Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Пренатальная диагностика(М.Б.Охапкин).doc
Скачиваний:
96
Добавлен:
06.12.2013
Размер:
407.55 Кб
Скачать

Тактика ведения пациенток с риском рождения детей с ха

Страница:  1

"Пассивная"

ИДМ проводится всем беременным, имеющим факторы риска, что дает относительно невысокую частоту выявления ХА, поскольку среди пациенток выделяется максимально большая группа риска.

Рекомендуется:

  • при наличии аппаратуры для УЗИ с невысокой разрешающей способностью, не позволяющей проводить качественные эхографические исследования;

  • при среднем уровне подготовки специалистов ультразвуковой диагностики;

  • при отсутствии возможности УЗИ в динамике.

"Активная"

Формирование более узкой группы риска, что позволяет повысить выявляемость ХА и уменьшить как количество инвазивных вмешательств, так и число потерь беременностей, связанных с ИДМ.

Рекомендуется:

  • при наличии аппаратуры для УЗИ среднего и экспертного класса;

  • при высокой квалификации специалистов УЗ-диагностики, позволяющей достоверно оценивать наличие маркеров хромосомной патологии у плода;      

  • при возможности УЗИ в динамике во время беременности и оказания необходимой помощи новорожденным в полном объеме.

<17>

Инвазивные методы исследования в пренатальной диагностике

Страница:  1

Инвазивные диагностические методы (ИДМ): аспирация ворсин хориона (биопсия хориона), пункция плаценты, пуповины или амниотической полости с целью получения биологического материала для дальнейших исследований (цитогенетических, молекулярных, биохимических). Наиболее часто применяются трансабдоминальная аспирация ворсин хориона, амниоцентез и кордоцентез, которые позволяют достичь наибольшей эффективности при относительно малых экономических затратах.

Лечебные инвазивные методы: операции с целью пренатальной коррекции некоторых пороков развития плода, а также вмешательства, направленные на лечение некоторых заболеваний плода (анемии).

Запомните:

  1. Все инвазивные вмешательства проводятся под ультразвуковым контролем

  2. Любое внутриматочное вмешательство сопряжено с риском прерывания беременности:

  • необходимо тщательно оценить риск рождения ребенка с ВНЗ и риск потери беременности после ИДМ;

  • в течение 10-14 дней после обследования с применением ИДМ прерывается в среднем 2,5% беременностей: частота осложнений зависит от вида вмешательства, срока беременности, опыта врача;

  • наименьший риск отмечается при амниоцентезе: 0,2-2,0%, наибольший - при кордоцентезе: до 5,4% ;

  • показатели перинатальных потерь при ИДМ не превышают показатели потери плодов среди всех беременных популяции.

Показания (после консультации врача-генетика):

  • возраст беременной более 35 лет;

  • отягощенный анамнез: рождение ребенка с ХА или моногенной патологией;

  • наличие семейной хромосомной транслокации или идентифицированной генной мутации;

  • мать с наличием любой наследственной болезни, связанной с X-хромосомой;

  • любой родитель с наличием наследственного нарушения обмена веществ;

  • беременность после трех или более самопроизвольных абортов;

  • изменения, выявленные при беременности: эхографические и биохимические маркеры ХА.

Амниоцентез:

Ранний амниоцентез проводится в сроки 9-14 недель

  • сопровождается более высоким риском самопроизвольного аборта в сравнении с абдоминальной биопсией хориона;

  • малоэффективен для пренатальной диагностики, т.к. в АЖ содержится мало клеток пригодных для культивирования, которое требует более 40 дней. При этом успешный результат может быть получен не более чем в 40% случаев. 

Амниоцентез в сроки 14-18 недель (генетический амниоцентез):

  • риск самопроизвольного аборта составляет не более 0,5-0,7%;

  • возможны ошибки вследствие клеточного мозаицизма: около 2,5% клеточных культур АЖ дают вторую клеточную культуру;

  • измерение в АЖ содержания АФП и ацетилхолинэстеразы (при АФП более 2 МоМ) повышает точность диагностики дефектов нервной трубки плода до 97% при 0,5% ложно-положительных результатов.

Аспирация ворсин хориона:

  • образцы ворсин хориона содержат материал трофобласта с полным хромосомным набором плода;

  • кариотип плода может быть определен непосредственно из ворсин хориона прямым методом, что является наиболее быстрым и экономически выгодным;

  • возможно и культивирование клеток, чаще всего вместе с прямым анализом.

Показания к аспирации ворсин хориона:

  • рождение  в семье ребенка с хромосомными заболеваниями;

  • транслокации и инверсии хромосом у одного из супругов;

  • заболевания, сцепленные с полом;

  • некоторые моногенные заболевания;

  • ультразвуковые маркеры хромосомных аберраций.

