Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра лучевой диагностики

Заведующий кафедрой: член-корр. РАМН., проф. Васильев А.Ю.

Преподаватель: асс. Богдашевская Е.Д.

Реферат на тему:

«Лучевая диагностика острого панкреатита»

выполнил студент

лечебного факультета

Москва 2007

Лучевая диагностика острого панкреатита

Острый панкреатит (ОП) – поли­этиологическое заболевание, возника­ющее при повреждении ацинарных кле­ток поджелудочной железы (ПЖ) раз­личными факторами с активацией соб­ственных протеолитических ферментов и с последующим развитием аутоката-литического процесса в железе. По­вреждения ацинарных клеток наиболее часто встречаются при регулярном приеме алкоголя, при повышении дав­ления в протоковой системе, обуслов­ленном либо гиперсекрецией, либо на­рушениями оттока (при патологии желчных путей, в частности при желчно­каменной болезни, при патологии сфинктерного аппарата большого дуо­денального соска).

Существует значительное количе­ство различных классификаций ОП. В отечественной литературе наиболее часто используется класси­фикация, рекомендованная V съездом хирургов РСФСР в 1978 г., в которой использован морфологический прин­цип разделения форм панкреатита на: а) отечный панкреатит; б) жировой панкреонекроз; в) геморрагический панкреонекроз; г) гнойный панкреатит. Гнойный ОП подразделяют на секвестр, абсцесс, флегмону, парапанкреатит. По характеру поражения ткани ПЖ выделяют мелкоочаговый, крупноочаго­вый и тотальный ОП. Среди зарубежных наиболее распространена принятая в 1992 г. на международном симпозиуме по панкреатиту в г. Атланте, США клас­сификация , подразделяющая ОП на две формы – тяжелого и легкого тече­ния. В работах перечислены следующие осложнения ОП тяжелого течения: 1) жидкостной коллектор (по мнению авторов, так следует называть флегмону); 2) псевдокиста (инфициро­ванная или неинфицированная); 3) аб­сцесс; 4) плевральный и перитонеаль-ный выпот с высоким содержанием панкреатических ферментов (панкреатический асцит); 5) повреждение билиарного тракта (холангит), сосудистой системы (тромбоз воротной вены, ар­розия артерий), желудочно-кишечного тракта (кишечные свищи, ишемический некроз и т.д.). Согласно данной класси­фикации, такие понятия, как “флегмо­на”, “геморрагический панкреатит” и “персистирующий ОП”, не должны употребляться в современной клинике. Также предлагаются классификации ОП, основанные на анализе клинико-лабораторных данных (например, про­гностические критерии Рэнсона). Имеются попытки прогнозировать те­чение и исход болезни по совокупности клинико-лабораторных и патоморфологических параметров.

Выбор тактики и интенсивности лечения больных с отечным ОП, панкреонекрозом, осложнениями панкреонекроза основы­вается, во-первых, на оценке степени тяжести клинической симптоматики и лабораторных изменений и, во-вто­рых, на оценке имеющихся патоморфологических изменений. Интерпре­тация патоморфологических измене­ний стала возможной благодаря появ­лению новых методов медицинской визуализации (лучевой диагностики), таких как ультразвуковое исследова­ние, компьютерная томография, маг­нитно-резонансная томография. Опыт показывает, что клини­цист ставит перед специалистом луче­вой диагностики совершенно опреде­ленный ряд задач, суть которых сво­дится к простым вопросам: показано ли данному больному хирургическое вмешательство, или лучше лечить его консервативно, имеется ли у пациента морфологический субстрат для той или иной дренирующей операции? При этом степень тяжести клинических проявлений при решении данного во­проса отходит как бы на второй план, поскольку даже при очень тяжелом клиническом течении заболевания хирургическое вмешательство зачастую может не только не помочь больному, но и навредить (например, в случаях, когда лапаротомия проводится на фоне выраженных инфильтративных изменений без четко определяемых очагов некроза, сформированной кис­ты или абсцесса и т.д.).

