ЛД Асцита

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра Лучевой Диагностики

Заведующий кафедрой: профессор Александр Юрьевич Васильев

Преподаватель: Денисова Раиса Борисовна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА АСЦИТА

Москва, 2009 г.

Асцит (греч. askites, от askos — мех для хранения жидкости; синоним «водянка живота») - скопление жидкости в брюшной полости. Возникает чаще всего вследствие портальной гипертензии при циррозе печени, застойной сердечной недостаточности, тромбозе ветвей воротной вены или сдавлении ее ствола; реже вследствие поражения брюшины (раковое, туберкулезное обсеменение и др.), грудного лимфатического протока, а также как проявление общего отечного синдрома при болезнях почек, алиментарной дистрофии. У новорожденных асцит может быть проявлением гемолитической болезни плода и новорожденного или скрытой кровопотери плода. У детей первых 3-х лет жизни асцит чаще всего связан с болезнями печени, но он может быть также следствием хронических расстройств питания, экссудативной энтеропатии, проявлением врожденного нефротического синдрома. Возникновению и нарастанию асцита способствуют нарушения регуляции водно-солевого обмена.

Накопление жидкости в брюшной полости (иногда более 20 л) ведет к повышению внутрибрюшного давления и оттеснению диафрагмы в грудную полость. В результате значительно ограничиваются дыхательные движения легких (вплоть до развития дыхательной недостаточности), нарушается деятельность сердца, повышается сопротивление кровотоку в органах брюшной полости, функции которых также нарушаются. Концентрация белка в серозной асцитической жидкости относительно невелика, но общие его потери при массивном асците могут быть значительными, особенно при частых повторных удалениях жидкости путем пункции брюшной полости (при этом потеря белка сочетается с потерей солей), что приводит к развитию белковой недостаточности.

Клинически асцит можно обнаружить при наличии в брюшной полости не менее 1 л жидкости. Во время осмотра обнаруживается увеличение живота, который при вертикальном положении больного выглядит отвисшим, нередко отмечается выпячивание пупка; у больного, находящегося в горизонтальном положении, живот распластан, боковые его отделы выбухают (так называемый лягушачий живот). При выраженной портальной гипертензии на коже живота видна расширенная венозная сеть вследствие развития анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали располагаются вокруг пупка и отходят от него в виде лучей, образуя характерную фигуру («голова Медузы»). При перкуссии живота обнаруживается тупой звук над отлогой или боковой его частью, граница тупости перемещается при изменении положения тела. Ладонью, приложенной к боковой стенке живота с одной стороны, можно ощутить толчки, вызываемые постукиванием пальцами другой руки по стенке противоположной стороны живота (симптом флюктуации). Перкуторно определяются высокое стояние диафрагмы и ограничение ее дыхательной подвижности. При асците у больных с застойной сердечной недостаточностью нередко выявляется жидкость в плевральной полости — гидроторакс.

Современный клиницист имеет в своём распоряжении не только возможность физикального распознавания, но и гораздо более чувствительные, достоверные, специфичные инструментальные способы фиксации даже незначительных количеств жидкости в брюшной полости. Благодаря им удаётся выявлять асцитический синдром даже на самых ранних (порой доклинических) стадиях развития, иногда при первой манифестации, и, что очень важно, установить этиологическую причину его появления. К таким методикам относятся ультразвукое исследование (УЗИ), рентгенологическая компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), видеолапароскопия.

Показания к их использованию отличаются и зависят от многих причин. Скрининговым, «рутинным», стартовым исследованием по праву считается УЗИ. Оно широко доступно, высокоинформативно, мобильно, экономически оправдано для применения в широких масштабах, неинвазивно, легко повторяемо при возникновении необходимости динамического контроля. КТ и МРТ также очень достоверные методики. Но их «тиражирование» ограничивается по ряду причин: дороговизна, технологическая сложность, наличие лучевой нагрузки на обследуемого и персонал. Поэтому применение этих видов исследований имеет меньший спектр показаний в клинической практике в сравнении с комплексным УЗИ.

