Лекция 10

ДИАГНОСТИКА

Диагностика генитального эндометриоза до настояцего времени представляет определенные трудности. Широкое внедрение иммунологических, эхографических, лапароскопических методов исследования не только улучшило диагностику эндометриоза, но в некоторых случаях мы сталкиваемся и с гипердиагностикой данной патологии. Особенно это касается практически скринингового использования ультразвукового исследования, порой проводимого недостаточно квалифицированными специалистами, позволяющими себе ставить окончательный диагноз. Верифицирующим методом диагностики является лапароскопия, лапаротомия с гистологическим исследованием биоптатов. В связи с этим практический врач должен помнить, что только комплексное исследование с учетом данных анамнеза, клинических проявлений, общепринятых методов объективного обследования больной и результатов специальных методов исследования может дать возможность установить форму, локализацию и степень распространенности эндометриоза, а, следовательно, выбрать рациональный метод терапии.

Из анамнеза диагностическое значение имеют:

-Высокий инфекционный индекс, хроническая экстрагенитальная патология, частые стрессовые ситуации, приводящие к функциональной лабильности гипоталамо-гипофизарной и иммунной систем, создающей определенный преморбидный фон.

-Наличие наследственной отягощенности данной патологией.

-Указание на возникновение заболевания после патологических родов искусственных и самопроизвольных абортов, диагностических выскабливаний и других внутриматочных вмешательств; диатермокоагуляции шейки матки, а также операций на матке и придатках.

-Неэффективность длительного лечения воспалительных процессов внутренних половых органов.

-Вторичная альгоменорея; болевой синдром, усиливающийся перед- и во время менструации; синдром хронических тазовых болей.

-Возникновение усиливающегося циклического болевого синдрома у девушек с момента менархе.

-Нарушение менструального цикла по типу меноррагий, пред-, постменструальных кровянистых выделений.

-Бесплодие так называемого "неясного" генеза, т.е. при проходимых трубах (гистеросальпингография), овуляторных циклах, фертильной сперме и положительном тесте пенетрации.

Специальные методы исследования

Ультразвуковое исследование с использованием трансабдоминального и влагалищного датчиков, дополненное доплерометрией кровотока в маточных артериях является высокоинформативным, неинвазивным быстрым методом диагностики эндометриоза. Может быть использован как скарининговый метод, так и для контроля за эффективностью проводимого лечения.

Наиболее характерные эхографические критерии диагностики эндометриоза (Демидов В.Н. и др.,1994] для эндометриоидных кист:

- относительно небольшие размеры кист (до 7 см в диаметре),

- расположение кист кзади и сбоку от матки,

- наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси,

- двойной контур образования.

для ретроцервикального эндометриоза характерно:

- наличие плотного образования непосредственно под шейкой или эксцентрично по отношению к ней,

- неровные и нечеткие контуры образования,

- неоднородность внутренней структуры образования,

- в основном пониженная его эхогенность,

- болезненность при исследовании влагалищным датчиком,

- при прорастании прямой кишки появление в месте расположения

регроцервикального эндометриоза в стенке кишки полулунной или удлиненно овальной формы эхонегативной зоны толщиной от 0,3 до1,9 см, протяженностью от 1,0 до 3,5 см.

для диффузной формы внутреннего эндометриоза

характерно:

При I степени распространения:

- появление небольших (0,1 см в диаметре) -эхонегативных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию,

- наличие в области базального слоя эндометрия небольших округлой или овальной формы гипо- и анэхогенных структур диаметром 0,1-0,2 см,

- неравномерность толщины базального слоя эндометрия, зазубренность его контура,

- появление в миометрии, непосредственно прилегающем к полости

матки отдельных участков повышенной эхогенности толщиной до 0,3 см.

При II - III степени распространения:

- преимущественное увеличение передне-заднего размера матки,

- ассиметрия толщины стенок матки,

- появление в миометрии различной толщины зоны повышенной эхогенности,

- появление в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0,2-0,6 см или жидкостных полостей, содеркаших мелкодисперсную взвесь,

- появление в месте патологического образования множественных средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования,

- выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, зоны в области дальнего фронта -анэхогенной.

