв-т АБ и дренир-т 2- х просаетной трубкой, рану зашивают. Хронич-ий мастит- Кл-ка: 1- N или суб-фебр; МЖ Т соотв-нозоне аосп-я, м.б. втяжение кожи, ги­перемия. Если исход острого - свищи. При пал-ции; не-знач болезн инфильтрат; лимфаденит. ДЗ-ка: анамнез, пункция. Леч: вскрытие гнойника + дренаж (как острый). При инфильтрате - ФЗТ (УВЧ).

3. Оператив методы по остановке ЖК-кровотеч-й. При язве 12пк: прошив-е кровоточ-го сосуда (или иссеч-е язвы перед стенки) в сочет-и с пилоропластикой и ваготомией. При сочетан язвах 12пк и ж-ка - ваготомия с пилороан-трумэктомией. Пои язве ж-ка: 1) резекция ж-ка с удал-ем кровоточ-й язвы уб-ных с относ-но небол-й степенью опе-рац риска; 2) у пожилых с вые ст-нью риска - иссечение язвы в сочет-и с пилоропластикой и ваготомией или ч/з гастротомич отверстие прошивание кроаоточ сосуда в высоко расположен язве + ваготомия и пилоропластикой. В, тяж ситуациях при операциях на высоте крозотеч-я:

щадящие операции - гастротомия с прошиванием крово-точ сосуда, клиновидное иссеч-е язвы. Перфорация язвы:

1) ушивание язвы - при распростр перитоните, вые опе-рац риске (ушивают прободное отвер-е в попереч на-правл-и по отнош-ю к оси ж-ка или 12пк отдельными се-розно-мыш швами). 2) вагоомия (стволовая) с иссеч-ем перфор язвы и пилопластикой - при лок-ции перфор язвы на перед стенке луковицы 12пк или пилор отд ж-ка- 3) пи-лороантрумэктомия с ваготомией - у б-ных с низким рис­ком при налич-и пр-ков дуоденостаза. 4) экономная ре­зекция ж-ка - при пробад-и хр язвы ж-ка. Варикозное расширение вен пищ-да: 1. Баллонная тампонада пищ-да с п-щью трехканального зонда Сенгстейкена - Блейкмора. Сначала промывают жел-к, удаляя старую кровь. Это времен сп-б остановки кровот-я: после сдувания пище-водн баллона кровот-е возобновл-ся у 1/2 б-ных. Ослож-ия: разрыв желудоч баллона с аспирацией желуд содер-го и асфиксией, разрыв пищ-да- 2. Портокавальное шун-тирование- Если склеротерапия неэф-на (кровот-е не ос-танавл-ся или возобновл-ся после 2кратного введ-я склерозирующих ср-в), показано наложение портока-вального шунта. Типы шунтов: 1) Конец (воротной вены) а бок (полой вены); 2) Бок (воротной вены) в бок (полой ве­ны); 3) Дистальный спленоренальный. 3. В отдельных случаях - эмболизация желудочных вен. Подход — ч/з функционирующую пупочную или верх брыжееч вену (не­обходим небол разрез брюш сг-ки).

Би^тет №11

1 .Травмы жиаота Проникающие ранения, тупая травма живота. Клас-я : сочетанные, комбинированные, ушибы бр. Стенки, повреждения полых органов, повреждения паренхиматозных органов. Повреждения печени - без нарушения целостности капсулы легче т. к. нет внутри-брюшного кровотечения, клас-я: 1.разрывы, повреждения ЖП, с повреждением капсулы (надрывы, раэможжения), 2. без повреждения капсулы (чаще повреждается правая доля, диафрагмальная поверхность печени). Кл: шок, внутрибрюшное кровотечение, перитонит, гемобилия. Леч. Операция - лапаротомия (гемостаз)-При надрывах и разрывах - ушивание 8-образными швами, при размож-жениях - резекция печени в пределах здоровой ткани. Повреждения селезенки. Кл. шок, в\брюшное кровоте­чение. Леч. Спленэктомия, аутогемотрансфузия, реплан­тация селезеночной ткани 6 - 8 гр. в большой сальник-Повоеждвния подтел, жел. Кп. о панкреатита - опоя­сывающая боль, диспептические расстройства, измене­ния бх, интоксикация, ферментативный перитонит, шок, внутрибрюшное кровотечение. Леч. При внутрибрюшном кровотечении и перитоните - резекция, анастомоз (пан-креодигестивный), ушивание, дренирование сальниковой сумки Для всех видов повреждения паренхиматозных ор­ганов живота можно применять следующие исследова­ния: обзорная рентгенография, УЗИ органов бр. пол., ди­агностическую лапароскопию, лапароцентез, шарящий катетр. Желудок и 12^ п. к.. при ушибах и надрывах жел. и 12 п. к. боль в верхней части живота, м.б. шок. При полных разрывах желудка- к. прободной язвы. поврежде­нии крупного кровеносного сосуда- к. в\брюшного крово­течения. Повреждения тонного кишечника: кл: боль без четкой локализации, шок, рвота, холодный пот, блед­ные кожные покровы, в ранней стадии - брадикардия, а затем - тахикардия- падение АД, положительный с-м Щеткина-Блюмберга, ограничение при дыхании движенипередней бр. ст., при пальпации максимальная болез­ненность в обл. повреждения, в отлогих местах бр. пол-тупость, сниж. гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом фор­мулы влево (развитие перитонита). Диаг. Рентгеноско­пия: совбодный газ в бр. пол., ограничено подвижности купола диафрагмы. При пальцевом исследовании прямой кишки: наличие жидкости в бр. пол. Диагностическая ла-пароскопия, лапаротомия, лапароцентез. Леч. противо-шоковая терапия, переливание крови и кровезамести-тельных растворов, введение обезбалевающих, сердеч­ных препаратов. Лапаротомия, ушивание или резекция части киш-ка, ревизия бр. пол., АБ. Разрыв мочевого пузыря^ проба Зильдовича (моча с кровью, введение фурацилина до 1 л и при этом позыва на мочеиспускание нет), цистография(рентген с верографином. М. б. клиника перитонита Леч. ушивание, дренирование паравези-кальной клетчатки через запирательное отверстие. 2-^Товреждения селезенки. Синдром верхней подои вены. в результате непроникающих и проникающих (ог­нестрельных, ножевых) ранений бр. пол- и гр. кл. Чаще при ударе в живот, сдавлении бр.пол., гр.кп., падении с высоты. Закрытым травмам селезенки сполсобствуют ее патологические изменения при малярии, тифе, спленоме-галии и т.д.Кл: общ. слабость, головокружение, боли в бр.пол, иррадиирующая в лев.плечо и лопатку, кожные покровы бледные, холодный липкий пот, кратковремен­ная потеря сознания (первичный обморок), беспокойство, частый малый пульс, снижение АД, вынужденное поло-жение(на лев.боку с поджатыми к животу коленями) , с-м «ваньки-встаньки». Диаг: живот напряжен, в акте дыха­ния не участвует, при перкуссии увеличение границ ту­пость слева , болезненная припухлость слева, пери­стальтические шумы ослаблены или отсутствуют, паль­цевое исслед. прямой кишки -болезненность и нависание прямокишечно-маточного углубления. Рентген.: высокое стояние и ограничение подвижности лев- купола диа­фрагмы, свобоная жидкость нижних отд. бр.пол., изменяя свой уровень при движениях больного, УЗИ. Леч. спле-нэктомия, аутогемотрансфузия, реплантация селезеноч­ной ткани 6-8г а больш. сальник, противошокоеая терапия Билет 15.

1. ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ- генетически детерминирован­ное аутоимм заб-е с наличием диффузного зоба, оф-тапьмопатии и антител к ткани щ.ж. Класс-яЛр степени тяжести:А) легкая (ЧСС=80-100, дефицит массы тела меньше 10%) Б) средняя (ЧСС=100-120, дефицит массы тела более 20%) В) тяжелая (ЧСС > 120, дефицит значи-тепьный)По степени увеличения: 0 - норма 1 - не видна, пальпир-ся перешеек 2 - видна во время глотания 3 -заметна при осмотре, измен-т контуры шеи 4 - явно вы­раженное увел-ие, меняющее контур шеи 5 - огромное со сдавленном органов шеи Клиника : Зоб (не соот-т тя­жести), Экзофтальм: симптом Штельвага (редкое непол­ное моргание), симптом Мебиуса (потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии), симптом Грефе (при взгляде вниз между радужкой и верхним ве­ком - полоска склеры), симптом Кохера (при взгляде вверх между радужкой и верхним веком - полоска скле­ры). Тахикардия. Изменение в половой сфере, ^потли­вость, беспокойство, плаксивость, субфеб Т. ^ САД в —серд выброса , 1ДАД в -+ ^ сосуд тонуса в рез-те над-поч недостат-ти. ^обменных проц-в приводит к 1 массы тела- Пок-е к операции:диффуз токсический зоб ср и тяж формы, узловой токсический зоб, большой зоб, сдавлив-й органы- Предопер подготовка: Медикам-е: меркозолил, а лучше кортикостероиды. В- адреноблокаторы, седатив-ные, препараты иода Хар-р. операции: при дифуз и многоузловом токсич зобе — субтотальная резекция ЩЖ, при токсич-й аденоме - резекция доли,

2. О.панкреатит: заб-е а основе кот-й лежат дегенератив­но-воспалительные процессы, вызван-е аутолизом тка­ней железы, собственными ее ферментами. Класс-я:

отечный, геморрагич-й, жировой, смешанный. По фаза течения: эксудатив-я -длится 1-2 нед, инфильтрат-я -длится 1-2 нед, гнойно-септических ослож-й - ч/з 3-4 нед(флегмона забрюшинного пространства, абсцессы). Эт: нар-е оттока секрета при стенозирующем папиллите, идиопатич гипертроф мышц сфинктера бол дуоден со­сочка, внедрение в сосок аскарид, камни в протоках, при образовании вязкого секрета с бол содержанием белка (при хр алк-ме), ХПН, гиперСА^емии^аутоиммунные про­цессы, аллергии, гормон нар-я во время бер-ти- Кл: боли в эпиг-и, в пр или лев подреберьях. Опоясыв хар-ра, ир-рад-т в спину, надплечье, за грудину. Тош-та, рвота, не­укротимая, не приносящая облегчения, Тем-ра норм-я. м б желтуха. Т или 1 сахара в крови и появл.его в моче, т акт-ти диастазы явл-ся показ-ем прогресс-я или затиха­ния процесса в ПЖ(иссл. ежедн- в динамике), ^ активн. липазы и трипсина в крови. Д-ка: Рентген: локальное вздутие поперечно-ободочной кишки, огранич, подвижн, лев. купола диа-мы и смазанность лев- поясничн. мыш-цы(с-м Гобье), реактивные изменения со стороны плевры и легких.иногда цепочка мелких рентгеноконтр, теней конкрементов в протоке ПЖ. диагн. лапороскопия. ФГДС:со стороны фатерового сосочка («вколоч.») камни, стриктуры, опухоли. УЗИ бр.пол. Диф.Д. ото.хол-та, проб. язвыжел- и 12п.к., о. киш. непроход,, тромбоза брыже-ечн.сосудов, о.аппен-та, пищ.интокс. и инфаркта миокар­да. Леч: 1-холод, голод, покой. 2- спаз-ки (дюспато-лин),-3- сандостатин- прямой блокатор секреции ПЖ, ок-треотит, 5-фторурацил.4- форсир диурез + ионнополяри-зующая смесь. 5- адекватное обезболив-6- новокаин бло­када круглой связки печени (100 мл 0,25%). 7- зкстракор-поральная детоксикация (плазмоферез),8- а/б шир спек­тра- При неэффектив консера печ: в 1 -ю фазу лапароскоп дрениров-е сальниковой сумки и бр пол (ферментатив перитонит). В инфильтратив фазу - лечение консерва-тиа-е- исход инфильтрат панк-та - индуративкый пан-т ( ПЖ плотная как опухоль—»УЗИ, МРТ). Фаза гнойно септи-чес осложнений: Мб забрюшинный абсцесс (дренир-т под контролем УЗИ), флегмона забрюшинная - не имеет кап­сулы. Оперир-ся забрюшинным доступом. Рак пищевода. Эт: хр восп-е слиз об при механич, хи-мич, термич раздражении, травмат-я грубой пищей, горя­чей, острой и жирной. Ахалазия кардии, дивертикулы пищ-да, грыжи пищ отверстия диа-мы, врож-й короткий пищ-д, длительно незажив-е пептические язвы, рубцовые стриктуры после химич ожогов. Рак чаще развив-ся в местах физиолог сужений (устье пищ-да, бифур-я трахеи, над физиолог кардией). Макро- 3 формы: узловой рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильт-рир-й. Распространение - прорастанием ~> свищи, внут-ригрудной зобм/ду пищ-м и трахеей или бронхов —» пнев-мании, в аорту; гемат-но., лимфогенно- М{з: 1) в медиа-стин-е, над- и подключич-е л/у, распол-е вокруг пищ-да и кардии, забрюш-е л/у, по ходу чревной артерии и ее вет­вей в печень — при опухоли в шейном и верхнегрудном отделах. 2) опухоль в среднегрудном отделе - в около-трахеальные, прикорневые и нижнепищ-е , в л/у распо-лож-е ниже диаф-мы а обл-ти кардии-*операцию при ра­ке начинают с лапаротомии и ревизии органов бр пол и забрющин пространства. Шз по париет и висцеральн плевре, в печень, реже в легки, кости. Клиника: 1}_мест:

ные при поражении стенок пищ-да -дисфагия (при за­крытии пищ-да на 2/3), перифокал восп-е, спазм; боль -за грудиной тупого хар-ра, иррад-е в спину, лопатку, груд Кп (мтс в поз-к, прорастание опух в окруж ткани, сдавле-ние блужд-х и симпатич нервов). Срыгивание и пищ-я рвота, тош-та, отрыжка, усиленное слюнотечение, кро-вот-я при распаде опух. Общие проявления: слабость, похудание, анемия. Д-ка: 1 -обзорная Р-скоп груд и брюш полости (выявляют Ш& в легкие и средостение); 2- ис-след-е с Ва (дефект наполнений, деформ-я и неровность контуров ел об, ригидность стенок, сужение просвета). 3-томограммы в пряой и боковой проекциях; 4- эзофаго­скопия с цитологичес исслед-м. Диф ДЗ при дисфагии:

ахалазия кардии, рубцоаые сужения после химич ожогов, доброкач стенозы у больных с пептическим эзофагитом и язвами пищ-да, доброкач опухоли, туб-з. С заб-ми из вне:

опухоли из зад средостения, внутригрудной зоб, анев­ризма аорты, увеличенные л/у, заполненный дивертикул, склерозирующий медиастинит. Леч: при раке шейного и верхнегруд отд - лучевая тер; при раке среднегрудного отдела - операция Добромыслова-Торека (из чрезплев-рального доступа удаляют груд отделпищ-да и наклады­вают гастростому- Ч\з 3-6 мес делают пищ-д из тостой /тонкой к-ки. При раке нижнегрудного отдела — резекция пищ-дз с налож-м внутригрудного пищеводно-желудочного соустья под дугой аорты или на ее уровне. + лучевая тер. Паллиативные опер: паллиакшв резекция, реканализация опухоли лавсановым протезом, наложе­ние гастростомы.