При небольших асцитах больной может отмечать чувство полноты в животе, периодическое вздутие, тесной становится одежда в талии. Перкуссия и пальпация при начальной стадии асцита часто неэффективна. Для диагностики ранних стадий асцита применяют УЗИ. Асцит средних и больших размеров, когда в брюшной полости содержится 3-6 л жидкости и более, определяется уже пальпаторно и перкуторно.

При наличии асцита важной диагностической задачей становится определение основного заболевания (если оно не было распознано ранее), чему помогает анализ сопутствующих асцита признаков. При выраженной портальной гипертензии у больных циррозом печени асцит нередко сочетается с кровотечениями из варикозных вен пищевода и обычно сопровождается развитием коллатералей под кожей живота (симптом «головы медузы»). При сердечной недостаточности кроме асцита наблюдаются отеки на голенях и стопах, акроцианоз, а при почечной недостаточности — распространенный отек кожи и подкожной клетчатки. Большое значение имеет диагностическая пункция брюшной полости с лабораторным исследованием асцитической жидкости. У больных циррозом печени и застойной сердечной недостаточностью асцитическая жидкость обычно прозрачная, ее удельный вес не более 1,015, концентрация белка не выше 2,5%; жидкость содержит главным образом клетки эндотелия, однако раздражение брюшины в результате повторных пункций способствует появлению лейкоцитов. При раковом поражении брюшины в асцитической жидкости могут быть обнаружены опухолевые клетки. При туберкулезном поражении брюшины развивается так называемый асцит-перитонит, при котором асцитическая жидкость может иметь геморрагический характер, обычно содержит лимфоциты, в ней могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. У детей первых трех лет жизни асцит нередко приходится дифференцировать с псевдоасцитом (атония кишечника с его вздутием), наблюдаемым при глютеновой болезни, муковисцидозе.

Различают простой и осложненный асцит. Простой асцит представляет собой скопление жидкости (транссудата) в брюшной полости. Простой асцит обычно развивается вторично на фоне недостаточности основных жизненно важных органов, т. е. на фоне печеночной, почечной или сердечной недостаточности. Так как асцитическая жидкость представляет собой транссудат, ее рентгеноплотность близка к рентгеноплотности воды и варьируется от 0 до 20 HU. При увеличении концентрации белка в транссудате увеличивается и рентгеноплотность транссудата. При ультразвуковом сканировании простой асцит выглядит анэхогенным, внутренние эхогенные включения и перегородки не визуализируются. При простом асците скопление жидкости в брюшной полости ничем не ограничено, жидкость свободно растекается и может затекать в любые отделы брюшной полости или малого таза. Жидкость часто скапливается в кармане Морисона (Morison), параободочных (боковых) карманах брюшной полости и в малом тазу. При скоплении большого количества жидкости тонкая кишка начинает плавать в ней, располагаясь обычно в центре брюшной полости. При простом асците четко визуализируются различные органы брюшной полости (см. рисунки А и В).

Цирроз печени. А. При ультразвуковом сканировании выявлена уменьшенная в размерах печень, имеющая гиперэхогенную структуру и узловатые контуры, характерные для цирроза.

В. При проведении компьютерной томографии выявлены уменьшенная в размерах печень с узловатыми контурами, варикозно расширенные вены (черные стрелки) и сильно выраженный асцит (белая стрелка).

Осумкованный асцит представляет собой не просто скопление жидкости. Для осумкованного асцита характерно наличие спаек. Спайки могут образоваться вследствие хирургического вмешательства, но могут быть и признаком инфекционного или злокачественного процесса. Осумкованный асцит в типичных случаях не локализуется в карманах брюшной полости; скопления жидкости не смещаются при изменении положения тела пациента во время выполнения исследования и часто вызывают смещение близлежащих петель кишки. Наличие толстой или узловатой камеры при осумкованном асците может быть признаком инфекционного или злокачественного процесса.