При очаговой форме внутреннего эндометриоза отмечаются появление в одном из участков миометрия зоны повышенной неоднородной эхогенности с нечеткими и неровными контурами, преимущественное увеличение одной из стенок матки по тношению к другой, наличие внутри этой зоны отдельных округлой или овальной формы включений (кистозных) диаметром 0,2-0,6 см и кистозных полостей диаметром 0,7-1,5 см.

При узловой форме внутреннего эндометриоза отмечаются появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности округлой или овальной формы с наличием в ней небольших анэхогенных включений или кистозных полостей, содержащих мелко дисперсную взвесь; ровные и не всегда четкие контуры образования; повышенная эхогенность переднего контура образования и пониженная возле дальнего; выявление в патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко расположенных полос перепендинулярно к плоскости сканирования.

В диагностике малых форм эндометриоза ультразвуковое исследование неинформативно.

По данным доплерометрии, сосудистая сопротивляемость в маточной артерии и ее яичниковой ветви достоверно выше у женщин с выраженными клиническими проявлениями эндометриоза.

Гистероскопия является высокоинформативным современным методом диагностики внутреннего эндометриоза, проводится на 6-7-й день цикла или во II фазе при подозрении на гиперпластические процессы в эндометрии, до и после раздельного выскабливания. Гистероскопическая картина характеризуется неровными шероховатыми стенками матки, создающими грубый рельеф эндометрия ( за счет гиперплазии базального слоя); единичными или множественными отверстиями (свищевые эндометриоидные ходы) округлой, овальной или линейной формы по боковым стенкам или в области дна, иногда картина, напоминает "пчелиные соты".

Гистеросальпингография с использованием водорастворимых контрастных веществ также информативна при диагностике внутреннего эндометриоза. Это исследование необходимо проводить на 6-8-й день цикла, когда отторгшийся функциональный слой эндометрия не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриоидные полости. Некоторые исследователи считают целесообразным проводить гистеросальпингографию на следующий день после выскабливания, что повышает диагностическую ценность при I-II степени распространенности внутреннего эндометриоза. Рентгенологическая картина, характеризуется наличием "законтурных" теней различной длины и формы, что зависит от локализации эндометриоидных очагов. При расположении очагов в истмико-цервикальном отделе "законтурная" тень начинается от края полости, постепенно расширяется и заканчивается тенью округлой и причудливой формы. Если очаги находятся в области дна матки, то направление теней вертикальное. Они напоминают ровные полоски и треугольники с основанием, обращенным к полости матки. При локализации очагов в маточных трубах "законтурные" тени имеют вид точек, располагающихся за просветом маточной трубы. Длина теней от 2-4 мм до 1-2 см.

Лапароскопия играет важную роль не только при диагностике эндометриоза, но и при хирургическом лечении. Широкое применение лапароскопии показало разнообразие визуальных проявлений эндометриоза брюшины (от микроскопических белых папиллярных, везикулярных, красных очагов до классических черных очагов эндометриоза). При лапароскопии уточняется диагноз эндометриоидных кист яичников, оценивается и регистрируется точная локализация и глубина поражения, распространенность наружного эндометриоза. Только при лапароскопии путем иссечения CO2 -лазером можно точно определить глубину инфильтрации при ретроцервикальном эндометриозе, который визуально представляет собой небольшой очаг на поверхности брюшины. При выборе тактики лечения, дальнейшем прогнозировании течения заболевания и сравнении исходной ситуации с результатами хирургического или комбинированного лечения при повторной контрольной лапароскопии. Особая роль отводится современной видеодокументации, проведенной лапароскопии. Очень важно своевременно определить показания к лапароскопии у женщин при бесплодии если нет каких-либо других клинических проявлений этой патологии, так как раннее выявление и лечение эндометриоза повышает вероятность наступления беременности. Целесообразность проведения лалароскопии у женщин с синдромом тазовых болей не вызывает сомнения. Известно, что у данного контингента больных примерно в 45% случаев выявляется эндометриоз и у трети из них он сочетается с варикозным расширением вен малого таза, что необходимо учитывать при выборе гормонального препарата и корректоров гемостаза.

Гистологическое исследование биоптатов, полученных при лапароскопии или лапаротомии подтверждает диагноз эндометриоза.

