Хронический панкреатит - эта группа заболеваний поджелудочной железы, характеризующаяся хроническим воспалительным повреждением ее ткани, в первую очередь эндокринной, фазово-прогрессирующим течением с периодическими приступами острого панкреатита, ответственного за рецидивирующую боль, нарастающими - очаговыми, сегментарными или диффузными деструктивными изменениями ее экзокринной, а затем и эндокринной ткани, замещением ее фиброзной тканью с постепенным, в течение ряда лет развитием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности.
Этиология
Заболевание считается полиэтиологическим.
Причины, вызывающие развитие первичного, или кальцифицирующего хронического панкреатита.
1. Алкоголь.
2. Наследственность.
3. Погрешности в диете:
а) дефицит белка в пище;
б) обильный прием пищи, богатой жиром и белком на фоне алкоголизма).
Сосудистые (ишемические) хронические панкреатиты.
Лекарственный или аллергический хронический панкреатит (на фоне применения глюкокортикоидов, эстрогенов и т.д.).
6. Аутоиммунные хронические панкреатиты.
Причины, вызывающие развитие вторичного, или обструктивного хронического панкреатита, (билиарнозависимого, холепанкреатита):
1. желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, холедохолитиаз;
2. аномалии развития холедоха;
3. постхолецистэктомический синдром;
4. спаечная болезнь;
5. глистные инвазии (так называемый паразитарный хронический панкреатит);
6. хронические гепатиты и циррозы печени (так называемый гепатопанкреатический синдром, выделенный М.М. Губергрицем, 1934г);
7. генетические факторы - гемохроматоз (цирроз + хронический панкреатит + сахарный диабет = “бронзовый диабет”) за счет накопления железосодержащих ферментов);
8. язвенная болезнь с локализацией в 12-перстной кишки, реже желудка с пенетрацией в поджелудочную железу;
9. дуоденит и перидуоденита, папиллита (оддита), папиллостеноза, папиллярного дивертикула 12-перстной кишки и т.д., - т.е. заболеваний, приводящих к повышению давления в 12-перстной кишке, с препятствием оттоку панкреатического сока.
10. эпидемический паротит;
11. гиперпаратиреоз (с нарушением обмена кальция, фосфора и развитием кальцификатов в поджелудочной железе);
12. терминального илеита (болезни Крона).
Факторы риска
1. Курение;
2. употребление кофе;
3. факторы питания (большое содержание мяса, животных жиров, рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров - недоедание, дефицит антиоксидантов в пище);
4. нитраты и нитриты, используемые в сельском хозяйстве, промышленные агенты и химические вещества;
5. соли тяжелых металлов - стронций, цинк, свинец и т.д.;
6. гиперлипидемия;
7. гиперкальциемия;
8. лекарственные препараты (их более 200).
Известны 3 группы препаратов, способствующих развитию хронического панкреатита:
I группа - препараты, имеющие определенную связь с развитием заболеванием:
- азатиоприн;
- 6-меркаптопурин;
- гипотиазид;
- метилдофа;
- эстрогены;
- сульфаниламиды (сульфасалазин);
- тетрациклины;
- фуросемид.
II группа - вероятные виновники развития заболевания:
- кортикостероиды;
- циметидин;
- этакриновая кислота (урегит);
- метронидазол;
- пироксикам.
III группа - препараты, возможные виновники развития заболевания:
- -адреноблокаторы;
- холестирамин;
- колхицин;
- гистамин;
- индометацин;
- ибупрофен;
- парацетамол;
- рифампицин;
- фенолфталеин;
- салицилаты.
Факторами риска развития рака поджелудочной железы являются:
1. курение;
2. наследственные формы панкреатита;
3. сахарный диабет;
4. чрезмерное употребление растворимого кофе (Mac-Mahon et al., 1982 г., Lin Kosser, 1981 г.).
Патогенез хронического панкреатита
Кальцифицирующий - первичный хронический панкреатит. Наиболее частой причиной его развития является алкоголь. Заболевание протекает в 2 стадии - воспалительную и кальцифицированную. Причем последняя характеризуется образованием обызвествленных участков (кальцификатов в поджелудочной железе) и камней (конкрементов) в ее протоках. Алкоголь способствует снижению концентрации бикарбонатов в панкреатическом секрете, увеличению секреции протеинов с панкреатическим соком с последующим осаждением (преципитацией) протеинов в мелких протоках поджелудочной железы с образованием в них "белковых глыбок" (гранул). В этих процессах принимают участие хемотрипсин, хемотрипсиноген, лактоферрин. В условиях их активации спонтанно в мелких участках органа "белковые глыбки" увеличиваются в размерах (за счет медленной адсорбции белков, лактоферрина). За счет накопления в тканях pancreas солей Са в ее протоках и в глыбках образуются кальцификаты и камни. "Белковые пробки" закрывают просвет протоков, препятствуют оттоку панкреатического сока, способствуют повышению внутрипротокового давления и проникновению активированных ферментов в окружающие поджелудочную железу ткани с образованием в них биологически активных веществ, что приводит к развитию воспаления этих тканей, повреждению и гибели панкреоцитов вследствие аутолиза с дальнейшим замещением разрушенных участков соединительной тканью. Все это происходит в условиях нарушения целостности "слизистого барьера" панкреатических протоков и увеличения содержания ингибитора трипсина в окружающей ткани. Одновременно нарушается внутриорганное кровообращение в железе - развиваются гиперкоагуляция, депрессия фибринолитической активности крови. Разрастание соединительной ткани выше мест сужения протоков способствует образованию стенозов в протоковой системе. Ткань поджелудочной железы постепенно атрофируется - сначала экзокринная, а затем эндокринная ее части. Возможны сужения холедоха с преходящей желтухой и развитием региональной портальной гипертензии (за счет тромбоза селезеночной вены и стеноза 12-перстной кишки). При неполной обтурации протоков, позади обтурированного участка, формируются мелкие ретенционные кисты - псевдокисты. Увеличиваясь в размерах, они превращаются в большие полости с фиброзной оболочкой, содержащие секрет pancreas с ферментами, некротизированную ткань органа, примеси крови. Иногда происходит нагноение псевдокист, либо развиваются огромные псевдокисты. Выходящие за пределы поджелудочной железы псевдокисты редко сообщаются с органами желудочно-кишечного тракта.
