анатомия по билетам / 55

55.1. Плечевая кость, humerus, (рис. 062) относится к типичным длинным трубчатым костям. Различают тело плечевой кости, corpus humeri, и два конца — верхний (проксимальный) и нижний (дистальный). Верхний конец утолщен и образует головку плечевой кости, caput humeri. Головка шарообразная, обращена медиально и немного назад. По ее краю проходит неглубокая бороздка — анатомическая шейка, collum anatomicum. Сразу же за анатомической шейкой расположены два бугорка: большой бугорок, tuberculum majus, лежит латерально, имеет три площадки для прикрепления мышц; малый бугорок, tuberculum minus, расположен кпереди от большого. От каждого бугорка книзу идет по гребню: гребень большого бугорка, crista tuberculi majoris, и гребень малого бугорка, crista tuberculi minoris. Между бугорками и книзу между гребнями проходит межбугорковая борозда, sulcus intertubercularis, предназначенная для сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Ниже бугорков кость становится тоньше. Наиболее узкое место — между головкой плечевой кости и ее телом — это хирургическая шейка, collum chirurgicum; здесь иногда случается перелом кости. Тело плечевой кости несколько скручено вдоль своей оси. В верхнем отделе оно имеет форму цилиндра, книзу становится трехгранным. На этом уровне различают заднюю поверхность, facies posterior, медиальную переднюю поверхность, facies anterior medialis, и латеральную переднюю поверхность, facies anterior lateralis. Несколько выше середины тела кости на латеральной передней поверхности находится дельтовидная бугристость, tuberositas deltoidea, к которой прикрепляется дельтовидная мышца. Ниже дельтовидной бугристости по задней поверхности плечевой кости проходит спиральная борозда лучевого нерва, sulcus nervi radialis. Она начинается у медиального края кости, огибает кость сзади и заканчивается у латерального края внизу. Нижний конец плечевой кости расширен, немного загнут кпереди и заканчивается мыщелком плечевой кости, condylus humeri. Медиальная часть мыщелка образует блок плечевой кости, trochlea humeri, для сочленения с локтевой костью предплечья. Латеральнее блока находится головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri, для сочленения с лучевой костью. Спереди над блоком кости видна венечная ямка, fossa coronoidea, куда входит при сгибании в локтевом суставе венечный отросток локтевой кости. Над головкой мыщелка плечевой кости также имеется ямка, но меньшего размера — лучевая ямка, fossa radialis. Сзади над блоком плечевой кости находится большая ямка локтевого отростка, fossa olecrani. Костная перегородка между ямкой локтевого отростка и венечной ямкой тонкая, иногда имеет отверстие.

С медиальной и латеральной сторон над мыщелком плечевой кости видны возвышения — надмыщелки: медиальный надмыщелок, epicondylus medialis, и латеральный надмыщелок, epicondylus lateralis. На задней поверхности медиального надмыщелка проходит борозда локтевого нерва, sulcus nervi ulnaris. Кверху этот надмыщелок переходит в медиальный надмыщелковый гребень, crista supracondylaris medialis, который в области тела плечевой кости образует ее медиальный край, margo medialis. Латеральный надмыщелок меньше медиального. Продолжением его вверх является латеральный надмыщелковый гребень, crista supracondylaris lateralis, составляющий на теле плечевой кости ее латеральный край, margo lateralis.

2. Верхняя полая вена, v. cava superior, (рис. 067), — это короткий бесклапанный сосуд диаметром 21-25 мм и длиной 5-8 см, который образуется в результате слияния правой и левой плечеголовных вен позади места соединения хряща I правого ребра с грудиной. Эта вена следует отвесно вниз и на уровне соединения третьего правого хряща с грудиной впадает в правое предсердие. Впереди вены находятся вилочковая железа (тимус) и покрытая плеврой медиастинальная часть правого легкого. Справа к вене прилежит медиастинальная плевра, слева — восходящая часть аорты, а задней стенкой верхняя полая вена соприкасается с передней поверхностью корня правого легкого. В верхнюю полую вену впадает справа непарная вена, а слева — мелкие средостенные и перикардиальные вены. Верхняя полая вена собирает кровь от трех групп вен: вен стенок грудной и частично брюшной полостей, вен головы и шеи и вен обеих верхних конечностей, т.е. от тех областей, которые кровоснабжаются ветвями дуги и грудной части аорты.

