Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра Акушерства и Гинекологии л/ф.

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Манухин Игорь Борисович.

Преподаватель: к.м.н., ассистент Кокая Инга Юрьевна.

История РОдов

XXX

Диагноз

Пятая беременность на сроке 37-38 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Гестоз Водянка беременных 1 ст. Дородовое излитие околоплодных вод. Хориоамнионит.

Куратор-студент:

Паспортные данные

Ф.И.О. больного XXX

Возраст35 лет (1971г).

Семейное положениезамужем

Образованиесреднее медицинское

Профессия,должность медсестра

Место работыне работает

Место жительстваг. Душанбе

Время поступления в клинику10⁵⁰ 24 мая 2006 г.

Беременность пятая Роды пятые

Группа крови, резус-принадлежность III(B) –

Диагноз при поступлении беременность 37-38 недель, головное предлежание, первая позиция. Гестоз Водянка беременных 1 ст. Дородовое излитие околоплодных вод.

История жизни

(Anamnesis vitae)

Родилась 1971 года в городе Душанбе, Таджикистан, в полной семье, третьим по счёту ребёнком (всего детей было шестеро). Росла и развивалась правильно, от сверстников не отставала, отклонений со стороны здоровья не наблюдалось. В школу пошла с 7 лет, закончила 9 классов. После школы училась в медицинском училище, получила специальность медицинской сестры.

В детстве перенесла корь, ветрянку, ОРВИ.

Наличие аллергических реакций отрицает. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки - отрицает.

Питание регулярное, сбалансированное.

Наследственность не отягощена.

Анамнез акушерский

1. Менструальная функция:

Первые менструации появились в возрасте 17 лет, установились сразу, продолжительность менструального цикла 28 дней, менструальные кровотечения в течение 3 дней, скудные, безболезненные. После начала половой жизни и родов характер менструаций не изменился. Последняя менструация 15 сентября 2005 года.

2. Половая функция:

Возраст начала половой жизни 19 года. Первый брак, с 19 лет. В настоящий момент второй брак. Муж здоров 38 лет.

3. Детородная функция:

Беременностей 4 (1-ая – 1996 г. – без особенностей, родилась живая девочка весом 3100 г.,

2-ая – 1997 г. – без особенностей, родилась живая девочка весом 3100 г.,

3-ая – 1999 г. – без особенностей, родилась живая девочка весом 4000 г.,

4-ая – 2001 г. – без особенностей, родилась живая девочка весом 3450 г.,

5-ая – настоящая.)

Абортов не было.

4. Течение настоящей беременности:

Iтриместр – без осложнений.

IIтриместр – без осложнений.

IIIтриместр – постоянные отёки нижних конечностей в течение последних 3 недель.

Данные объективного обследования

Общее состояние больного:удовлетворительное

Жалобы: на устойчивые, постоянные отёки нижних конечностей в течение последних 3 недель беременности

Состояние сознания: ясное

Положение больного:активное

Телосложение: правильное

Конституция: гиперстеническая

Рост: 160 см

Вес: 84 кг

Температура тела: 37,4^оС

Осмотр:

Кожные покровы умеренно влажные, обычной окраски; волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается; ногти не изменены; видимые слизистые без изменений; подкожно-жировая клетчатка развита избыточно; при осмотре подкожно-жировой клетчатки обнаружены отёки стоп и голеней. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 84 удара в минуту, синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, среднего наполнения, напряжения и величины. Артериальное давление на правой руке - 125/75 мм.рт.ст., на левой руке – 125/75 мм.рт.ст. При аускультации сердца – соотношение тонов не нарушено, тоны ритмичные, приглушены.

Органы дыхания:

Тип дыхания – смешанное. Дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхательных движений в минуту – 16. Глубина дыхания – средняя. Дыхание ритмичное, носовое. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Желудочно-кишечный тракт:

Язык розовый, умеренно влажный, налётов, трещин и язв нет. Полость рта санирована. Живот симметричный, правильной формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Диспепсических расстройств нет

Окружность живота на уровне пупка – 110 см.

Мочевая система:

Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нейропсихическая сфера:

Сознание ясное, положение активное, речь внятная, тонус мышц одинаков с обеих сторон. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Интеллект сохранён. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Нарушения сна отрицает.