Билет № 3

1. О.аппендицит. Неспециф-е воспал-е червеобр-го от­ростка слепой кишки. Располож-е: меззцекально; ретро-цекально; впереди цекума; забрюшинно; в полости мал таза; в брыжейке толст кишки; под печенью; слева. Эт:.В рез-те дисф-ции нервно-регулятор апп-та черв отр в нем происх-т наруш-е кровообр-я—ж трофич изм-ям в отростке- Кл-ция: 1.Простой, катарал (без аыпота, с вы­потом). 2.Деструктивный (без выпота, с выпотом): а) флегмонозный б) гангренозный в) прободной (перфора-тианый). 3. Осложненный: а) аппендикуляр инфильтрат б) аппендикуляр абсцесс в) разлитой гнойн перитонит г) прочие ослож-я о. апп-та (пилефлебит, сепсис, подди-афрагмал абсцесс). Кл-ка: В начале - боли в эпигаст обл, около пупка, и перемещ-ся в прав повзд обл (с-м Кохера-Волковича). Локк-ция болей соотв-т месту распо-лож-я отростка: в низу живота (при тазовом), в поясн обл ( при ретроцекальном). Боли внезапно, постоян, реже-схваткообр-но усил-ся, умерен, без иррад-и; с началом гангрены -стихают. Тошнота, однократ рвота; задержка стула; слабость, недомогание; I до 37,2-37,6; язык влаж­ный, обложенный (с разв-ем перитонита сухой). Лабор:

умерен лейкоцитоз со сдвигом влево, Т СОЭ. Аппенди-кул с-мы:1. Воскресенского - появление боли в прав подвзд обл при быстром провед-и ладонью ч/з натяну­тую поверх живота рубашку.2- Ровзинга - при толчкооб-раз движ-ях слева боль появл-ся справа. 3, Боль усилив

-ся при полож-и бол-го на левом боку (с-м С итковского), 4-особенно при пальпации (с-м^Бартомье - Михельсона). 5. Образцова - боль в прав подвзд обл в момент подня­тия прав выпрямленной ноги 6. Раздольского - поколачи-вание пальцами- + перитонеальные с-мы: Щ-Б, При пальцевом исслед-и прям.кишки или влаг исслед-и: бо­лезн-ть при пал-ции прав стенки таза. ДЗка: УЗИ, диагн папароскопия (нельзя если спаеч проц-с и иеяс картина

-•• диагн лапаротомия. Наблюд-е 2ч. Леч: Доступ - косо-переменный в прав подвзд обл (Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова). При неуверен-ти э точности - параректаль-ному разрезу (нередко в этих случаях исп- срединную лапаротомию). Купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевяз-ют у основания и отсекают, а его куль­тю погружают кисетным и 2.- образными швами. Прове­ряют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюш.п-ть по направл-ю к малому тазу- Брюш пол-ть ушивают наглухо. При деструктивном апп-те - ос­тавить микроирригатор для введ-я АБ в п/операц п-де. При ретроцекал или тазовом располож-и отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целесообразно ретроградное удаление отростка (отросток перевяз-ют у основ-я и пересекают; культю его погружают кисетным и 7- образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки). Показ-я к оставлению тампо­на в брюш, п-ти: неполное удаление черв отростка, удап-е его из инфильтрата, при вскрытии периаппендикул абсцесса, при наличии забрюшин флегмоны, ненадеж­ности погружения культи отростка- При аппен инфил-те- сначала консер тер (АБ, эндолимфатич тер-я; мест-но - холод, ФЗТ, покой. Наблюд-е: УЗИ (исключ абсцес­са)- в среднем Юдн; ирригография (не сразу, ч/з 1 нед). После рассасыв-я инфильтрата ч/з 2-3 мес аппендэкто-мия, т.к. возможен рецидив. При абсцедир-и аппенд инфильтрата и абс-ах др обл.- вскрытие и дренир-е гнойника внебрюшин доступом Пирогова (нач-ся с пояс обл и на 2 см выше прав перед, подвзд ости и заходит в прав подвз обл). Леч-е разлит гнойн перитонита:

устранение очага, туалет и дренир-е брюш п-ти, дезин-токс, иммунокоррегир тер. П/операц-е осложн-я. Ин­фильтрат, нагноение операц-х ран, лигатурные свищи, кровотеч-е из раны, инфильтраты и абсцессы в брюш. полости, киш. непроход-ть, несостоятельность швов культи аппендикса, перитонит, кишечные свищи. 2. Динамич-я непроход-ть - вызывают наруш-я нейро-гуморал регуляции моторной ф-ции киш-ка. Каких-либо механ причин, препятств-х N продвижению киш-ого со-держ-го, при этом нет. Паралитич-я киш непрох-ть обу­словлена полным прекращ-м перистальтики, ослабл-м тонуса мыш-ого слоя кишеч стенки. Кишка переполнена газообр-м и жидким содерж-м. Эт: как осложн-е разл заб-й и травм органов брюш п-ти, тромбоза и эмболии верх­небрыжеечной арт-и, исход всех перитонитов- Нередко осложняет нехирург-е заб-я органов груд и брюш полос­ти, забрюш прост-ва (ИМ, остр плевропневмония, плев­рит, МКБ). Кл-ка и ДЗка: боли, рвота, стойкая задержка отхожд-я стула и газов, вздутие живота. Боли" тупой, распирающ хар-р, нет четкой локализ-и и иррад-и. Рвота многократн со срыгиванием застойного зловон желуд содерж-го, рвот массы обильные, с бол примесью дуо-денал и кишеч содерж-го; нередко геморрагич-й хар-ра. Живот вздут равномерно. При пал-ции: ригидность брюш стенки. Перист-ка либо резко ослаблена, либо отс-т (с-м «гробовой тишины» Лотейссена). Обзорн К-скопии живо­та: равномерное вздутие всех отделов киш-ка, преобла­дание в раздутых кишках газообр-го содерж-го над жид­ким, наличие горизонт-х уровней жид-ти как в тонкой, так и в толст кишке одновр-но- ЛЕЧ: комплексное; 1) направ­лено на устранение патологич процесса, приведшего к развитию непроход-ти. 2) С целью восстановл-я мо­торной ф-ции киш-ка и борьбы с парезом - мероприятия по восстанов-ю активной перистальтики: аминазин, 1й угнетающее д-вие на перистальтику симпатич эфферен-тации и антихолинэстераз пр-ты (прозерин, убретид), ак­тивирующие перист-ку путем усил-я ф-ции парасимп НС. Вначале вводят аминазин или его аналоги, ч/з 45-50 мин

- прозерин; Электростимуляция киш-ка. 3) Бол-м необх-ма постоян декомпрессия жел-ка и киш-ка путем назога-стральной катетеризации 12п и тонк кишки зондом Мил­лера ~ Эббота. 4) Наруш-я гомеостаза корригируют по общ принципам леч-я о.кишеч непрох-ти. 5) Хир леч-е - в случаях возникн-я киш. непроход-ти на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, при сме­шан варианте киш непроход-ти (сочетание механич и паралитич компонентов). Спастич-я киш непрох-ть -редко. Прекращение продвижения киш содерж-го обу­словлено возникнов-м стойкого спазма мышеч-го слоя стенки кишки. Эг при отравлении тяж металлами (свин­цом), никотином; при порфириновой б-ни; при уремии. Длител-ть спазма - от неск-х минут до неск-х часов. Кч<а и ДЗка: в любом возр. Внезапн начало. Сильные схват-кообраз боли, без опред лок-ции, по всему животу, б-ной мечется по кровати, кричит. Диспепсич рас-ва не хар-ны. Задержка стула и газов не у всех, нестойкие. Общ сост-е наруш-ся незнач-но. Живот обычную формы, иногда брюш стенка вытянута, живот ладьевид формы. Обзоон К живота: спастически- атоническое состояние киш-ка. Иногда по ходу тонк кишки мелкие чащи Клойбера, рас-полож-е цепочкой слева сверху вниз и вправо. При кон­трастном исслед-и ЖКТ с барием: замедл-й пассаж ба­риевой взвеси по тонкой кийке, ЛЕЧ: консерват. Спазмо-литики, ФЗТ, тепло на живот, леч-е основного заб-я. 3. Облитермр-й тромбангиит. В основе заб-я -дистроф-ие пораж-я артерий, преимущ-но дистальных отделов н/кон-тей, приводящих к стенозу и облитерации сосудов с разв-ем ишемич-го симптомокомплекса. 99% - муж-ны. ЭТ И П-3: длител-е переохлаж-я, курение, травмы н/кон, авитаминозы, тяж-е эмоц-ные потрясения, инф-и, ауто-иммун-е реакции —* к длител-м спазмам артерий, в т, числе и уаза уазогит, изменениям ингимы сосудов, фиброзу адвентиции. дегенератив измен-ям собств-го нервн аппарата. Резкое ослабл-е кровотока —^ к наруш-ям в микроциркул-м русле, тканев гипоксии, кот. только усилив-я при раскрытии артериоло-веноэ анастомозов -накопл-е недоокислен продуктов —> метаболич ацидоз - Т-вязкости крови и Т тромбообраз-я - блокировка микро-циркул-го русла - усугубление ишемии - порочный круг+ ^ содерж-я гистамина, серотонина, кининов, простоглан-динов, облад-х мембранотоксич-м д-вием. Все вместе —» к некрозу тканей с выходом из погибших клеток гидро-лаз. Организм сенсибилиз-ся, включаются и аутоиммун процессы —> к усугублению основн патологич-го процес­са. В период ремиссии - образ-е коллатералей. СТА­ДИИ: 1 -стадия функцион-й компенсации: зябкость, по-калыв-е в кончиках пальцев. ] утомл-сть, бледн-ть окра­ски конечн-й, перемеж. хромота при > 1000 м.(боли в ик-ронож-х м-цах, голени или стопе). Пульс на артериях стоп ослаблен. 2- стадия субкомп-ции: кожа стоп сухая, 1 эластичность, гиперкератоз, замедление роста ногтей, они изменяют структуру, темнеют, появл-ся участки об­лысения- Перемеж хромота 2А = 200 м., 2В < 200 м-Пульс на артериях стоп не определ-ся. 3 - Стадия де-комп-ции: переадеж. хромота при 25-50 м. Подъем конеч­ности - побледн-е кожи, опускание - покраснение. На-руш-е регенерации при мелких травмах. Кожа становит­ся тонкой и легкоранимой. Прогрессир-ние атрофии мышц. ^ работоспос-ти. 4 - Стадия деструкт-х измен-й:

постоян невынос-е боли, образование язв, без грануля­ции, отек стопы и голени. Разв-е гангрены (чаще влаж­ная). Пульс на бедрени колен артериях часто не опре­дел-ся. Теч-е длит-ое - несколько лет. 2 КЛИНИЧ-Е ФОРМЫ: 1) ограниченная (одна или две нижних конеч­ности) и 2) генерализованная (ветви аорты и внутренних органов). ДЗка: Функц-е пробы 1- с-м плантарной ишемии Опеля (поблед-е кожи стопы поднятой вверх ноги), 2-проба Гольдфлама (бол-й на спине, приподняты ноги, сгибание-разгибание в голеностопах - утомление после 10-15 упражнений + проба Саммюэлся - побледн-е стоп после нескольких таких упражн-й), 3- проба Шамовой (поднять ногу, согнутую в коленном с-ве, наложить ман­жету на среднюю треть бедра и нагнать давление выше систолич-го, ногу опустить и через 4 мин. манжету снять:

при недостат-ти гиперемия наступит более, чем через 1 минуту (в норме - 30 сек), 4. коленный феномен Панчен" ко (сидя, нога на ногу - неприятные ощущ-я, чувство оне­мения), 5. сим-м прижатия пальца (задержка восстанов­ления N окраски кожи после освобожд-я предвар-но за­жатого 1 пальца стопы) УЗИ, ангиография (равномерное гладкое сужение в отличие от атеросклероза), термо-графия, реовазофафия. ЛЕЧ: на ранних стадиях - уст­ранение неблагопр-х ф-ров, слазмолитики (но-шпа, ва-зодилан), ганглиобл-ры (дипрофен, дикалин), анальгети-ки, включая блокады, витаминотер-я (гр В, никотинка, ас­корбинка), непрям антикоагулянты (гепарин, реополиг-люкин, трентал), десенсибилиз-ие, НПВС, токи Бернара, родоноаые ванны, ГБО, сан-кур.лечение. Оперативно:

симпатэктомия на уровне 2-3 поясничных ганглиев (ч/з внебрюшинный доступ) - обычно до II ст. заб-я. При на­личие некрозов, гангрены - ампутации, экзартикуляции Билет № 5

1. Гнойн. воспал заб-ния пальцев кисти. ПАНАРИЦИЙ - остр гнойн восп-е тк-ей пальца руки или реже ноги. На ладон пов-ти пальца кожа соединена .с ладон апоневро­зом плоти сухожил-ми тяжами, между кот скопление жир тк. При восп-х пораж-ях кожи или травмах восп-е быстро распр-ся по ходу соед-тканных тяжей на глуб ткани: су­хожилия, кост образ-я, суставы. Скопл-е экссудата в замкнутых полостях м/ду соед-ткан перемычками —* к наруш-ю кровообр-я за счет сдавл-я питающих сосудов и быстр разв-ю некрозов тк-ей. Панариций чаще возн-т в рез-те мелких травм ладон пов-ти пальцев в быту или на производстве, реже результат срывания заусениц илимикротравм при маникюре. Предраспол-т: сах диаб, хр наруш-я кровообр-я. Панариций кожный -скопл-е гноя под эпидермисом кожи в виде ограничен пузыря. Иссе­чение участка кожи быстро приводит к излеч-ю, это м. без обезбол-я, приподняв эпидермис пинцетом. Паро-нихий - восп-е околоногтев валика с покраснением и отеком, болев синд-м. В нач стадиях леч-е консер-ое -ванночки с р-ром перманганата калия, повязки с анти­септиками (диоксидиновая мазь, левосин, левамизол), после поднимания околоногт валика и подведения под него марлевой полоски- М- привести к подногтевому па­нарицию. Подногтевой чаще обусловлен инород тела­ми, попавшими под ноготь, нагноением подногтевых ге­матом- ДЗ на болев синд-ме, болезн-ти при пал-ции и типич скопл-и гноя под ногтем. Леч-е опер-ое, м.б. в ам-бул условиях под проводниковой анестезией по Оберегу

- Лукашевичу. Показ-е к удалению всей ногт пластины -с-м «плавающей ногт пластины», т. е. скопл-е гноя под всей плоскостью ногтя с его отслойкой. Чаще - частич иссечение ногтя с удал-ем инор тела- Подкожный -боль, покраснение кожи, отек, инфильтрация, резкое усил-е боли при сгибании пальца. Чаще на ногтевой фа­ланге. При пал-ции зондом болезн-ти по ходу сухожилий или периартикулярных тканей нет. Консер леч-е - в нач стадии до гнойн расплавл-я тк-ей, лимфангита или рез­кого ограничения ф-ции пальца. Значит нарастание бо­ли, особенно первая бессонная ночь —» показ-е к опера­ции. Консер леч: покой в функцией полож-и, возвыш по-лож-е кон-ти, ежеднев контроль за распрост-ем гипере­мии и отека- При ежеднев сменах повязок - ванночки с дезинфиц ср-ми (гибитан, хлоргексидин), после - повязку с диоксидином. АБ-тер м- провод-ся при распростр-и ин­фекции, но до гнойн расплавл-я тк-ей (пенициллин, це-фалоспорины). При прогрессир-и болев синд-ма -» опер леч. На ногтевой фаланге клюшкообразный разрез (с пе­реходом на бок пов-ть пальца) под проводниковым или в/в обезбол-ем с обескровлив-м кон-ти (налож-е жгута на плечо); иссеч-е некротиз тк. После снятия жгута -> оста­новку кровоте-я. Накладывают повязку с диоксидиновой мазью, левосином, леаомиколем; затем перевязки кажд день. Сухожильный - выраж боль, палец резко отечен, болезнен, в состоянии ладон сгибания, разгибание резко болез-но. 1 высокая. При пал-ции зондом тах болезн-ть по ходу сухожил влагалища. Экстренная госп-ция для опер леч. Особенно опасны панариции 1 и V пальцев из-за возм-ти разв-я флегмоны кисти с затеком гноя ч/з кар-пальный канал на предплечье. Операцию под наркозом с обескровливанием кон-ти- Разрезы на бок пов-тях паль­ца с вскрытием сухожил вл-ща- При жизнеспособ-ти су­хожилия возможно дренир-е эл-ща микроирригаторами, при нежизнесп-ти - иссечение некротизир уч-ков. После операции - иммобилизация в функцией полож-и кисти и предплечья. Суставной - нагноение суставной сумки межфаланг сустава. Резкий болев синд-м, выс^; палец колбообразно вздут, резко болезнен, выраж болезн-ть при постукивании по оси пальца. Экстр госп-ция; К-иссл. Леч: консэрват - в нач стадии - пункции сустава с введ­ем АБ, иммобилизация кисти и пальца в функцией по­лож-и; операция (артротомия, дренир-е полости суста­ва). Костный чаще на ногт фаланге, от плох леч-я п/к панариция. Выраженный болевой синдром, значитель­ное утолщение пальца, боль при пальпации или функ­циональной нагрузке. К: деструкция косттк не ранее 10-14-го дня. Леч-е опер-ое (удаление нежизнеспос-х кост­ных фрагментов, санация и дренир-е раны). После -иммобил- кисти, ежеднев перевязки, периодич Кд. 2. Пороки сердца. Дефект межжелудочков перего­родки. Чаще лок-ся в краниальной или т. наз. мембра-нозной части и расположены под септапьной створкой Зхстворч клапана. Дефекты в мыш части перегородки -редко. Размеры дефекта от неск мм до 1-2 см, редко-больше. Наруш-я гемодинамики связаны со сбросом ар-тер крови из ЛЖ в ПЖ и затем в МКК. Направление ар-териовенозн шунта обусловлено более вые давл-ем в ЛЖ, значит превыш-ем системного сосуд сопротивл-я над сопротивп-ем в МКК. Величина сброса опред-ся размерами дефекта.—»- К перегрузке ЛЖ и его гипертро­фии. Вся сбрасываемая кровь, попадая в легкие, пере­полняет сосуды МКК. В ответ —^ легоч гипертензия, кот вначале бывает обусл-на рефлектор спазмом легоч ар-териол; -^ в сосудах легких разв-ся необрат иэм-ия вплоть до облитерации их просвета. Легоч гипертензия стан-ся постоянной, давл-е в ЛА стан-ся равным систем­ному или превышает его. Разв-ся синд-м Эйнзенменгера. Направление шунта меняется. Сброс крови ч/з дефект идет справа налево. В БКК нач-т поступать веноз кровь