Непарная вена, v. azygos, является продолжением в грудную полость правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra, которая проходит между мышечными пучками правой ножки поясничной части диафрагмы в заднее средостение. Правая восходящая поясничная вена на своем пути анастомозирует с правыми поясничными венами, впадающими в нижнюю полую вену. Позади и слева от непарной вены находятся позвоночный столб, грудная часть аорты и грудной проток, а также правые задние межреберные артерии. Впереди вены лежит пищевод. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена огибает сзади корень правого легкого, направляется вперед и вниз и впадает в верхнюю полую вену. В устье непарной вены имеется два клапана. В непарную вену на ее пути к верхней полой вене впадают полунепарная вена и вены задней стенки грудной полости: правая верхняя межреберная вена; задние межреберные вены IV-XI, а также вены органов грудной полости: пищеводные вены, бронхиальные вены, перикардиальные вены и медиастинальные вены.

3. Печень, hepar, является самой большой железой, имеет неправильную форму, масса ее у взрослого человека равна в среднем 1500 г. Печень участвует в процессах пищеварения (вырабатывает желчь), кроветворения и обмена веществ. Печень имеет красно-бурый цвет, мягкую консистенцию, располагается в области правого подреберья и в надчревной области. У печени выделяют две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, выпуклая, направлена кпереди и кверху, прилежит к нижней поверхности диафрагмы. Висцеральная поверхность, facies visceralis, направлена книзу и кзади. Обе поверхности сходятся друг с другом спереди, справа и слева, образуя острый, нижний край, margo inferior; задний край печени закруглен. (рис. 218)

К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная (поддерживающая) связка печени, lig. falciforme (hepatis), представляющая собой дупликатуру брюшины. Эта связка, располагаясь в переднезаднем направлении, делит диафрагмальную поверхность печени на правую и левую доли, а сзади соединяется с венечной связкой, lig. coronarium. Последняя представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к тупому заднему краю печени. Венечная связка расположена во фронтальной плоскости. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки, lig. triangulare dextrum et lig. triangulare sinistrum. На задней закругленной стороне печени два листка венечной связки расходятся, открывают небольшой участок печени, который непосредственно прилежит к диафрагме. На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление, impressio cardiaса, образовавшееся в результате прилегания сердца к диафрагме, а через нее к печени.

На висцеральной поверхности печени выделяется 3 борозды: две из них идут в сагиттальной плоскости, третья — во фронтальной (рис. 219).

Левая, сагиттально расположенная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя меньшую левую долю печени, lobus hepatis sinister, от большей правой доли, lobus hepatis dexter. В своей передней части она образует щель круглой связки, fissura ligamenti teretis, а в задней — щель венозной связки, fissura ligamenti venosi. В первой щели располагается круглая связка печени, lig. teres hepatis, представляющая собой заросшую пупочную вену (v. umbilicalis). Эта связка начинается от пупка, заходит в нижний край серповидной связки печени, перегибается через острый нижний край печени там, где имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis, а затем в глубине одноименной щели направляется к воротам печени.

В щели венозной связки находится венозная связка, lig. venosum, — заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.

Правая сагиттальная борозда более широкая, в переднем отделе образует ямку желчного пузыря, fossa vesicae fellae [biliaris], а в задней части — борозду нижней полой вены, sulcus venae cavae. В ямке желчного пузыря располагается желчный пузырь, в борозде нижней полой вены находится нижняя полая вена.