Противопоказания:

  • воспалительные заболевания с повышением температуры тела;

  • кровянистые выделения из половых путей;

  • предшествующие лапаротомии и операции на матке и шейке матки;

  • множественные узлы миомы матки;

  • III-IV степень чистоты влагалища.

Оптимальный срок процедуры - 9-11 недель.

Методика:

  • Доступ трансцервикальный или трансабдоминальный. Трансцервикальной манипуляции может препятствовать генитальный герпес, рубцы на шейке матки, полипы, гиперретрофлексия матки. Чаще применяют трансабдоминальную аспирацию.

  • УЗИ проводится до и во время процедуры.

  • Специальная игла 20G с мандреном.

  • Требуется не более 10-20 мг материала, что составляет менее 1% функциональной ткани хориона.

  • Процедура производится амбулаторно с последующим наблюдением за пациенткой в дневном стационаре в течение 2-х часов.

Полученный материал.

Ворсина хориона состоит из: внешнего слоя - гормонально активного синцитиотрофобласта, среднего слоя -  цитотрофобласта, внутреннего слоя - мезодермального. Цитотрофобласт имеет высокий митотический индекс со многими спонтанными митозами, пригодными для немедленного хромосомного анализа. Хромосомные препараты пригодные для анализа удается получить от 95 до 98%.

Осложнения:

  • кровомазание или кровотечение: в 1-4% при трансабдоминальном доступе и 20% при трансцервикальном;

  • ретрохориальная гематома;

  • разрыв плодных оболочек в 0,3-0,5% случаев; 

  • частота самопроизвольных абортов по отечественным данным составляет в среднем 3,3%: при трансцервикальном доступе - 4,8%, при трансабдоминальном - 2,2%;

  • частота самопроизвольных абортов по зарубежным данным составляет 0,6-0,8%;

  • внутриматочные инфекции: 0,2%  - 0,5%;

  • плодово-материнская трансфузия. 

Недостатки метода:

  • возможность загрязнения взятого образца материнской децидуальной тканью;

  • наличие в полученном материале мозаицизма и псевдомозаицизма: 1% и 0,4% соответственно.

Плацентоцентез - аспирация ткани плаценты.

Показания

Те же, что и для биопсии хориона.

Методика

Осуществляется во II триместре под контролем УЗИ с использованием иглы 18-20 G с мандреном. Масса аспирата должна составлять не менее 20-50 мг.

Преимущества

Перед биопсией хориона:

  • исключается негативное влияние на морфо- и органогенез плода;

  • место взятия аспирата расположено значительно дальше от децидуальной оболочки, чем при аспирации хориона, поэтому реже наблюдается загрязнение образцов материнскими клетками;

  • во II триместре возможен тщательный УЗ-контроль за состоянием плода, что, в некоторых случаях, позволяет отказаться от манипуляции при наличии противопоказаний и снизить количество осложнений;

  • можно использовать при маловодии;

  • прямой метод получения хромосомных препаратов из ткани плаценты значительно быстрее других, и результат может быть известен в день забора материала, что позволяет принять быстрое решение при выявлении аномалий развития плода во время УЗИ;

  • успешный забор материала с последующим цитогенитическим или ДНК-анализом составляет 99%.

Осложнения

Те же, что при аспирации ворсин хориона. Частота самопроизвольных абортов при плацентоцентезе несколько ниже: 0,9-2,2%. 

Кордоцентез

Взятие крови из сосудов пуповины.

Возможности

Пренатальное кариотипирование, диагностика моногенных заболеваний, внутриутробного инфицирования, исследование кислотно-основного состояния, гематологических и биохимических показателей плода.

Преимущества

  • кровь в сравнении с другим биологическим материалом дает значительно больше информации о состоянии и развитии плода;

  • при пренатальном кариотипировании получения цитогенетического ответа возможно уже через 48-72 часа, так как лимфоциты крови плода обладают способностью к быстрому делению;

  • выявление всех особенностей строения хромосом, так как  при высокой митотической активности лимфоцитов имеется возможность изучения большого количества метафазных пластинок и применения различных методов дифференцированного окрашивания хромосом,  что не всегда доступно при изучении препаратов хориона;

  • в отличие от крови плода, истинной плодной ткани, клетки хориона и амниона являются производными внезародышевой эктодермы и, в некоторых случаях, имеют набор хромосом, отличный от клеток плода.

Показания

Диагностический кордоцентез

  1. Быстрое кариотипирование:

  • пороки развития плода;

  • эхографические маркеры хромосомных аберраций;

  • мозаицизм, выявленный при исследовании вод/плаценты;

  • безрезультатность предыдущего цитогенетического анализа.            

