Тактика ведения пациенток с риском рождения детей с ха

Страница:  1

"Пассивная"

ИДМ проводится всем беременным, имеющим факторы риска, что дает относительно невысокую частоту выявления ХА, поскольку среди пациенток выделяется максимально большая группа риска.

Рекомендуется:

• при наличии аппаратуры для УЗИ с невысокой разрешающей способностью, не позволяющей проводить качественные эхографические исследования;

• при среднем уровне подготовки специалистов ультразвуковой диагностики;

• при отсутствии возможности УЗИ в динамике.

"Активная"

Формирование более узкой группы риска, что позволяет повысить выявляемость ХА и уменьшить как количество инвазивных вмешательств, так и число потерь беременностей, связанных с ИДМ.

Рекомендуется:

• при наличии аппаратуры для УЗИ среднего и экспертного класса;

• при высокой квалификации специалистов УЗ-диагностики, позволяющей достоверно оценивать наличие маркеров хромосомной патологии у плода;      

• при возможности УЗИ в динамике во время беременности и оказания необходимой помощи новорожденным в полном объеме.

<17>

Инвазивные методы исследования в пренатальной диагностике

Страница:  1

Инвазивные диагностические методы (ИДМ): аспирация ворсин хориона (биопсия хориона), пункция плаценты, пуповины или амниотической полости с целью получения биологического материала для дальнейших исследований (цитогенетических, молекулярных, биохимических). Наиболее часто применяются трансабдоминальная аспирация ворсин хориона, амниоцентез и кордоцентез, которые позволяют достичь наибольшей эффективности при относительно малых экономических затратах.

Лечебные инвазивные методы: операции с целью пренатальной коррекции некоторых пороков развития плода, а также вмешательства, направленные на лечение некоторых заболеваний плода (анемии).

Запомните:

1. Все инвазивные вмешательства проводятся под ультразвуковым контролем

2. Любое внутриматочное вмешательство сопряжено с риском прерывания беременности:

• необходимо тщательно оценить риск рождения ребенка с ВНЗ и риск потери беременности после ИДМ;

• в течение 10-14 дней после обследования с применением ИДМ прерывается в среднем 2,5% беременностей: частота осложнений зависит от вида вмешательства, срока беременности, опыта врача;

• наименьший риск отмечается при амниоцентезе: 0,2-2,0%, наибольший - при кордоцентезе: до 5,4% ;

• показатели перинатальных потерь при ИДМ не превышают показатели потери плодов среди всех беременных популяции.

Показания (после консультации врача-генетика):

• возраст беременной более 35 лет;

• отягощенный анамнез: рождение ребенка с ХА или моногенной патологией;

• наличие семейной хромосомной транслокации или идентифицированной генной мутации;

• мать с наличием любой наследственной болезни, связанной с X-хромосомой;

• любой родитель с наличием наследственного нарушения обмена веществ;

• беременность после трех или более самопроизвольных абортов;

• изменения, выявленные при беременности: эхографические и биохимические маркеры ХА.

Амниоцентез:

Ранний амниоцентез проводится в сроки 9-14 недель

• сопровождается более высоким риском самопроизвольного аборта в сравнении с абдоминальной биопсией хориона;

• малоэффективен для пренатальной диагностики, т.к. в АЖ содержится мало клеток пригодных для культивирования, которое требует более 40 дней. При этом успешный результат может быть получен не более чем в 40% случаев. 

Амниоцентез в сроки 14-18 недель (генетический амниоцентез):

• риск самопроизвольного аборта составляет не более 0,5-0,7%;

• возможны ошибки вследствие клеточного мозаицизма: около 2,5% клеточных культур АЖ дают вторую клеточную культуру;

• измерение в АЖ содержания АФП и ацетилхолинэстеразы (при АФП более 2 МоМ) повышает точность диагностики дефектов нервной трубки плода до 97% при 0,5% ложно-положительных результатов.

Аспирация ворсин хориона:

• образцы ворсин хориона содержат материал трофобласта с полным хромосомным набором плода;

• кариотип плода может быть определен непосредственно из ворсин хориона прямым методом, что является наиболее быстрым и экономически выгодным;

• возможно и культивирование клеток, чаще всего вместе с прямым анализом.

Показания к аспирации ворсин хориона:

• рождение  в семье ребенка с хромосомными заболеваниями;

• транслокации и инверсии хромосом у одного из супругов;

• заболевания, сцепленные с полом;

• некоторые моногенные заболевания;

• ультразвуковые маркеры хромосомных аберраций.

