Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 025-2/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

____________________________________________________ Пол ________

2. Адрес ________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Участок № _________ терапевтический, цеховой, педиатрический

(подчеркнуть).

4. Работает на прикрепленном предприятии, не работает

(подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).

Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).

5. Возраст ______________________________________________________

(для детей до 3-х лет - лет, мес., дней)

6. Диагноз заключительный (уточненный). Для травматологических больных - характер и локализация	Впервые в жизни установ- ленный (отметить +)
_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________	_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________

7. <*> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

<*> - Пункт 7 заполняется в том случае, когда в п. 6 взамен ранее зарегистрированного в листе записи уточненных диагнозов (в ф. № 025/у) проставляется новый диагноз.

оборотная сторона ф. № 025-2/у

8. Заболевание выявлено при обращении за лечением, при профилактическом осмотре (подчеркнуть).

9. <*> Вид травмы и отравления:

а) связана с производством:

в промышленности - 1; в сельском хозяйстве - 2; на строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5;

б) не связана с производством:

бытовая - 6; уличная (при пешеходном движении) - 7; дорожно-транспортная - 8; школьная - 9; спортивная - 10; прочие - 11.

<*> - Заполняется только при травмах и отравлениях. Код - цифру обвести кружком.

"..." ___________________ 19... г.

Подпись ______________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

Инструкция по заполнению учетной формы № 025-2/у

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ

(УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ

Талон заполняется на основании записей в листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного на все заболевания и травмы в нем записанные, кроме острых инфекционных заболеваний, учитываемых по извещениям (ф. № 058/у).

Талон заполняется в поликлиниках (амбулаториях) городских и сельских, для взрослых и детей, женских консультациях.

Примечание: в специализированных учреждениях (психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) талон не заполняется, в кожно-венерологических – заполняется на больных кожными заболеваниями.

В зависимости от системы организации работы в поликлинике талоны заполняются по окончании приема врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком учреждения по данным, переданных ему с приема медицинских карт амбулаторного больного.

На основании талонов заполняются сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении (ф. № 071/у), и сводная ведомость впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм (ф.№ 071-1/у) (отменены).