-* к цианозу. Стойкая и вые легоч гипертензия в этот пе­риод приводит к перегрузке ПЖ и впоспед-и к правоже-луд нед-ти. Кп-ка и ДЗ-ка: у новорожд-х и у детей пер­вых лет после рожд-я заб-е протекает тяжело с явл-ми декомп-ции (одышка, ^ печени, гипотрофия). У детей бо­лее старш возр - менее выраж с-мы. Блед-ть кожи, за­держка в физ разв-и, асимметрия груд стенки за счет на­личия «сердечного горба». К 14-15 годам разв-ся необр изм-ия в сосудах легких- Давл-е в ЛА и ПЖ превышает системное. Возн-т венозно-артер шунт; у б-ных - право-жел нед-ть- В 3-4- м/р слева от грудины - грубый систол шум. При нарастании лег гипертензии и [ сброса крови шум стан-ся короче и м. исчезать. В этот период обычно появляется цианоз. Одноврем-но во 2 м/р по лев краю грудины - диастол шум, кот говорит о присоед-и относит нед-ти клапана ЛА. ЭКГ перегрузка и гипертрофия ЛЖ, при ^ сосудисто-легочного сопротив-я и нарастании лег гипертензии преобладают пр-ки перегрузки ПЖ- На: пр-ки увели-я кровотока в МКК: усилен лег рисунок, Т калиб-ра лег-х сосудов, ] И дуги по лев контуру с-ца, кот увел-но а поперечнике за счет обоих желудочков. При катете­ризации полостей с-ца вблизи дефекта межжелудочк пе­регородки резкое { содерж-я 02 в кроаи- Достоверное - ] насыщения крови 02 в ПЖ на 6-10% выше, чем в ПП-При введ-и катетера в ЛЖ (транссептальным путем или по методу Сельдингера) опред-т поступление контраста ч/з дефект в перегородке в ПЖ и ЛА. Леч: только хир-е. Операция д.б. выполнена до появл-я синд-ма Эйзенмен-гера, при кот оперативное закрытие дефекта эф-та не дает и приводит к быстр нед-ти ПЖ и смерти а ближай­шие сроки после опер-и, т.к. ПЖ не справл-ся с ^ давл-ем в сосудах легкого^ Опер-я в условиях гипотермии, ис­кусств кровообращ-я и кардиоплегии. Доступ к дефекту путем продол вскрытия стенки ПЖ или ПП. Небольшие дефекты устраняют наложением П-образных швов. При больших дефектах (а >1 см) - закрытие отверстия запла­той из синтетич материала.

3. Демпинг-синдром. Возн-т у б-ных, перенесших об­ширную резекцию ж-ка, особенно в модификации Биль-рот-2. Выд-т: ранний и поздний. Ранний демпинг- синд-м у бол-ва опериров-х в ближайшем п/опер п-де. Частота демпинг-синд-ма зав-т от хар-ра выполнен оп-ции: она тах после резекции по Бильрот-2, менее выражена по­сле Бильрот-1 и меньше всего - после ваготомии с дре­нирующими жел-к операциями- Причина: быстрое по-ступл-е в верх отдел тонкой к-ки необработан пищи, имеющей вые осмолярность —» перемещению в просвет кишки внекпеточ жид-ти, растяжению стенки кишки и вы-дел-ю БАВ: гистамина, серотонина, кининов. -* [ ОЦК, вазодилатация, усил-ся перистальтика киш-ка- Кл-ка^ Ч/з 10-15 мин после приема пищи, особ-но сладких и молоч блюд, —» слабость, головокруж-е, гол боль, боль в обл с-ца, сердцебиение, обил пот, чувство жара- -»- распирание и боль в эпигастрии, урчание, коликообразная боль и по-^нос- ДЗ-ка:кл-ка. данных Рд пассажа Кд-хонтраст пищ смеси по ЖКТ. Поздний демпинг - синд-м (гипоглике-мический) разв-ся ч/з 2-3 ч после приема пищи- Связан с избыточ вьщел-ем инсулина во время ранней демпинг-реакции, сопровожд-ся ^ ур-ня сахара в крови. Т выброс инсулина I ур-нь сахара до субнормальных цифр. Кгька^ Слабость, резкое чув-во голода, остр сосущая боль в эпигастрии, дрожь, головокр-е, сердцебиение, [ АД, брад-я, бледность, пот. Эти с-мы быстро проходят после приема небол кол-ва пищи, особенно углеводистой. ДЗ на основании ^ ур-ня сахара в крови в момент приступа. Кпасс-ция демпинг- синдрома по степени тяж: легкая

-демпинг-реакция возн-т только после молочных и слад­ких блюд. Она хар-ся неэначит слаб-ю, учащ-ем РЗ на 10-15 уд. Приступ до 30 мин, дефицит веса не более 5 кг, трудосп-ть сохр-на; средняя - при приеме любой пищи, на высоте р-ции б-ной вынужден ложиться, Т РЗ на 20-30, ТСАД; приступ до 1 ч, дефицит веса до 10 кг. тру­досп-ть \.', тяжелая - при приеме любой пищи; б-ные едят лежа и нах-ся в гориз полож-и до 2-3 ч после еды, •?• РЗ на > 30, АД лабильное, иногда брад-я, 1 АД, коллапс, дефицит веса > 10 кг, трудосп-ть утрачена. Леч: Кон-серв-е: диета с вые сод-ем белков, огранич-ем углево­дов. Раздельный прием плотной и жидкой пищи, небол порциями, 5-6 р/день. Для умен-я реакции на быстр по-ступл-е пищи в тонк к-ку перед едой назн-т новокаин, анестезин, антигистамины, резерпин, инсулин п/к. За-местител тер: желудочный сок, соляная кислота, панзи-норм, фестал, вит-ны. При появлении психопатолог синд-ов - леч-е по согласованию с психиатром. Хир леч

- редко (при тяж степени при неэф-ти леч питания и длител комплексного медикамент леч. Закл-ся в редуо-денизации с гастроеюнодуоденопластикой. Проф-ка:

широкое прим-е органосохран-х оп-ций в сочет-и с ваго-томией при леч-и ЯБ 12пк. В случае необход-ти выполн-я резекции жел-ка целесообразнее налож-е гастродуо-деноанастомоза-