Обычное рентгенологическое ис­следование больных ОП включает об­зорное полипозиционное исследова­ние органов грудной клетки и брюшной полости с выполнением рентгено­грамм в прямой проекции, дополняе­мых по необходимости снимками в бо­ковой проекции или в горизонтальном положении.

Ультразвуковое исследование про­водится конвексными датчиками 3,5 МГц в режиме серой шкалы. Для лучшего выявления аваскулярных зон при подозрении на наличие очага дест­рукции и для динамического наблюде­ния в процессе разжижения некротизированной ткани рекомендуется цве­товое допплеровское картирование.

Перед КТ следует заполнить верх­ние отделы пищеварительного тракта водорастворимым контрастным препа­ратом (E-Z-CAT, или 3%-ный раствор йодсодержащего вещества, или вода). При контрастировании водой (выпивае­мой в количестве 300–500 мл непосредственно перед исследованием) исчеза­ют артефакты от перепадов плотностей, видны рентгеноконтрастные конкре­менты в билиарной системе, хорошо дифференцируются стенки желудка, прилежащие петли кишечника и стенки формирующихся псевдокист. При ис­пользовании контрастного препарата более четко дифференцируется головка ПЖ от прилежащей петли двенадцати­перстной кишки, а также отек парапанкреатической клетчатки. Для оптималь­ной визуализации структуры паренхимы ПЖ необходимо исследование с болюсным введением контрастного препара­та (“Ультравист-370” или “Омнипак 350” в количестве 100–150 мл со скоростью 1–3 мл/с в зависимости от состояния локтевых вен). Сканирование начинает­ся с 25–30-й секунды от момента начала введения контрастного вещества. Тол­щина среза 5 мм, шаг стола 5 мм.

МРТ проводится в поперечной (ак­сиальной) и корональной проекциях, в режимах сканирования Т1 SE и T1 MSE, T2 TSE, T1 FFE, T2 SPIR, T2 STIR с за­держкой или синхронизацией по дыха­нию, с толщиной среза от 6 до 8 мм. Более четкая визуализация структуры ПЖ и окружающих тканей достигается при использовании программ с задержкой дыхания. Для лучшей визуа­лизации жидкости, локализующейся в нижних отделах брюшной полости и в малом тазу, предпочтительна сагит­тальная проекция.

На первом этапе лучевой диагнос­тики возникает необходимость диф­ференцировать отечный ОП и деструк­тивный панкреатит, поскольку первый вариант течения ОП не требует хирур­гического вмешательства, а второй – часто требует дренирующей опера­ции, интенсивной терапии. Кроме то­го, необходимо исключить другие при­чины, которые могут приводить к синд­рому “острого живота”.

В случае ОП при обзорной рентге­нографии органов грудной клетки мо­жет определяться высокое стояние ку­полов диафрагмы, жидкость в плев­ральной полости. При обзорной рент­генографии органов брюшной полости отмечаются уровни жидкости в кишеч­нике, симптом “дежурной петли” тон­кой кишки. Однако данные обзорной рентгенографии неспецифичны, не позволяют дифференцировать формы острого панкреатита, за исключением выявления пузырьков газа в полости абсцесса, хотя некоторые авторы приводят данные, свидетельствующие о высокой разрешающей способности классического рентгенологического метода в диагностике ОП.

При УЗИ отечный ОП сопровожда­ется диффузным либо локальным уве­личением железы, диффузным либо локальным снижением эхогенности па­ренхимы, нечеткостью контуров (за счет отека капсулы), появлением реак­тивного (как правило, анэхогенного) выпота в парапанкреатической клетчат­ке, сальниковой сумке, брюшной поло­сти, плевральных полостях (рис. 1а). Для отечного панкреатита, в отличие от панкреонекроза, который также ча­сто сопровождается локальным или диффузным снижением эхогенности железы, характерна более однородная гипоэхогенная эхоструктура с сохран­ной структурой стромальных элемен­тов ткани железы. При КТ с болюсным введением препарата более четко дифференцируется жизнеспособная паренхима, которая равномерно контрастируется благодаря сохранной со­судистой архитектонике. При наличии некротизированной ткани со­судистая архитектоника нарушается в значительной степени, при этом появ­ляются гипо- либо аваскулярные зоны.