В последнее десятилетие современная медицина оснащена принципиально новыми диагностическими методами исследования: магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Эти методы исследования высокоинформативны, неинвазивны, обладают высокой разрешающей способностью при диагностике объемных образований малого таза и их качественной оценки, что позволяет клиницистам более уверенно принимать решение при выборке консервативного или хирургического способа лечения при различных заболеваниях матки и придатков, особенно в дифференциальной диагностике эндометриоидных кист и глубокого тазового эндометриоза. Однако высокая стоимость этих исследований заметно сдерживает более широкое внедрение их в клиническую практику.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение генитального эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным с учетом:

- возраста больной, ее отношения к репродуктивной функции;

- психоэмоциональных, нервных и вегетососудистых нарушений;

- локализации, распространенности и тяжести течения эндометриоза;

- сочетания с гиперпластическими процессами в эндо- и миометрии ;

- сопутствующей экстрагенитальной патологии;

-противопоказаний и переностимости гормональных препаратов.

Основные этапы хирургического и гормонального лечения больных эндометриозом заканчиваются реабилитационными мероприятиями, направленными на устранение остаточных нарушений, восстановление трудоспособности и других видов социальной активности.

Учитывая вышеизложенные современные взгляды на вопросы этиологии и патогенеза, течения эндометриоза единственным методом полного излечения является хирургическое удаление или деструкция патологических очагов с помощью: электро-, лазерной, плазменной коагуляцией (аргонового лучевого коагулятора) с последующей биопсией уничтожаемого очага. Выбор хирургического доступа, зависит от опыта врача, технической оснащенности клиники, условий для производства операции, степени распространенности эндометриоза и вовлечения в патологический процесс соседних органов, а также общесоматического состояния пациентки. При наличии достаточных условий наиболее целесообразным доступом для операции является лапароскопический при наружном генитальном эндометриозе, а при глубоком ретроцервикальном - лапароскопический в сочетании с влагалищным. Бесспорными преимуществами лапароскопии является; оптическое увеличение, проведение операции практически в условиях микрохирургии, отсутствует попадание в брюшную полость инородных тел и частиц (в виде талька, тампонов швов), число которых сокращается в связи с применением биполярной коагуляции, лазерной вапоризации, обеспечивающих максимальный гемостатический эффект. Минимальная инвазия и операционная травма являются профилактикой спайкообразования, что особенно важно при выполнении реконструктивных пластических операций у бесплодных женщин. И, конечно же, наибольшим преимуществом лапароскопической хирургии является быстрое выздоровление больной, сокращение послеоперационного койко-дня и косметический эффект.

При эндометриозе брюшины очаги удаляются по возможности острым путем с последующей обработкой ложа биполярным коагулятором. Если хирургическое- удаление механическим путем сопряжено с риском ранения соседних-органов и структур малого таза, то после биопсии для уточнения диагноза проводится по возможности полное уничтожение очагов эндометриоза с помощью коагуляции.

При эндометриоидных кистах яичников рекомендуется резекция яичников в пределах здоровых тканей (независимо от размеров кисты) с вылущиванием капсулы и дополнительной обработкой ложа с помощью биполярного коагулятора или лазера, с целью гемостаза и абластики.

