Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 030-2/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

на больного снятого с диспансерного учета

психоневрологического учреждения в 19 . . г.

____________________________________________________________________________

Код республики

(области)

Код города (района)

Код заполнившего

учрежд.

№ карты

_______________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ______________ 8. Причина снятия с учета:

_____________________________________ Выздоровление или стойкое

1. Житель города - 1 улучшение - 1

села - 2 Выезд в другой район - 2

2. Пол: муж. - 1 Передача под наблюдение

жен. - 2 в другое учреждение МЗ СССР - 3

3. Год и месяц рождения				Направлен в учреждение
	мес. год Министерства социального

обеспечения - 4

4. Год и месяц взятия					Отсутствие сведений в
	на учет	мес. год			течении года - 5

В связи со снятием диагноза

5. Диагноз при взятии на учет _______ псих. заболевания - 6

_____________________________________ Смерть - 7

_____________________________________ 9. Для умерших - причина смерти:

_____________________________________ Самоубийство - 1

Несчастный случай - 2

Код							Соматическое заболевание,
диагноза							включая инфекционное - 3

Умер непосредственно от

6. Диагноз при снятии с учета _______ психического заболевания - 4

_____________________________________ Неуточненные причины

_____________________________________ смерти - 5

_____________________________________ ________________________________

							Год и месяц снятия
Код							с учета
диагноза							Подпись заведующего отделением

7. Число госпитализаций

Для типографии!

при изготовлении документа

Формат А5

Инструкция по заполнению учетной формы № 030-2/у

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН НА БОЛЬНОГО, СНЯТОГО С ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В 19 . . г.

1. Статистический талон заполняется на всех больных, снимаемых с учета данного психоневрологического (наркологического) учреждения, независимо от причины снятия.

2. Талоны заполняются на основании сведений, содержащихся в контрольной карте диспансерного наблюдения за психически больным (ф. № 030-1/у), при этом в самой контрольной карте делаются соответствующие пометки о снятии больного с учета по той или иной причине.

3. Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета, также как и отрывной талон, является формализованным документом, предназначенным для обработки на ЭВМ либо в Научно-статистическом центре но психиатрии, либо в одном из его филиалов.