При отечной форме ОП на МРТ не­измененная паренхима ПЖ имеет ко­роткое Т1, и лишь выпот или инфильтрация парапанкреатической клетчатки приводит к его удлинению и, соответственно, к снижению МР-сигнала в этом режиме. В режиме Т2 ин­тенсивность МР-сигнала от ПЖ до­вольно вариабельна, но имеется выра­женное усиление МР-сигнала даже от незначительного количества жидкости в парапанкреатической клетчатке, особенно хорошо визуализи­руемое при применении программ с подавлением сигнала от жировой тка­ни (SPIR или STIR).

Несмотря на некоторые ограниче­ния ультразвукового метода в диффе­ренциальной диагностике отечного ОП и панкреонекроза, благодаря быстро­те проведения исследования (что немаловажно в ургентной хирургии) и его высокой информативности УЗИ оста­ется ведущим методом скрининга в хирургической практике. В последую­щем при наличии у пациента отечного ОП и совпадении клинической концеп­ции и выявляемых морфологических изменений для динамического наблю­дения за размерами и структурой же­лезы также оптимально использова­ние УЗИ.

Панкреонекроз – тяжелая форма ОП, сопровождающаяся появлением в ПЖ диффузной или очаговой зоны не­жизнеспособной паренхимы с сопут­ствующим перипанкреатическим жи­ровым некрозом. Клиническая симптоматика при этом весьма вариа­бельна. При УЗИ деструкция в железе проявляется в виде изо- или гипоэхогенных очагов, окруженных, как прави­ло, анэхогенным ободком. Определенные сложности при УЗИ возникают на ранних стадиях панкрео-некроза, когда резко выраженные инфильтративные изменения паренхимы железы (например, на начальном эта­пе геморрагического панкреонекроза, при геморрагической имбибиции либо ишемизации ткани железы) затрудня­ют ее визуализацию, ткань железы как бы “сливается” с окружающими тканя­ми, так как ее эхогенность практичес­ки сравнивается с эхогенностью окру­жающей клетчатки. Как уже го­ворилось выше, при КТ c болюсным контрастированием участки некроти-зированной ткани определяются как зоны, не накапливающие контрастное вещество. К ограниче­ниям КТ необходимо отнести недоста­точно четкую дифференцировку изме­нений внутренней структуры гипо- или аваскулярного участка в железе при динамическом наблюдении, что может вести к ложным заключениям о фор­мировании кисты, в то время как при УЗИ и МРТ внутренняя структура очага некроза определяется более четко.

С учетом классификаций ОП и собственных наблюдений, к осложнениям ОП можно отнести рас­пространение процесса за пределы железы, когда происходит образова­ние: 1) инфильтратов в забрюшинном пространстве, брыжейке, сальниковой сумке, малом тазу с переходом через паховый канал на мягкие ткани бедра, 2) кист, 3) абсцессов, 4) экссудации (серозной, геморрагической, гнойной) с формированием жидкостных коллекторов в тех или иных отделах брюшной полости и забрюшинного пространст­ва, 5) перитонита (локального или раз­литого), 6) кишечных свищей.

Выявление и топическая диагнос­тика инфильтратов – это, несомненно, прерогатива КТ и МРТ. При УЗИ ин­фильтрация клетчатки может опреде­ляться как зона пониженной, реже – повышенной эхогенности (в зависимости от клеточного состава инфильтрата и степени васкуляризации инфильтри­рованного участка ткани), однако су­ществуют трудности в топической диа­гностике инфильтрата, так как зона инфильтрации по эхогенности может быть сопоставима с окружающей, не­пораженной тканью, в связи с чем она плохо дифференцируется. На МРТ применение программы с по­давлением сигнала от жировой ткани (SPIR) позволяет убедиться в гомоген­ности МР-сигнала от неизмененной паренхимы и выявить однородность или неоднородность сигнала от инфильт­рированной клетчатки.

