ответы на некоторые вопросы / 3. болезни органов пищеварения / 45 хронические гастриты

Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, объединяющее различные по морфологическому строению, этиологии и патогенезу воспалительные и дегенеративные поражения слизистой оболочки желудка. Заболевание характеризуется морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка — неспецифическим хроническим воспалением (очаговым и диффузным), явлениями дегенерации и структурной перестройкой с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки. Морфологические изменения сопровождаются различными секреторными и моторно-эвакуаторными нарушениями. Однако это не значит, что хронический гастрит является только морфологическим понятием, так как при тщательном изучении анамнеза и жалоб, как правило, выявляется ряд симптомов, по поводу которых больные не всегда обращаются к врачу и считают себя здоровыми. Этиология. В настоящее время все этиологические факторы хронического гастрита разделяются на экзогенные и эндогенные, а хронические гастриты — соответственно на первичные и вторичные. К экзогенным причинам относятся следующие факторы: — длительные нарушения качества и ритма питания (алиментарный фактор); — нарушения жевательного аппарата, плохое пережевывание пищи при быстрой еде; — систематический прием некоторых медикаментозных препаратов (особенно длительный) — салицилаты, резерпин, противотуберкулезные); — употребление алкоголя, курение (так называемые вредные привычки); — воздействие некоторых химических веществ (профессиональные вредности); — воздействие инфекционного агента (Heliсobacter pylori); — цитотоксическое воздействие попавших в желудок желчных кислот при дуоденогастральном рефлюксе (рефлюкс-гастрит); — прием нестероидных, противовоспалительных средств; — генетические факторы. Эндогенные причины приводят к развитию эндогенного гастрита, который развивается вследствие повреждающего действия различных веществ на слизистую оболочку желудка за счет нейродистрофических, токсико-метаболических и аллергических процессов в организме. К эндогенным факторам относятся: — хронические инфекции (полости рта — кариес, носоглотки — хронический тонзиллит, неспецифические заболевания легких — туберкулез); — заболевания эндокринной системы; — нарушение обмена веществ (ожирение, подагра); — дефицит железа в организме (анемия); — легочная и сердечная недостаточность (заболевания, приводящие к тканевой гипоксии); — аутоинтоксикация при хронической почечной недостаточности. Патогенез. При хроническом гастрите, вызванном экзогенными этиологическими факторами, вначале нарушаются защитный слизистый барьер и апикальные мембраны покровного эпителия, что приводит к повреждению поверхностных слоев слизистой оболочки, в первую очередь — пилорического отдела желудка. В дальнейшем патологический процесс распространяется на более глубокие слои слизистой оболочки, к воспалительным изменениям присоединяются дисрегенераторные и дегенеративные нарушения с развитием атрофии железистого аппарата. Морфологические изменения, присущие хроническому гастриту, обычно прогрессируют и не имеют обратного развития как самопроизвольно, так и в процессе лечения. По мере прогрессирования заболевания наблюдается тенденция вовлечения в процесс проксимальных отделов желудка и нарастания атрофии слизистой оболочки. Более быстро прогрессирует гастрит антрального отдела желудка, чем гастрит его тела.

Классификация. Классификация хронического гастрита для практического использования (Григорьев, 1989) I. Основные виды хронического гастрита: — антральный (гастрит типа В); — фундальный гастрит; — вторичный (эндогенный) гастрит; — первичный аутоиммунный (гастрит типа А); — рефлюкс-гастрит. По состоянию секреторной функции желудка: — с повышенной секреторной функцией; — с нормальной секреторной функцией; — с секреторной недостаточностью (гипоацидный, анацидный). III. Фазы заболевания. — обострение; — ремиссия; Клиническая картина. Клиническая картина хронического гастрита характеризуется рядом симптомов местного и общего характера, а также зависит от типа хронического гастрита. Иногда хронический гастрит не сказывается на общем состоянии больного. Сохраняется аппетит, нет склонности к снижению массы тела, отсутствуют диспептические проявления. В основном типичная симптоматика хронического гастрита заключается в следующих проявлениях: — периодические боли в эпигастрии через 1,5—2 ч после еды, усиливающиеся при ходьбе и в положении стоя (характерная симптоматика хеликобактерного гастрита); — чувство тяжести и переполнения в желудке после еды; — отрыжка воздухом, вкусом пищи или чем-то тухлым, изжога; — неприятный “металлический” вкус во рту, слюнотечение; — плохой аппетит, тошнота; — урчание и вздутие живота, метеоризм; — нарушение стула (наклонность к запору или склонность к послаблению стула). Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз следует проводить с язвенной болезнью желудка, опухолями желудка. Диагностика

• Анализ кала: возможно наличие скрытой крови, а также непереваренных остатков пищи при пониженной секреторной активности желудка

• ФГДС

• Исследование секреторной функции желудка

• Выявление микроба хеликобактер пилори

• Обнаружение антител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору - признак атрофического аутоиммунного гастрита.