При глубоком ретроцервикальном эндометриозе, лечение проводится только хирургическим путем, объем операции зависит от степени распространения, выраженности инфильтративного роста и вовлечения в патологический процесс стенки прямой кишки, сигмовидной кишки, рекговагинальной перегородки или мочеточников. Обязательным условием для операции при ретроцервикальном эндометриозе является предварительное исследование мочевой системы, ирригоскопия, ректороманоскопия и подготовка больной, как к операции на кишечнике в связи с высокий риском ранения последнего. Первым этапом является проведение как с диагностической, так и с лечебной целью иссечение очага эндометриоза влагалищным путем с последующим гистологическим исследованием удаленного очага. Одновременно с целью уточнения степени распространения эндометриоза проводится лапароскопия. При I-II стадиях распространения, когда, эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки и прорастают в шейку матки и стенки влагалища с образованием мелких кист , удается, как правило, иссечь очаг эндометриоза в пределах здоровых тканей влагалищным доступом. При наличии криохирургической техники целесообразно произвести криодеструкцию ложа эндометриоза или обработку его с помощью расфокусированного пучка (СО2-лазера, что способствует абластичности операции, уменьшению числа рецидивов. Однако использовать криодеструкцию и лазерную технику необходимо с большой осторожностью, учитывая близость расположения мочеточников и прямой кишки. При III стадии распространения ретроцервикального эндометриоза, когда, имеет место вовлечение в патологический процесс крестцово-маточных связок и серозного покрова прямой кишки, допустимо производство задней кольпотомии, иссечение эндометриоидных очагов, в том числе крестцово-маточных связок и серозного покрова прямой кишки с дополнительной крио-, лазерообработкой под контролем лапароскопии с ревизией органов малого таза. При IV стадии распространения, т.е. при вовлечении слизистой оболочки прямой кишки с инфильтрацией тканей , доходящей до стенок таза, у больных молодого возраста наиболее целесообразно иссекать очаг эндометриоза, не затрагивая область прямой кишки, с целью уменьшения объема эндометриоидного инфильтрата с последующей массивной гормональной терапией. При отсутствии эффекта от гормонотерапии или отсутствия возможности ее проведения в связи с сопутствующими заболеваниями у женщин, не заинтересованных в беременности, производится пангистерэктомия в едином блоке с очагами эндометриоза. Вопрос об операции на смежных органах решается совместно со специалистами после предварительного дополнительного обследования. Операции на смежных органах

(пластика мочеточника, уретеро-, сигмо-цистопластика, резекция ректосигмоидного отдела кишки) у нас в стране проводится при чревосечении. В настоящее время некоторые зарубежные хирурги [Reich Н., Redwine D., Koh С., Konnick Р.и др.] производят указанные вмешательства, эндоскопическим методом с использованием специальных сшивающих аппаратов, электрохирургической и микроэндоскопической техники. Для резекции кишки используется влагалищно-лапароскопический доступ [Matter P., Koh С., 1995J.

При упорных тазовых болях для ликвидации болевого синдрома, некоторые авторы предлагают метод пресакральной неврэктомии, который существует в хирургии более 100 лет, используется лишь отдельными зарубежными авторами. Метод достаточно травматичен и отсутствуют достоверные данные, подтверждающие его целесообразность. Большее распространение в этих случаях получила операция пересечения крестцово-маточных связок как более безопасная и столь же эффективная.

Единственным радикальным методом лечения внутреннего эндометриоза является гистерэктомия. Следует учитывать степень распространенности эндометриоза. При тотальном вовлечении в патологический процесс стенок матки, особенно истмического отдела, проведение гормонотерапии, равно как л реконструктивных операций, нецелесообразно и неэффективно. В некоторых случаях, при наличии узловатой формы у женщин, заинтересованных в беременности, производится иссечение узла с окружающими тканями (миометрэктомия) с последующим послойным восстановлением стенки матки. Доступ возможен как лапароскопический, так и лапаротомический.

Можно выделить следующие абсолютные показания к хирургическому лечению:

1) эндометриоидные кисты яичников;

2) ретроцервикальный эндометриоз;

3) отсутствие эффекта от гормональной терапии, проводимой в течение 6 мес;

4) вовлечение в патологический процесс других органов и систем организма с нарушением их функции (кишечник, мочеточник и др.);

5) гнойное воспаление придатков матки, пораженных эндометриозом;

6) эндометриоз послеоперационного рубца и пупка;

7) спаечный процесс, сопутствующий эндометриозу и являющийся основной причиной бесплодия при данной патологии.

Относительными показаниями к хирургическому лечению являются:

1) непереносимость гормональных препаратов, применяемых для лечения больных эндометриозом;

2) сочетание эндометриоза с некоторыми аномалиями развития половых органов, чаще всего рудиментарного замкнутого рога матки;

3) сочетание эндометриоза с фибромиомой матки, подлежащей хирургическому лечению;

4) генитальный эндометриоз на фоне неподдающейся лечению анемии.