При распространении инфильтра­та в брюшную полость может наблю­даться сдавление сосудов брыжейки, инфильтрация и отек стенки прилежа­щих петель тонкой и/или толстой киш­ки, при этом стенка кишки может некротизироваться с формиро­ванием кишечного свища.

Кисты ПЖ (постнекротические и ретенционные) одинаково хорошо ви­зуализируются при УЗИ, КТ, МРТ. Киста определяется как жидкостное образо­вание с тонкой, четко дифференциро­ванной капсулой. В случае ретенционных кист за короткий проме­жуток времени определяется выра­женная положительная динамика патологического процесса при стиха­нии клинических проявлений на фоне интенсивного лечения ОП. При КТ затруднена дифференцировка по структуре содержимого кисты, осо­бенно на этапе динамического контро­ля за течением заболевания. Так, у на­ших пациентов секвестрирование, формирование кисты или абсцесса ПЖ находило более полное отражение при УЗИ и особенно МРТ, в то время как при КТ участок низкой плотности лишь из­менял свои размеры в ту или иную сто­рону, практически не изменяя денситометрические показатели, находившие­ся в пределах 20–30 Н (среднее между плотностью воды и плотностью мягких тканей). МР-изображения позволяют хорошо визуализировать жидкостные коллекторы, даже на фо­не расширенных и заполненных со­держимым петель кишечника, их связь с панкреатическими протоками, рас­пространение в окружающие ткани, формирование из затека псевдокисты.

При проведении магнитно-резо­нансной холангиопанкреатографии

удается уточнить конфигурацию даже небольших жидкостных коллекторов, визуализировать связь персистирующих псевдокист с панкреатическими протоками, установить уровень блока и предположить его природу при призна­ках билиарной гипертензии.

Содержимое кисты может быть се­розным, геморрагическим, гнойным; при формировании свища главного панкреатического протока либо его ветви содержимым кисты может быть панкреатический секрет. При УЗИ секрет ПЖ, гнойное содержимое, ге­моррагический компонент создают одинаковую эхографическую картину – гипоэхогенную внутреннюю структуру в полости кисты с мелкодисперсной взвесью. Благодаря высокой чувствительности МРТ к выявлению продукта распада гемоглобина – метгемоглобина (в связи с выраженным парамагнитным эффектом последне­го) более четко дифференцируются ге­моррагические кисты. Для верификации диагноза (когда речь идет о возможном нагноении в кисте) и с целью дренирования используют тон­коигольную аспирацию содержимого кисты под контролем УЗИ или КТ. К осложнениям в разви­тии кисты ПЖ можно отнести ее спон­танный разрыв с формированием ки­шечной фистулы, что наиболее часто встречается в области селезеночного изгиба толстой кишки. Это происходит при разъедании панкреатическими ферментами стенки кисты, а затем – и прилежащей кишки, гнойном расплав­лении тканей либо при ишемическом некрозе стенки кисты. Для дина­мического контроля за состоянием кист оптимально использование УЗИ. Возможности УЗИ, К Т, МРТ в диагнос­тике кишечных свищей ограничены.

При подозрении на наличие свища вы­полняется исследование кишечника мелкодисперсной бариевой взвесью (E-Z-CAT) либо водорастворимым йодсодержащим контрастным препара­том, в случаях уже установленного дре­нажа – рентгеноконтрастная фистулография.

Абсцесс в ПЖ, в клетчатке, в рядом расположенных структурах и органах, абсцесс, сформировавшийся из отда­ленного жидкостного коллектора, име­ет четкую УЗ-, КТ-, МР-семиотику. Это кистозная структура с более толстой и неровной, чем у кисты стенкой, него­могенным, реже – в случаях самопро­извольной санации – гомогенным со­держимым. Патогномоничным признаком абсцесса является ви­зуализация пузырьков газа в структуре жидкостного образования, иногда с уровнем жидкости.