Правая и левая сагиттальные борозды соединяются глубокой поперечной бороздой, которую называют воротами печени, porta hepatis. Последние находятся на уровне заднего края щели круглой связки и ямки желчного пузыря. В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Все эти сосуды и нервы располагаются между двумя листками брюшины, которые натянуты между воротами печени и двенадцатиперстной кишкой (печеночно-двенадцатиперстная связка), а также воротами печени и малой кривизной желудка (печеночно-желудочная связка).

На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю, lobus quadratus, и хвостатую долю, lobus caudatus. Квадратная доля печени располагается кпереди от ворот печени, между щелью круглой связки и ямкой желчного пузыря, а хвостатая доля — кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены. От хвостатой доли отходят вперед два отростка. Один из них — хвостатый отросток, processus caudatus, располагается между воротами печени и бороздой нижней полой вены. Не прерываясь, он продолжается в вещество правой доли печени. Другой — сосочковый отросток, processus papillaris, также направлен вперед и упирается в ворота печени рядом со щелью венозной связки. Висцеральная поверхность соприкасается с рядом органов, в результате чего на печени образуются вдавления. На левой доле печени имеется желудочное вдавление, impressio gastrica, — след прилегания передней поверхности желудка. На задней части левой доли видна пологая борозда — пищеводное вдавление, impressio oesophagea. Поперек квадратной доли и на прилежащей к ней ямке желчного пузыря правой доли располагается двенадцатиперстно-кишечное (дуоденальное) вдавление, impressio duodenalis. Справа от него на правой доле имеется почечное вдавление, impressio renalis, а левее его, рядом с бороздой нижней полой вены, — надпочечниковое вдавление, impressio suprarenalis. На висцеральной поверхности, возле нижнего края печени, находится ободочно-кишечное вдавление, impressio colica, появившееся в результате прилегания к печени правого (печеночного) изгиба ободочной кишки и правой части поперечной ободочной кишки.

Строение печени. Снаружи печень покрыта серозной оболочкой, tunica serosa, представленной висцеральной брюшиной. Небольшой участок в задней части не покрыт брюшиной — это внебрюшинное поле, area nuda. Однако, несмотря на это, можно считать, что печень расположена интраперитонеально. Под брюшиной находится тонкая плотная фиброзная оболочка, tunica fibrosa (глиссонова капсула). Со стороны ворот печени фиброзная ткань проникает в вещество органа, сопровождая кровеносные сосуды. С учетом распределения кровеносных сосудов и желчных протоков в печени выделяют (по Куино, 1957) 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов (рис. 220) табл. 8. В долях печени разветвляются соответствующие (правая и левая) ветви воротной вены. Согласно данным Куино, границей между правой и левой долями печени является условная плоскость, проходящая по линии, соединяющей ямку желчного пузыря впереди и борозду нижней полой вены сзади. В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой — 2 сектора и также 4 сегмента.

Каждый сектор представляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены второго порядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выходит секторальный желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка, соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток.

Левый дорсальный сектор, соответствующий первому (C I) печеночному сегменту, включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.

Левый латеральный сектор (2-й сегмент — С II) охватывает задний участок левой доли печени.

Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (3-й сегмент — С III) и ее квадратную долю (4-й сегмент — C IV) с участком паренхимы на диафрагмальной поверхности органа в виде полосы, суживающейся кзади (к борозде нижней полой вены).

Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени. В этот сектор входят 5-й сегмент (C V), лежащий кпереди, и крупный 8-й сегмент (C VIII), занимающий заднемедиальную часть правой доли печени на ее диафрагмальной поверхности.

Правый латеральный сектор, соответствующий самой латеральной части правой доли печени, включает 6-й— C VI (лежит впереди) и 7-й — C VII сегменты. Последний располагается позади предыдущего и занимает заднелатеральную часть диафрагмальной поверхности правой доли печени.

