Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 025-4/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 10.06.83 г. № 710

наименование учреждения

ТАЛОН

на прием к врачу

1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________

2. Адрес ________________________________________________________

№ медицинской карты амбулаторного больного ___________________

3. № очереди ____________________________________________________

4. Кабинет № ____________________________________________________

5. Явиться ____________________числа

в ________________ час. __________ мин.

6. К врачу ______________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия)

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

Оборотная сторона ф. № 025-4/у

Нужное подчеркнуть Место для кода

	1. Ребенок (0-14 лет включ.)
	взрослый (от 15 лет и старше)
2. Проживает в районе обслуживания данного

учреждения;

	работает на прикрепленном предприятии;
	Принят: своим участковым врачом, своим
	цеховым врачом.
3. Постоянно живет в городе, селе

4. Повод обращения:

	заболевание, профилактический осмотр,
	прививка, за справкой
_________________________________________
_________________________________________

(недостающее вписать)

Подпись врача __________________

Инструкция по заполнению учетной формы № 025-4/у

ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

Талон на прием к врачу является оперативным документом, позволяющим правильно формировать очередность приема пациентов. Лицевая сторона талона заполняется в регистратуре при записи больных или самими больными при системе самозаписи. Оборотная сторона талона заполняется медицинской сестрой, работающей вместе с врачом, путем подчеркивания нужных обозначений и используется для заполнения ведомости учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации (ф. № 039/у).