  • Традиционные показания:

    • возраст беременной  более 35лет;

    • рождение в анамнезе ребенка с хромосомной патологией;

    • хромосомная транслокация у одного из супругов;

    • возможность ХА по данным сывороточных маркеров крови матери.

  • Диагностика моногенных заболеваний плода:

    • метаболические нарушения;

    • ферментопатии;

    • врожденные заболевания крови.

  • Диагностика внутриутробных инфекций:

    • токсоплазмоз;

    • цитомегаловирус;

    • краснуха;

    • парвовирус В19;

    • ветрянка (варицелла).

  • 5. Аллоиммунизация и аутоиммунизация:

    • резус-конфликт;

    • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

  • 6. Изучение внутриутробного состояния плода:

    • кислотно-основное состояние крови плода

    Лечебный кордоцентез

    • внутриутробные переливания препаратов крови при анемии

    • внутриутробное введение лекарств

    Противопоказания:

    Абсолютные:

    Не существует.

    Относительные:

    • угроза прерывания беременности;

    • острые воспалительные процессы любой локализации;

    • ожирение;

    • многоводие и маловодие;

    • множественная миома матки.

    Оптимальный срок

    Вторая половина II триместра беременности: в среднем в 24 (20-29) недели, что обусловлено диаметром сосудов пуповины, который в эти сроки достигает оптимальных для кордоцентеза размеров.

    Методика:

    • Пункция пуповины проводится спинальной иглой (с мандреном) длиной от 9 до 16 см диаметром от 20 до 25G под контролем ультразвука. Возможно применение специальных игл покрытых составом, улучшающим визуализацию иглы на экране.

    • Предпочительно пунктировать свободную петлю пуповины по методике „свободная рука”. Возможна пункция корня пуповины, однако в этом случае легко получить смешанную кровь.

    • При цитогенетических исследованиях кровь забирают в шприц, промытый гепарином. Материал для ДНК-диагностики требует раствора EDTA. Для вирусологических анализов нужна сыворотка крови, поэтому добавления специальных растворов не требуется.

    • Проведение пренатального обследования требует от 1 до 4 мл крови в зависимости от вида дальнейших исследований, что составляет от  4 до 16% общего фетоплацентарного объема крови в  начале II триместра беременности.

    • В большинстве случаев процедура длится не более 5-7 минут.

    • С первой попытки кровь получают в 63-87% случаев, в опытных руках частота успеха с первой попытки достигает 92-97%.

    Осложнения:

    1. Транзиторная брадикардия - урежение сердцебиения до 100 ударов и менее в минуту.

    • наблюдается от 1,5 до 13,2%;

    • чаще возникает у плодов с ВЗРП, анемией, неиммунной водянкой;

    • как правило, длится немногим более минуты и восстанавливается самостоятельно, без каких либо медикаментозных вмешательств.

  • Кровотечение из места пункции.

    • отмечается в среднем в 31,3 (29-62)%;

    • частота возрастает при увеличении продолжительности процедуры;

    • в 78-86%случаев кровотечение продолжается менее минуты, бывает необильным и самостоятельно прекращается;

    • минимально регистрируемый объем кровопотери составляет 0,25 мл, максимальный – до 15 мл;

    • у беременных с резус-отрицательной кровью требуется профилактика изосенсибилизации путем введения анти-D-иммуноглобулина.

  • Гематомы пуповины.

    • частота не превышает 0,5%;

    • имеют небольшие размеры и не влияют на перинатальные исходы.

  • Воспалительные осложнения (хориоамнионит).

    • частота составляет 0,6-2,9% непосредственно после процедуры;

    • в 28-40% случаев прерывания беременности, связанного с кордоцентезом, впоследствии выявляются воспалительные изменения в плодном яйце;

    • в течение нескольких дней после инвазивного вмешательства возможно проведение профилактической антибактериальной терапии.

  • Прерывание беременности.

    • наступает чаще в течение 10-14 дней после процедуры;

    • частота прерывания, непосредственно связанного с кордоцентезом, составляет 2%-2,5%, прерывания, наступившего через 2 недели после процедуры, - до 1,5%;

    • перинатальные потери составляют не более 2-2,5%;

    • наиболее высокие перинатальные потери регистрируются у плодов с аномалиями развития (13,1%) и с задержкой развития  (8,9%);

    • в 23% случаев причиной прерывания беременности являются хориоамниониты, в 15% - тяжелая форма плацентарной недостаточности и задержка развития плода, в 30% - повышенная сократительная активность матки, в 32% - непосредственную причину установить не удается;

    • частота перинатальных потерь повышается с увеличением числа попыток проведения кордоцентеза.

    <18>