Одним из частых осложнением реконструктивно-пластических операций в брюшной полости является образование послеоперационных спаек. По данным разных авторов, спайки после гинекологических операций образуются в 60-80% случаев. Особенно часто они встречаются после сочетанных реконструктивно-пластических вмешательств на матке, яичниках и маточных трубах, проводимых одновременно с рассечением спаек или коагуляцией очагов эндометриоза, вызывая стойкое нарушение репродуктивной функции. Оперативные вмешательства с применением эндоскопической техники и соблюдением принципов реконструктивной хирургии способствует снижению частоты и плотности образования послеоперационных спаек.

Принципы терапии отдельных форм эндометриоза.

При эндометриозе шейки матки производится крио- или лазердеструкция эндометриоидных очагов с последующим назначением эостроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов или гестагенов в течение 4-6 мес. При вовлечении в патологический процесс цервикапьного канала целесообразно произвести его криодеструкцию.

При внутреннем эндометриозе на первом этапе следует назначать гормональную терапию в течение 6 мес. При отсутствии эффекта (наличие длительных кровотечений, анемизирующих больную, стойкий болевой синдром) или невозможности проведения гормональной терапии показано оперативное лечение в объеме экстирпации матки и целесообразнее влагалищным доступом, учитывая небольшие размеры матки. Надвлагалищная ампутация нецелесообразна, так как часто бывает рецидив в культе оставшейся шейки матки. Операции, сохраняющие генеративную и менструальную функции возможны у молодых нерожавших женщин при узловатой форме внутреннего эндометриоза матки, чреваты высоким рисков развития рецидивов. В течении последних лет при противопоказаниях к операции или отказе больной от нее некоторые авторы предлагают производить разрушение миометрия, пораженного эндометриозом с помощью YAG - лазера, что считается альтернативой гистерэктомии.

При эндометриоидных кистах яичников первым этапом является хирургическое лечение, желательно при лапароскопии с последующей гормональной терапией.

При ретроцервикальном эндометриозе 1-й степени на первом этапе целесообразна гормональная терапия с последующей коагуляцией эндометриоидных очагов при лапароскопии. При глубоком ретроцервикальном эндометриозе III-IY степени начинать следует с оперативного лечения (методики описаны ранее) при проведении органосохраняющих операций в послеоперационном периоде проводится гормональное лечение.

Учитывая, что эндометриоз - заболевание всего организма, основной тактикой должно быть проведение комплексной терапии с учетом всех звеньев патогенеза.

Воздействие на антиоксидантную ситему ингибиторами простагландин-синтетазы (индометацин, метиндол, напросин и др.) снижает концентрацию простагландинов, играющих роль в патогенезе болевого синдрома, при эндометриозе. При выраженном болевом синдроме можно сочетать их с анальгетиками и спазмолитиками.

У большинства больных эндометриозом отмечаются различные нейропсихические реакции в виде раздражительности астеноневротического ипохондрического синдромов, депрессии, неадекватному отношению с своему заболеванию. Эмоциональное напряжение способствует появлению нейроэндокринных расстройств, изменению функции симпатоадреналовой гипофизарно-адреналовой систем. В связи с этим психотерапия является важным звеном комплексной патогенетической терапии. Можно рекомендовать малые транквилизаторы (тазепам, рудотель и др.), настой валерианы, пустырника и т.д

Для коррекции дисфункции иммунной системы рекомендуется применение тимогена и др. этимимидинов, декариса, спленина, неовира.

Критериями эффективности комплексного комбинированного лечения больных с генитальным эндометриозом является отсутствие рецидивов и восстановление репродуктивной функции. Исходя из современных взглядов на вопросы этиологии и патогенеза, многочисленных исследований оценки эффективности того или иного гормонального препарата, можно говорить лишь о временном эффекте любого вида гормональной терапии. Доказательством этому является отсутствие морфофункциональных и ультраструктурных изменений в очагах эндометриоза, что подтверждает мнение об автономности очагов эндометриоза, и обязательном хирургическом удалением его в комплексе проводимого лечения.

Литература:

1. Адамян Л.В.// Акуш. и гин.1992.№3-7.

2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза.Л.:Медицина,1990

3. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н.. Генитальный эндометриоз.М.,1985

4. Манухин .И.Б., Геворкян М.А., Минкина Г.Н, и соавт. Генитальный эндометриоз. Методические рекомендации по гинекологии для врачей и субординаторов. М., 1996г, с3-37.