По своему строению печень — сложно разветвленная трубчатая железа, выводными протоками которой являются желчные протоки. Морфофункциональной единицей печени является долька печени, lobulus hepatis. Она имеет форму призмы, размер ее в поперечнике от 1,0 до 2,5 мм. В печени человека таких долек около 500 000. Между дольками имеется небольшое количество соединительной ткани, в которой располагаются междольковые протоки (желчные), артерии и вены. Обычно междольковые артерия, вена и проток прилежат друг к другу, образуя печеночную триаду. Дольки построены из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок (“балок”) в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток. В центре каждой дольки находится центральная вена, v. centralis. Внутренние концы печеночных пластинок обращены к центральной вене, наружные — к периферии дольки.

Между печеночными пластинками также радиально располагаются синусоидные капилляры, несущие кровь от периферии дольки к ее центру (к центральной вене).

Внутри каждой печеночной пластинки между двумя рядами печеночных клеток имеется желчный проточек (каналец), ductulus bilifer, являющийся начальным звеном желчевыводящих путей. В центре дольки (возле центральной вены) желчные проточки замкнуты, а на периферии долек они впадают в желчные междольковые проточки, ductuli interlobulares. Последние, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные протоки. В конечном итоге в печени формируются правый печеночный проток, ductus hepaticus dexter, который выходит из правой доли печени, и левый печеночный проток, ductus hepaticus sinister, выходящий из левой доли печени. В воротах печени эти два протока сливаются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, длиной 4—6 см. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки общий желчный проток сливается с пузырным протоком, в результате чего образуется общий желчный проток.

Проекция печени на поверхность тела. Печень, располагающаяся справа под диафрагмой, занимает такое положение, что ее верхняя граница по среднеключичной линии находится на уровне четвертого межреберья. От этой точки верхняя граница круто спускается вниз вправо от десятого межреберья по средней подмышечной линии; здесь верхняя и нижняя границы печени сходятся, образуя нижний край правой доли печени. Влево от уровня четвертого межреберья верхняя граница печени спускается вниз плавно. По правой окологрудинной линии верхняя граница находится на уровне пятого межреберья, по передней срединной линии пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается слева от грудины на уровне пятого межреберья, где верхняя и нижняя границы сходятся у латерального края левой доли печени. Нижняя граница печени идет от уровня десятого межреберья справа налево по нижнему краю правой реберной дуги и пересекает левую реберную дугу на уровне присоединения левого VIII реберного хряща к VII. С верхней границей нижняя граница печени слева соединяется на уровне пятого межреберья на середине расстояния между левой среднеключичной и окологрудинной линиями. В области надчревья печень прилежит непосредственно к задней поверхности передней брюшной стенки. У старых людей нижняя граница печени находится ниже, чем у молодых, а у женщин ниже, чем у мужчин.

Сосуды и нервы печени. В ворота печени входят собственная печеночная артерия и воротная вена. Воротная вена несет венозную кровь от желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы и селезенки, а собственная печеночная артерия — артериальную кровь. Внутри печени артерия и воротная вена разветвляются до междольковых артерий и междольковых вен. Эти артерии и вены располагаются между дольками печени вместе с желчными междольковыми проточками. От междольковых вен внутрь долек отходят широкие внутридольковые синусоидные капилляры, залегающие между печеночными пластинками (“балками”) и впадающие в центральную вену. В начальные отделы синусоидных капилляров впадают артериальные капилляры, отходящие от междольковых артерий. Центральные вены печеночных долек, соединясь между собой, образуют поддольковые (собирательные) вены, из которых в конечном итоге формируются 2—3 крупные и несколько мелких печеночных вен, выходящих из печени в области борозды нижней полой вены и впадающих в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды впадают в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные, окологрудинные лимфатические узлы.

Иннервация печени осуществляется ветвями блуждающих нервов и печеночного (симпатического) сплетения.