Осложненный асцит обычно развивается вторично при присоединении инфекции, кровотечениях или злокачественном процессе. Признаками осложненного асцита являются более высокая, чем у воды, рентгеноплотность асцитической жидкости, наличие эхогенных образований (детрита), перегородок, скоплений газа, а также толстой или узловатой капсулы при ограниченном процессе (см. рисунки С и D). Обычно о наличии осложненного асцита речь заходит тогда, когда рентгеноплотность асцитической жидкости превышает 20 HTJ, что связано с довольно высокой концентрацией в ней белка. Далеко не всегда при осложненном асците выявляются описанные изменения, иногда он выглядит как простое скопление жидкости. Во многих случаях единственной возможностью провести дифференциальную диагностику между простым и осложненным асцитом является аспирация асцитической жидкости с последующим ее исследованием.

Компьютерная томография. С. Внутрибрюшное кровотечение, которое выглядит как осложненный асцит. D. Внутрибрюшной абсцесс, который выглядит как осложненный асцит, видны многочисленные пузырьки газа.

Наиболее информативным методом определения свободной жидкости в брюшной полости, как уже говорилось выше, является метод ультразвуковой диагностики (см. рис. Е и F). Значительные количества жидкости (экссудат, транссудат, кровь, гной) легко определяются даже при наличии метеоризма. При затруднении исследования из-за газа в кишечнике можно проводить осмотр в положении пациента на боку, располагая датчик снизу в проекции латерального канала. Но наилучшие результаты достигаются, когда для исследования больной занимает коленно-локтевое положение. Свободная жидкость через несколько минут нахождения в таком положении перетекает в самую низкую точку брюшной полости, которая будет располагаться в эпигастральной области сразу за передней брюшной стенкой у нижнего края печени. Даже значительный метеоризм не оказывает в этом случае отрицательного воздействия на результаты исследования. Отдельным преимуществом данной методики является и решение вопроса о свободном или фиксированном расположении жидкости в брюшной полости. Осумкованная жидкость при изменении положения тела не перемещается.

Е. Асцит (обозначен буквой А)

F. На снимке представлено продольное сечение матки, окруженной свободной жидкостью. 1 - слабо наполненный мочевой пузырь, 2 - матка, 3 - свободная жидкость в брюшной полости.

Особо следует отметить, что незначительное (2-5 мл) количество жидкости в прямокишечно-маточном пространстве является абсолютной нормой для периода овуляции и ранней секреции. Можно считать допустимым (в качестве индивидуальной нормы) наличие подобных количеств жидкости и в другие периоды менструального цикла в нижнем отделе брюшной полости, а также у мужчин.

На рентгенограммах, свободная жидкость лучше всего видна в малом тазу. Перед исследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь. Для того чтобы жидкость опустилась в самые нижние участки малого таза, перед рентгенографией больной на короткое время принимает вертикальное положение сидя на стуле или снимочном столе. Небольшое количество жидкости (20-30 мл) выявляется в малом тазу в виде узкой полосы между брюшиной и кишечными петлями с затеками в межкишечные щели в виде полос треугольной или звездчатой формы. Большее количество жидкости (100-150 мл) на рентгенограммах дает картину серповидной тени (симптом новолуния). При дальнейшем нарастании объема жидкости (до 200-300 мл и более) жидкость приобретает вид "полулуния". Еще большее количество жидкости (300-500 мл) заполняет малый таз полностью, при этом она в виде рогов распространяется на боковые каналы. При очень большом (несколько литров) скоплении жидкости обзорные рентгенограммы напоминают вид через матовое стекло, петли кишки расположены в центре, верхушка правой доли печени выглядит затуманенной (см. рис. G).

G. Асцит на фоне портальной гипертензии; сопровождается спленомегалией.

Список использованной литературы:

1. Хирургические болезни/ Авт.: М.И.Кузин, О.С.Шкроб, М.А.Чистова и др. М.:Медицина, 1986

2. Медицинская радиология и рентгенология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. / Л.Д.Линденбратен, И.П.Королюк – М.: Медицина 1993.

3. Рук. по ультразвуковой диагностике заболеваний органов брюшной полости забрюшинного пространства / А.Ф. Цыб, П.М. Котляров, А.И. Дергачев и др. - М.: Кобур, 1993.

4. Медицинская энциклопедия – А.Ю.Васильев, М.В.Выклюк, В.В.Петровская;

5. Клиническая рентгеноанатомия под редакцией проф. Г. Ю. Коваля

7