Противопоказания:

• воспалительные заболевания с повышением температуры тела;

• кровянистые выделения из половых путей;

• предшествующие лапаротомии и операции на матке и шейке матки;

• множественные узлы миомы матки;

• III-IV степень чистоты влагалища.

Оптимальный срок процедуры - 9-11 недель.

Методика:

• Доступ трансцервикальный или трансабдоминальный. Трансцервикальной манипуляции может препятствовать генитальный герпес, рубцы на шейке матки, полипы, гиперретрофлексия матки. Чаще применяют трансабдоминальную аспирацию.

• УЗИ проводится до и во время процедуры.

• Специальная игла 20G с мандреном.

• Требуется не более 10-20 мг материала, что составляет менее 1% функциональной ткани хориона.

• Процедура производится амбулаторно с последующим наблюдением за пациенткой в дневном стационаре в течение 2-х часов.

Полученный материал.

Ворсина хориона состоит из: внешнего слоя - гормонально активного синцитиотрофобласта, среднего слоя -  цитотрофобласта, внутреннего слоя - мезодермального. Цитотрофобласт имеет высокий митотический индекс со многими спонтанными митозами, пригодными для немедленного хромосомного анализа. Хромосомные препараты пригодные для анализа удается получить от 95 до 98%.

Осложнения:

• кровомазание или кровотечение: в 1-4% при трансабдоминальном доступе и 20% при трансцервикальном;

• ретрохориальная гематома;

• разрыв плодных оболочек в 0,3-0,5% случаев; 

• частота самопроизвольных абортов по отечественным данным составляет в среднем 3,3%: при трансцервикальном доступе - 4,8%, при трансабдоминальном - 2,2%;

• частота самопроизвольных абортов по зарубежным данным составляет 0,6-0,8%;

• внутриматочные инфекции: 0,2%  - 0,5%;

• плодово-материнская трансфузия. 

Недостатки метода:

• возможность загрязнения взятого образца материнской децидуальной тканью;

• наличие в полученном материале мозаицизма и псевдомозаицизма: 1% и 0,4% соответственно.

Плацентоцентез - аспирация ткани плаценты.

Показания

Те же, что и для биопсии хориона.

Методика

Осуществляется во II триместре под контролем УЗИ с использованием иглы 18-20 G с мандреном. Масса аспирата должна составлять не менее 20-50 мг.

Преимущества

Перед биопсией хориона:

• исключается негативное влияние на морфо- и органогенез плода;

• место взятия аспирата расположено значительно дальше от децидуальной оболочки, чем при аспирации хориона, поэтому реже наблюдается загрязнение образцов материнскими клетками;

• во II триместре возможен тщательный УЗ-контроль за состоянием плода, что, в некоторых случаях, позволяет отказаться от манипуляции при наличии противопоказаний и снизить количество осложнений;

• можно использовать при маловодии;

• прямой метод получения хромосомных препаратов из ткани плаценты значительно быстрее других, и результат может быть известен в день забора материала, что позволяет принять быстрое решение при выявлении аномалий развития плода во время УЗИ;

• успешный забор материала с последующим цитогенитическим или ДНК-анализом составляет 99%.

Осложнения

Те же, что при аспирации ворсин хориона. Частота самопроизвольных абортов при плацентоцентезе несколько ниже: 0,9-2,2%. 

Кордоцентез

Взятие крови из сосудов пуповины.

Возможности

Пренатальное кариотипирование, диагностика моногенных заболеваний, внутриутробного инфицирования, исследование кислотно-основного состояния, гематологических и биохимических показателей плода.

Преимущества

• кровь в сравнении с другим биологическим материалом дает значительно больше информации о состоянии и развитии плода;

• при пренатальном кариотипировании получения цитогенетического ответа возможно уже через 48-72 часа, так как лимфоциты крови плода обладают способностью к быстрому делению;

• выявление всех особенностей строения хромосом, так как  при высокой митотической активности лимфоцитов имеется возможность изучения большого количества метафазных пластинок и применения различных методов дифференцированного окрашивания хромосом,  что не всегда доступно при изучении препаратов хориона;

• в отличие от крови плода, истинной плодной ткани, клетки хориона и амниона являются производными внезародышевой эктодермы и, в некоторых случаях, имеют набор хромосом, отличный от клеток плода.

Показания

Диагностический кордоцентез

1. Быстрое кариотипирование:

• пороки развития плода;

• эхографические маркеры хромосомных аберраций;

• мозаицизм, выявленный при исследовании вод/плаценты;

• безрезультатность предыдущего цитогенетического анализа.