Во время обострений происходит активация систем:
- калликреин-кининовой;
- фибринолитической;
- свертывающей.
В начале заболевания эти изменения играют защитную роль, а затем они становятся факторами патогенеза в развитии тромбозов, кровоизлияний, нарушений микроциркуляции с образованием некрозов, что приводит к изменению структуры поджелудочной железы, образованию псевдокист, разрастанию соединительной ткани и, в конечном итоге, развитию кальцификатов.
Иммунные нарушения и аутоиммунные механизмы включаются вторично в ответ на повреждение ткани железы и могут стать фактором, способствующим персистированию воспалительного процесса или возникновению рецидивов хронического панкреатита, либо способствовать переходу острого процесса в хронический.
Обструктивный - Вторичный хронический панкреатит. При билиарнозависимом или холепанкреатите ведущая роль определяется патологией билиарной системы. Возможными причинами развития вторичного хронического панкреатита могут служить анатомические особенности (наличие общего канала поджелудочной железы и желчного пузыря), билиопанкреатический рефлюкс с забросом желчи в панкреатический проток, хронический дуоденальный стаз - как следствие двигательных расстройств 12-перстной кишки, проявляющийся синдромом хронической дуоденальной непроходимости.
Хроническая дуоденальная непроходимость вызывает дуоденальную гипертензию, что создает препятствие оттоку панкреатического секрета и желчи в 12-перстную кишку (за счет удлинения времени закрытия сфинктера Одди) и способствует развитию застоя панкреатического секрета и желчи с повышением давления (гипертензии) в панкреатическом, общем желчном протоках. В декомпенсированную стадию, проявляющуюся хронической дуоденальной непроходимостью развиваются гипо- и атония 12-перстной кишки, расслабление сфинктера Одди, его зияние с забросом кишечного содержимого в панкреатический проток, с формированием дуоденально-панкреатического рефлюкса. Содержимое кишечника, представляющее собой смесь активных панкреатических ферментов, желчных кислот, лизолецитина и кишечного сока, вызывает аутолиз ткани поджелудочной железы. Особенно повреждения вызывают активные протеолитические ферменты. Одновременно в протоках железы происходит активация трипсиногена и других протеолитических ферментов дуоденальным соком, содержащим энтерокиназу (так называемая триггерная активация). Инфицирование содержимого 12-перстной кишки увеличивает опасность развития воспаления в желудке.
Инфекция в pancreas может попасть восходящим путем непосредственно из холедоха или из 12-перстной кишки в результате билиопанкреатического и дуоденопанкреатического рефлюксов, а также "нисходящим" - лимфо- или гематогенно.
Т.о., патогенез хронического панкреатита сложен и разнороден, обусловлен этиологией. Однако, есть основные патогенетические механизмы развития первичных и вторичных хронических панкреатитов:
- индуцированная алкоголем повышенная продукция протеинов с последующим их осаждением в протоках поджелудочной железы, образованием белковых гранул и отложением в них солей Са с образованием микролитов, являющихся впоследствии предшественниками образующихся кальцификатов, содержащих карбонат кальция, белок, ферменты (PSP), полисахариды и конкременты;
- либо же это нарушение оттока панкреатического сока вследствие хронической дуоденальной непроходимости, билиопанкреатического или дуоденопанкреатического рефлюксов, или закупорки камнем, слизистой пробкой, гельминтом.
В обоих случаях впоследствии повышается внутрипротоковое давление, формируется и внутриорганная активация панкреатических ферментов (трипсиногена, хемотрипсиногена, фосфолипаз). Вследствие данных механизмов развивается последующий аутолиз железы, являющийся результатом повреждения "слизистого барьера" панкреатических протоков и проникновения активированных ферментов в ткань органа, повышенного выделения кининов и других биологически активных веществ, вызывающих отек, воспаление, некрозы в поджелудочной железе с последующим разрастанием в ней соединительной ткани, а также формированием вторичного аутоиммунного процесса.