• Поэтажная манометрия: при рефлюкс-гастрите выявляют повышение давления в двенадцатиперстной кишке до 200-240 мм вод.ст. (в норме - 80-130 мм вод.ст.).

Диета при хроническом гастрите

При пониженной кислотности назначают диету №2:

• супы из круп и овощные, протертые супы на мясных, грибных, рыбных бульонах;

• нежирное мясо (рубленое, жареное), курица вареная, паровые, тушеные, обжаренные котлеты без грубой корки, нежирная ветчина, рыба нежирная отварная, хорошо вымоченная нежирная сельдь рубленая, черная икра;

• молоко (если не вызывает поноса), масло сливочное, кефир, простокваша, сливки, сметана некислая, творог свежий некислый, сыр неострый протертый;

• яйца всмятку, омлет жареный;

• каши, хорошо разваренные или протертые (гречневая, манная, рисовая);

• мучные блюда, (кроме сдобы), хлеб черствый белый, серый, несдобные сухари;

• овощи, фрукты вареные, сырые в натертом виде; фруктовые, овощные соки (также кислые);

• чай, кофе, какао на воде с молоком, мармелад, сахар. Поваренной соли до 12-15 г.

• добавляют витамины С, В1, B2, РР.

Питание при хронический гастритах пятикратное, преимущественно в пюреобразном виде.

При повышенной кислотности назначают диету № 1:

• протертые молочные и овощные (кроме капусты), крупяные слизистые супы (но не мясные и не рыбные);

• овощи в вареном измельченном (пюрированном) виде или в виде паровых пудингов;

• протертые каши с маслом, молоком;

• отварное тощее мясо, отварная рыба нежирных сортов (треска, окунь, щука), мясные, рыбные паровые котлеты, курица отварная без кожицы;

• сливочное, оливковое, подсолнечное масло;

• молоко, простокваша некислая, сливки, свежий нежирный, лучше протертый творог, некислая сметана;

• яйца всмятку или в виде паровых омлетов;

• белый черствый хлеб, белые несдобные сухари;

• сладкие сорта ягод и фруктов, овощные, фруктовые, ягодные соки, настой шиповника, кисели, компоты из сладких ягод, фруктов в протертом виде, сахар, варенье, чай, какао - слабые, с молоком;

• по мере улучшения общего состояния пищу дают в вареном, но не протертом виде;

• поваренную соль ограничивают до 8 г;

• добавляют витамины А, С, витамины группы В.

Пищу принимают часто 5-6 раз в сутки, хорошо ее пережевывая; следует избегать слишком горячей или слишком холодной пищи)

Лечение

Лечение хронического неатрофического гастрита

При гастрите, вызванном микробом хеликобактер пилори применяют противомикробную терапию.

• Тройная терапия: висмута дицитрат 120 мг 4 р/сут в течение 28 дней+метронидазол 200 мг 4 р/сут в течение 10-14 дней + амоксициллин 500 мг4 р/сут в течение 10-14 дней.

• Квадратерапия: омепразол 20 мг 2 р/сут, висмута дицитрат 120 мг 4 р/сут+ амоксициллин 500мг 4 раза в сутки+ метронидазол 500 мг 3 р/сут.

При отсутствии хеликобактер пилори и повышенной секреторной функции желудка:

• препараты, понижающие кислотность желудочного сока (альмагель, фосфалюгель, гелусил-лак, маалокс и др) через 1-2 часа после еды 3-4 р/сут и перед сном. Ранитидин (150 мг 2 р/сут внутрь или в/м), фамотидин (20 мг 2 р/сут внутрь или в/в). Омепразол, рабепразол 20 мг 2 р/сут, лансопразол 30 мг 2 р/сут.

• препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку: сукральфат, висмута дицитрат (также обладает антимикробным действием по отношению к хеликобактер пилори).