Билет № 8

1. Тромбоэмболия (^пготЬоз сгусток крови + етЬо!ё вставка, вторжение) — остр закупорка кровен-го сосуда тромбом, оторвавш-я от места своего образов-я (на стенке сердца, сосуда) и попавшим в циркулир-ю кровь. В рез-те тромбоэмб-и кровоток в сосуде прекращ-я, воз­никает ишемия ткани в бассейне окклюзиров-о сосуда, часто завершающаяся ишемич-м инфарктом. Тромбоэм­болия (Т) - самый частый вид эмболии сосудов. Т. пред­шествует тромбоз, кот. способс.т поврежд-е эндокарда (н-р, при эндокардите, ИМ) или эндотелия сосудов (при аневризме аорты, аортите, тромбофлебите, васкулитах, атеросклерозе и др.), ^ свертывающей активности крови с тормож-м фибринолиза и замедление кровотока. 06-разов-ю и отрыву тромбов в полостях сердца способст­вуют аритмии сердца, особенно мерцательная аритмия с пароксйзмальным течением. Чаще всего тромбы образ-ся в венах большого круга кровообр-я, что создает угро­зу тромбоэмболии легочных артерий. Т- артерий боль­шого круга кровообр-я наблюдается при образ-и тромбов в левых камерах сердца, в аорте, магистральных арте­риях. Т. сосудов голов-о мозга проявл-я ишемич-м ин­сультом, сосудов спинного мозга - параличами и рас-стройс-и чувств-ти, сосудов почек или селезенки - ин-фарк-и этих органов, коронарных артерий — ИМ, сосу­дов брыжейки — картиной остр. живота, перифер-х ар­терий — ишемией тканей с угрозой гангрены конечности. Остр. непрох-ть магистральных артерий конечн-й хар-ся исчезнов-м пульса и 11 кожи дистальнее участка окклю­зии. острой болью и наруш-ми кожной чувствит-ти, по-бледнением, сменяющимся цианозом, отеком ишемизир-х тканей и развитием в последующем гангрены конечно­сти- Во всех случаях Т. больных нужно срочно госпита-лиз-ть. В порядке неотложной помощи а/в 10 000 ЕД ге-парина, применяют симптоматич-е ср-ва.

2.Пилородуоденальный стеноз. Причина чаще - язвы 12пк, реже препилорич язвы и пилорич канала. Сужение просвета в рез-те периульцерозного инфильтрата, отека, спазма и рубцевания язвы- Кп-ка и ДЗка: 3 стадии: ком-пенсиров-ая, субкомпенсир и декомп. Компенс сгт кл-ки нет, общ сост-е удовл. На фоне обыч с-мов ЯБ - чувство полноты и тяжести в эпигастрии, преимущ-но после обильн приема пищи, неск-ко чаще, чем прежде, изжога, отрыжка кислым и эпизод-ки рвота желудоч сод-мым с выраж кислым привкусом; после рвоты исчезает боль в эпигастрии, Кд: жел-к М-размеров или неск-ко расширен, перистальтика его усилена, пилородуоденал канал су­жен, эвакуация из жел-ка своевремен или замедлена на срок до 6-12 ч. Субкомп-я: \ чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприят запахом тухлых яиц вслед-е длит задержки пищи а ж-ке; резкие коликообразн боли, связан с усилен перист-кой ж-ка, сопров-ся пере­ливанием. урчанием в животе. Почти ежедневно обиль­ная рвота, принос облегч-е; общ слабость, быстр утомл-ть, похудание, нарущ-е водно-сол обмена и КЩС- Физи-кзльно: натощак «шум плеска» в ж-ке, волнообразная перист-ка ж-ка. Рд: жел-к расширен, натощак содержит жидкость, перист-ка его ослаблена; пилородуоденал ка­нал сужен; выраж замедл-е эвакуации контраста. Де-комп-я: чувство распирания в эпигастрии, обильная еже-днев рвота, иногда многократная. При отс-и самостоя рвоты б-ные вынуждены вызывать рвоту искус-но или промывать жел-к ч/з зонд.—* облегч-е на неск часов-+Жажда, [ диурез в рез-те обезвож-я; запоры, у нек-х поносы; резко истощены, обезвожены, адинамичны- Ч/з брюш стенку видны контуры растянутого желудка, пе­реполи содер-м. Кд: ж-к знач-но расширен, с бол кол-вом сод-го натощак- Бариевая взвесь скаплив-ся в ниж части ж-ка в виде чаши с широким верх горизон уровнем, над кот виден слой жидкого содер-го ж-ка; нижн полюс ж-ка низко, перист-ка ж-ка ослаблена. Эвакуация контраста из ж-ка задержана более чем на 24 ч. Из-за наруш-я водно-электрол баланса —* ^ ОЦК а сосуд русле, сгущения кро­ви, «централизация кровообращ-я». гипокалиемия, гипо-хлоремия, метабол алкалоз. Леч: 1)Леч волемич наруш-ий; 2) Парентерал питание; 3) Противоязвенное леч. 4) Систематич декомпрессия ж-ка (аспирация жел сод-го ч\з зонд 2-3 р/день). Операции. Цель оп-ции при рубцо-аом стенозе выход отдела ж-ка - устранение непрох-и и создание условий для восст-я моторно-эвакуатор ф-ции оперированного ж-ка, излеч-е от ЯБ. Селективная про-ксимал ааготомия м.б. выполнена при компенсированно стенозе при достаточ проход-ти пилоробульбарной зоны-Если ч/з пилоробульбар отдел не удается провести тол­стый жел зонд во время оп-ции, то д.б. дополнена дре­нирующей жел-к операцией- Показана при субкомпенсир стенозе. Резекция ²Iз ж-ка или пилороантрумэктомия с ваготомией показаны при: а) декомп стенозе, б) сочетай форме ЯБ, когда пилородуод стенозом + язва ж-ка, в) наличии интрзоперац признаков дуоденостаза.

3. Трещина прямой кишки. Заб-ние всегда нач-ся с травматич продольного разрыва слиз об-ки заднепро­ходного канала. В бол-ве случаев дефект на задней стенке и хар-ся выраж болев синд-ом. Эт: механическая, инфекционная, нейрорефлекторная. Хр спазм сфинкте­ров, фиброз, ишемия и операции, сопровож-ся суж-ем зад прохода (геморроидэктомия, удал-е остроконеч кон­дилом). Кл-ка: резкая, сильная боль и кровоточивость при дефекации (прожилки крови на кале). У 25% сопров-ся запором, у 7% - поносом. М-ды иссл-я; 1. Аноскопия -опред-е патолог процесса в зоне анал канала. 2. Ректо-романоскопия - осмотр прям к-ку и дистал отдел сигмов кишки (до 30 см). Леч: 1. Консерв терапия. 2. Активная неоперативная терапия. 3- Кир леч: простое иссечение трещины; операция Габриэля (иссечение анал трещины в пределах здор тканей и латер внутренняя подкожная сфинктеротомия). Проктологич оп-ции под местной, ин-фильтрацион анестезией, в/в или интубац наркозом, спино-мозговой или сакрэды-ю-эпидурал анест-ей. В пред- и п/операц периоде б-му - стол №0 в теч 3-4 дней. С 5го дня - №1, а затем на №15 и иазн-т вазелин масло (рег оз) до 30 мл ежедневно. В теч 1 мес после операции - послабляющую диету, Билет №12

1 .Диаер пищев (дп) огранич выпячив-е стенки пищево­да- Кпассиф: 1-По мех-му: а) Пульсионные (под действи­ем ^ в/пищ давл-я, возникает во время сокращ-я). б) Тракционные (вследствие воспаления в окруж тк и образ рубцов, кот вытягиа-т стенку в сторону пораж-го орг) -медиастенальный лимфоденит, хрон медиастенит, плеврит, в) Пульсионно-тракцион-й 2. По локализ: гло-точно-пищев -развив-я медленно, в задней стенки глот­ки, над входом в пищевод, в обл ДЛанье-Гаккермана, реже- в обл л Лаймера), эпибронхиальные - расп на пер или лев бок стенки пищевода, эпифренальные- расп на перед или на прав бок стенки пищевода, З.По строен: ис­тинные, имеет все слои стенки пищевода (слиз, мыш, адветиц), и ложные, в стенке кот отсут-т мыш слой. 4,По происх: приобр и врож.5.По кол-ву: одиноч и множ. б) псевдодивертикулы - наблюд-ся при' наруш-ях моторики пищевода (возникает только в момент сокращ-я пищево­да). Клиника: 1) глоточно-пищ-й дивертикул - чувс перш, царапан-я в горле, сухой кашель, ощущ-е инор тела в глотке, Т саливац, иногда спастическая дисфагия. буль-кающ шум при глотании, выпячив-е (мягкой консистен­ции 1 при надавливании) на шее при отведение головы назад. Затруд дых (сдавл трахеи), осипл голоса (сдав возврат нерва), «феномен блокады»- при приеме пищи,