К преимуществам методов КТ и МРТ можно отнести возможность опре­деления накопления контрастного пре­парата в стенке абсцесса, в от­личие от стенки кисты, которая аваскулярна и контрастное вещество не на­капливает, хотя ценность этого симптома относительна.

Жидкостные коллекторы, их коли­чество, объем, характер содержимого также весьма интересуют клинициста для решения вопроса о необходимос­ти проведения дренирующих вмеша­тельств, прогноза течения болезни. Более точно топику жидкостных кол­лекторов (в различных отделах брюш­ной полости, забрюшинного простран­ства, плевральных полостях) опреде­ляют КТ и МРТ, хотя ценность этой ин­формации относительна, так как при перемене положения тела пациента расположение коллекторов может из­меняться. Объем жидкостного коллек­тора более точно определяется при УЗИ и МРТ. Так, у одного из наших па­циентов коллектор жидкости в проек­ции малого таза плохо визуализиро­вался при КТ даже на фоне предвари­тельно контрастированных кишечных петель и достаточно четко определял­ся при УЗИ и МРТ.

Диагностика локального или раз­литого панкреатогенного перитонита при помощи лучевых методов диагнос­тики ограничена косвенными призна­ками – наличием выпота в брюшной полости, парезом кишечника с визуа­лизацией в нескольких отделах брюш­ной полости перерастянутых петель кишечника с жидкостным негомоген­ным содержимым. При УЗИ иногда вы­является маятникообразное переме­щение жидкостного содержимого в просвете кишки, однако при вялотеку­щем перитоните всех вышеуказанных признаков может не быть, поэтому часто в спорных случаях для решения во­проса о наличии перитонита хирург прибегает к лапароскопии.

Опыт свидетельствует, что при ОП с целью выработки оптимальной ле­чебной тактики необходим следующий комплекс методов лучевой диагности­ки. Первичными методами обследова­ния при подозрении на ОП являются УЗИ и обзорная рентгенография орга­нов грудной клетки и брюшной полос­ти, которые позволяют не только диа­гностировать воспалительные изме­нения ПЖ и их осложнения, но и ис­ключить другие причины, приводящие к синдрому “острого живота”. У паци­ентов с затрудненной УЗ-визуализацией органов брюшной полости вследствие метеоризма или других причин, нечеткой дифференциации паренхимы ПЖ из-за инфильтративных изменений в железе и парапанкреатической клетчатке особое значе­ние приобретает КТ с болюсным вве­дением контрастного вещества с по­мощью механического инъектора. При этом удается оценить жизнеспособ­ность паренхимы, выявить в ней участ­ки некроза, которые выглядели как участки пониженной плотности, не на­капливающие контрастный препарат, а также более четко визуализировать парапанкреатические и отдаленные жидкостные коллекторы. Однако на этапе динамического контроля за те­чением заболевания при оценке структурных изменений в формирую­щихся очагах некроза или жидкостных структурах при панкреонекрозе этот метод уступает МРТ и УЗИ. Так, у на­ших пациентов процесс формирова­ния очага деструкции, кисты или аб­сцесса ПЖ находил более полное отражение при УЗИ и особенно МРТ, в то время как при КТ зона поражения лишь изменяла свои размеры в ту или иную сторону, практически не изменяя денситометрические показатели, ко­торые находились в пределах 20–30 Н. Для диагностики выпота в малом тазу методами выбора являются также УЗИ и МРТ. При МРТ наилучшие результаты для оценки размеров и характера контуров ПЖ получены при использова­нии T1-взвешенных томограмм, а ди­намика изменений структуры патоло­гических процессов в паренхиме ПЖ более четко оценивалась при исполь­зовании T2-взвешенных томограмм и режимов с подавлением сигнала от жировой ткани (SPIR и STIR).