(покрасн-е лица, нехватка воздуха, головокр, обмор сост, исчез после рвоты). Нарушение питания -истощен. Ос-лож: дивертикулит, флегмона шеи, медиастинит, пище­вод свищ, сепсис. Регургитация и аспирация содержимо­го -^ к хр бронхитам, повтор лневм, абсц лег. Кровотеч-е из эрозироа-й слиз оболочки дивер-ла, малигнизация стенки. Эпибронх дивео-л часто бессимп, м.б. дисфаг, боли за грудиной или а спине, при хр дивертикулите-лрорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопнев, абс­цесс легк. Элифрен дивер-л часто бессимп, м.б- боли за н/частью грудины, аэрофагия, тошнота, рвота, рефлек одыш, сердцеб, бронхоспаз, сим-мами сдавления пище­вода и кардиоспазм. Осложн: дувертикулит, медиасти-нальн абсц с прорывом в бронх, пищевод, перикард и др орг средост, массив кровотеч-е. Диаг-ка: осмотр, пальп шеи, рентген (налич дивер-ла, ширину шейки, длительн-ть задер в нем бария, степень наруш-я проход-ти, нали­чие пищев-бронхиал-о и пищев-медиастен-о свищей). Эндоскопич (налич диаер-ла, изъязвленая слизистая, кровотеч, полип или ракЛеч: Небольшой размер дивер-ла, отсутств ослож-й - консервативно: проф-ка задержки пищи в дивер-ле и ^ возмож развития дивертикулита. Диета - пища мехэнич, химич, термич щадящая, хорошо измельч-я, запивать водой. При больших размерах -промыв-е пол-ти дивер-ла. Показ кхирур леч: ослож-я, большие дивер-лы, осложн-е задеркой в них пищ масс, Операц доступы: при глоточно-пищ-м-шейный, эпиброн-хиальных - правостор трансторакальный, эпифреналь-ный - левостор трансторакальный. Дивертикулэктомию. 2. Нагноение аппенд инфильтр. Кл: ухудш сост, гектич темп, резк перепады-ознобы, усилен бол в пр подвз обл, пальпир резко болез образов, постелен ув, размягч, кон­туры нечетк. Над зоной абсц («^А» Щ-Б), в кр-лейко-оз, сдвиг влево, ув СОЭ, флюктуация. Диаг-ка: УЗИ. Опер леч: дост Пирогова. вскрыв забрюш абсц, санац, дренир или тампон. Дезинток тер, а/б.

3 симптом Лярища (сЛ) - совокуп клин прояв, обуслов хрон-й окклюзией в обл бифуркац брюш части аорты и подвздош артерий. Врож и приобрет-е окклюзии аорто-подвздош отд сосудго русла. Врож: гипоплазия аорты и фиброзно- мышечная дисплаз подвзд артей- Приоб ате-росклеротич-е поражен-я, неспециф-й аортоартериит, постэмболич-й тромбоз. Патог наруш-я крово-я обусл степенью и протяжен-ю окклю аорты и подвздох арте, что умет объ кроаота в органы таза и ниж конеч. Ишемия вози во вр функц нагрузки, а при прогресс проце - и в по­кое. При сЛ, обусловлен атероскм, измен набл в обл бифурка аорты и в месте отхождения внутр подвздой ар-тер- Кл завис от протяженн пораж и степ разв коллатер кровооб: боли пок в голен, а ягод м-цах. поясн обл и м-цах бедер- Перемеж хром усил при подъе по лестн и в гору, зябк, пов чувств ниж хонеч к холод, чувс онем стоп. Ишемия - изм цв кожи ног, цв слонов кости. В позд стад кожа стоп и пальц багров-син цв. Вып вол, нар рост ногт. При оккл бедр-подк сегм овол нет на голен, облит аорот-подв обл волос нет и на дист/3 бедра. Прогрессир заб-язвен-некр изм мяг,тк диет сегм конеч, сопров отеком и гиперем стоп. Импотенция, обус нар кровооб в сист внут подазд арт. Боли в околопуп обл, при физ нагрузке (пе-рекл кровот из брыж арт в сист бедрен а «синд мезентер обкрад»). Диг-ка: папьп; ауск сосуд ноги-пульс не опред на подк а, а стоп, бедрена. При вые оккл бр аорты пульс не обнар при палльп ч/з бр стен.Сист шум над перед бр стен, на бедр аа под пупартовой связкой. Реовазогра-фия. УЗИ (Ур-нь окклюз, стелен кровоснаб диет отбел пораж конеч-ти. Ангиография (лок, протяж, степ пораж аа, хар-р коллат, диет кров русло. Диф-дз с облитер эн-дартериит и тромбангиит- Леч: Консерв в ран стад, ганг-лиоблокирующие препараты (мидокалм, булатол, васку-лат), холинолитические (падутин, андекалин, прискол, вазоластин), сосудорасширяющие препараты (папаве­рин, но-шпа, никошпан, компламян). Пр-ты назнач-т кур­сами в теч-е 1 -3 мес. Для улучш-я микроциркуляции про­водят леч-е реополиглюкином (в/в до 800 мл через день, 5-10 вливаний), назначают курантил, ацетилсалицило-вую кислоту. Прим-т гипербарическую оксигенацикэ, токи Бернара на поясничную область и на нижнюю конеч­ность, курсами по 6- 10 процедур. Рекоменд-ся санатор-но-курортное леч-е; сероводородные, углекисло-сероводородные ванны, лечебная физ-ра. Показ к ре-конструкт опер-налич декомпенс кровообр в пораж ко-нечн- Противопок-полн непрох аа голени и бедренн аа по ангиографии, ИМ, инсул в сроки до 3 мес, СИ 111 стадии, цир печ, почечная недост. Аортобедрен шунтирован с испол синтет трансплантата (при сохр проход подвзд аа) или резекц бифуркац аорты с протезиров (выпол при ее окклюэ и стенозе). При невозм реконструктивн опер из-за тяж сост б-ого, при дистал формах пораж выпол пояснич симпатэктомию. Нет эффек от леч нараст ишемия, ган-грена-ампутац бедра. Билет №13

1 Редкие: Грыжи Мечевидного отростка Обр-ся при наличии дефектов в нем- Ч/з расщелины и отверстия в меч отростке выпячиваются предбрюшинные липомы и истинные грыжи. ДЗ ставят: уплотнение в обл меч отр-ка, наличие дефекта в меч отр-ке и К-графии меч отр-ка. Леч: хир-ое, удаляют гр мешок и резецируют меч отр-к Грыжи полупунной (спигелиевой) линии линия - соед-ая пупок с верх передней остью подвздошной кости у места перехода мыш-х волокон внутр-й косой и попер-ой мышц живота в сухожильное растяжение. Леч:

хир-е. При небольших грыжах - гр ворота закрывают послойно наложением швов, больших - после сшива­ния мышц создают дубликатуру апоневроза. Пояснич­ные грыжи м б врожденные и приобретенные ( трав-магические и самопроизвольные),слабые зоны - Л-к Пети (образован боковым краем широкой мышцы спи­ны, зад краем наружной косой м живота, основание -гребешок подвздошной кости), промежуток Лестгафта -Грюнфельда - 4-х угольник, дно - попер-я м живо­та.(между внутр косой м живота спереди, снизу -продольными м поз-ка и квадратной м с середины, ниж зубчатой м и 12 ребром сверху). Леч: хир-ое. Запира-тельяые - ч/з дефект запирательной мембраны запи-рательного отверстия. Чаще -пожилые женщины (большое запир отв-е + выраженный наклон таза) Рас­полагается на передней пов-ти бедра, но м б интерсти-циальные (когда видимого на глаз выпячивания нет -распознаются при ущемлении во время операции). Леч:

хир-ое. Промежностные Передние -у женщин из пу-зырно-маточного углубления брюшины, выходит в большую пол губу в центр части. Задняя - у мужчин из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у жен­щин из маточно- прямокишечного, проходит кзади от межседалищной линии ч/з щели в мышце, поднимаю­щей зад проход, —» в клет-ку седалищно-прямокишечной впадины —» в п/к кл-ку спереди или по­зади ануса. Чаще- у женщин. Сод гр мешка - моч пуз, женские пол органы. Дз-ка: переднюю у женщин диф дз с пах грыжей (кот выходит в большую пол губу) -пальц исслед — е ч/з влагалище - промеж-я гр пальпи­руется между влагалищем ми седалищной костью. Се­далищная выходит ч/з малое или большое седалищ­ное отверстия. Расположено - под большой ягод-й мышцей, иногда выходит из под ее нижнего края. Нах-ся 9 тесном контакте с седал-м нервом - иррадиация по ходу нерва- Чаще- у женщин (большая ширина жене таза). Сод-е: тонк к-ка, большой сальник. Леч: хир-ое. ГРЫЖА (Негша) - выхождение внутренностей какой-либо полостей ч\з врожденный или преобретенный де­фекты в ее остове (каркасе) с сохранением целостно­сти внутр-й и нар-й оболочек. Выход внутренностей, не покрытых брюшиной через естественные или по­сттравматические отверстия в передней брюшной стенке - выпадение (рго!ар5из), если нарушена целост­ность кожного покрова - эвентрация. Элементы 1. Грыж-е сод-е фиксированные или слабофиксирован­ные 2. Грыж-е ворота: мыш.- апоневр. (паховый канал) -костно-мыш-апоневр (запир.канал-седалищные грыжи) 3. Грыжевой мешок: устье, шейка, тело, дно. 4. Грыж-е оболочки ( внутренняя: плевра,брюшина, мозг обол, на­ружная оболочка: кожа, п/к к-ка.поверх-я фасция. Др.слои - при пупочной (кожа), запирательной, седа­лищной грыжах).

2 Трещины зад прохода чаще распол-а в обл зад ко-миссуры ануса (травматиз-я при дефекации), нес-ко трещин — перед и зад комиссуры («зеркальные трещи­ны») Направл-е - продольное, чаще -женщины 30-50л. Э: при дефекации у б-х с запорами. Предраспол-е ф-ры: колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, гемор­рой. Манипуляции при ректороманоскопии, аноскопии. П-з: надрыв кожи в обл переходной складки и слиз обол пр к-ки в зоне анального канала—' мягкие края трещины-* твердые края, каллезные —» расшир-е, им вид язвы дно кот покрыто грануляц-ми + спазм сфинк­тера—" ишемия ткани. В обл внутр-го края - зона избыт­ой тк - пограничный бугорок —'•замещ-е мыш-х элемен­тов сфинктера соед тк-* ригидность—» сужение зад прохода (пектеноз) Кп: боль (режущая, жгучая, колю­щая, от нес-х мин до нес-х часов после дефекации, ир­радиация в промеж-ть, пр к-ку, крестец + длит-й спазм сфинктера), кровотеч-е (не значительное, не смешана с калом, на его пов-ти в виде полос, м б в виде капель в конце дефекации) а момент дефекации- Дз-ка: анам­нез, жалобы, осмотр. Диф дз: рак пр к"ки, 1Ьс, сифили­тические язвы. Леч: консервативно - слабител-е пр-ты, болеутол-е, свечи, клизмы перед дефекацией, тепло­вые и ФЗТ процедуры. Под спирт-новокаиновой блока­дой (под основание трещины) - расшир-е сфинктера (вызывают временный парез и снимают пат спазм сфинктера). Пектеноз - иссечение трещины с гист ис-спед-ем для искл рака,

3 Виды порт-ой гипертензии - комплекс клинич прояв­лений, обуслоал. нарушением кровообращен. и повы-шен.давления в портапьн. системе, (дав-е в N 100 мм вод ст) Классификац.:1.Предпеченочн.блок (цирроз Пика сердечн.происх., болезнь Киари-тромбоз печен, вен, синдр-Бадда-Киари-тромбоз ниж. полой вены на уровне печен-вен .сдавленно опухолями, рубцами, тромб-е во­ротной в); 2.Внутрипечен.блок(циррозы, опухоли, фиб­роз); З.Постпечен.блок (флебосклероз, облитерац., тромбоз печен-й вены, сдавлен,вены рубцами, опухоля­ми, врожд. стеноз или атрез.) 4-Смешан. блок (цирроз + тромбоз воротн. вены.тромбоз с циррозом) По степ. компенсац.: 1 .компенсир-(повыш. давлен, спленомега-лия); 2.субкомпенс.(высок. давлен, спленомега-, вари-козн- расшир. вен пищевода и желудка, м б кровотече­ния) ;3.декомп.(+асцит, вырожен. наруш. кровообращ- пе­чени, в системе воротн. вены и центральн. кровообра­щен.) К: Симптомы: 1 Спленомегалия - 100%- \ селе­зенки в объеме 2 Варикозное расширение вен свода жел-ка и пищев-а 85% - Портокавальные анастомозы:

1.Голова медузы (околопупочной и пуп-ой венами) 2. Ва-рикозно расширенные вены подслиз сплетения пр к-ки -кровотеч-е (вены нижней, верхней и средней прямокиш-ми венами) 3 пищевода и кардии желудка (в обл кард отд жел-ка и абдомин-го отд пищев) 3 кровотеч-е из ва-рик расшир вен 60% - а) рвота сод-м типа коф гущи б) мелена 4 выраж печ нед-ть 40 % - 1ст легкая 2 ст сред тяж, явная- б-й ведет себя не адекватно, сонлив, затор-можен, желтуха 3 ст тяж, прекоматозная 4 ст крайне тяж, коматозная Комы по глубине: 1 ст начальная рефлексы т, без сознания 2 ст выраженная, частичная потеря рефлексов 3 ст глубокая кома, рефлексов нет 4 ст тер­минальная - жизнь поддерживается искусственно (серд ср-ва, гормоны, ИВЛ) 5 Асцит 20%- скопление транссу­дата в бр п-ти (мочегонные, лимфализация - высушива-ние) дз-ка: 1 эзофагогастросколия 2 К-логические : а) контрастная с барием, б) слленопортография (9м/р по лев сред подмыш - 30 мл контраста, селез вена—^ во­ротная в-* коллатерали), в) непрямая портография (по средине бедр арт —»чревный ствол —••селез вена—* во­ротная в—»- коллатерали) г) трансумбиликальная порто­графия д) интероперационнаяилеопортография (ч/з брыжеечную в -» воротная в) 3 Спленоманометрия -пункция иглой с резинкой и аппаратом Вальдмена - 300 мм вод ст — порт гипертензия- 4 Сканирование печени 5 УЗИ 6 доплерография 7Лапароскопия-8 Пункционная биопсия 9 лаб-но: билирубин, протромбин, белки, ХС, антитоксическая ф-ция - бромсульфаилиновая проба, аммиачные нагрузки, электролиты, водно-сол обмен. Портальные кризы-те ситуации ведущие к повышению давления в портальной вене при повышении внутри-брюшного давления: -поднятие тяжести -натуживание (запоры) -метеоризм Уровень уробилина в моче показы­вает объем портокавального шунтирования Леч: Для [я поотальн дав-я - пролонгир. нитраты и пропранолол в дозах Хир-леч Операции: Паллиативные - 1 гр местный гемостаз: эндоскопическая склеротерапия, гастротомия + перевязка вен кардии и дна жел-ка (ч/з пол года реце-див) 2 гр 1 объема порт-ой крови: питуитрин, нитрогли­церин —»резкий спазм брыжеечной арт—*,!. приток к ворот вене (при тромбозе м б некроз тонк к-ка) Спленэктомия при изолированном тромбозе селез вены. Радикальные :

Фистула Эка, портокавальные анастомозы 1 прямой -ворот вена в бок ипв (ниж полой аенф) - с кольцами До­нецкого 2 сплено - ренальный - лев поч вена + селез вена ( с удалением селезенки - в нпв) 3 мезентерико -ковальный - верх брыжеечная вена и нпв. При крово-теч-х из варик расшир вен: 1 томпонада обтурирую-щим баллоном Блекмора (1 сут) 1 Трансфузия компо­нентов крови 3 Очищение жел-ка и к-ка от крови 4 а/б 5 Гемостатики:тонзилат, дицинон. 6 питуитрин в\в 7 ед п\к 8 ед - спазм мезентеральных арт 7 холод 8 гастросто-мия + перевязка вен при Нв 80 гр/л Н125%