4.Щитовидная железа, glandula thyroideu — непарный орган, располагается в передней области шеи на уровне гортани и верхнего отдела трахеи и состоит из двух долей — правой доли, lobus dexter, и левой доли, lobus sinister, соединенных узким перешейком (рис. 021)

Железа лежит довольно поверхностно. Спереди от железы находятся мышцы, лежащие ниже подъязычной кости: грудино-щитовидная, грудино-подъязычная и лопаточно-подъязычная и лишь отчасти грудино-ключично-сосцевидная мышца, а также поверхностная и предтрахеальная пластинки шейной фасции.

Задняя вогнутая поверхность железы охватывает спереди и с боков нижние отделы гортани и верхнюю часть трахеи. Перешеек щитовидной железы, isthmus glandulae thyroidei, соединяющий доли, находится, как правило, на уровне II и III хрящей трахеи. В редких случаях перешеек железы лежит на уровне I хряща трахеи или даже дуги перстневидного хряща. Иногда перешеек может отсутствовать, и тогда доли железы вообще не соединены друг с другом.

Верхний полюс правой и левой долей щитовидной железы располагается несколько ниже верхнего края соответствующей пластинки щитовидного хряща гортани. Нижний полюс доли достигает уровня V-VI хряща трахеи. Заднебоковая поверхность каждой доли щитовидной железы соприкасается с гортанной частью глотки, началом пищевода и передней полуокружностью общей сонной артерии, лежащей сзади.

От перешейка или от одной из долей отходит кверху и располагается впереди щитовидного хряща пирамидальная доля, lobus pyramidalis, которая встречается примерно в 30 % случаев. Эта доля своей верхушкой иногда достигает тела подъязычной кости.

Поперечный размер щитовидной железы у взрослого человека достигает 5060мм. Продольный размер каждой доли составляет 50-80 мм. Вертикальный размер перешейка колеблется от 5 до 2,5 см, а толщина его составляет 2-6 мм. Масса щитовидной железы у взрослых людей от 20 до 60 лет составляет в среднем 16,3-18,5г. После 50-55 лет происходит некоторое снижение объема и массы железы. Масса и объем щитовидной железы у женщин больше, чем у мужчин.

Снаружи щитовидная железа покрыта соединительнотканной оболочкой — фиброзной капсулой, capsula fibrosa, которая сращена с гортанью и трахеей. В связи с этим при движениях гортани происходит перемещение и щитовидной железы. Внутрь железы от капсулы отходят соединительнотканные перегородки — трабекулы, подразделяющие ткань железы на дольки, которые состоят из фолликулов. Стенки фолликулов изнутри выстланы эпителиальными фолликулярными клетками кубической формы, а внутри фолликулов находится густое вещество — коллоид. Коллоид содержит гормоны щитовидной железы, состоящие в основном из белков и йодсодержащих аминокислот.

Железистый фолликулярный эпителий щитовидной железы обладает больше, чем другие ткани, избирательной способностью к накоплению йода. В тканях щитовидной железы концентрация йода в 300 раз выше его содержания в плазме крови. Гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин), являющиеся комплексными соединениями йодированных аминокислот с белком, могут накапливаться в коллоиде фолликулов и по мере необходимости выделяться в кровеносное русло и доставляться к органам и тканям.

Гормоны щитовидной железы регулируют обмен веществ, увеличивают теплообмен, усиливают окислительные процессы и расходование белков, жиров и углеводов, способствуют выделению воды и калия из организма, регулируют процессы роста и развития, активируют деятельность надпочечников, половых и молочных желез, оказывают стимулирующее влияние на деятельность центральной нервной системы.

Регуляция функции щитовидной железы обеспечивается нервной системой и тиреотропным гормоном передней доли гипофиза.

Эмбриогенез. Щитовидная железа развивается из эпителия передней кишки в виде непарного срединного выроста на уровне между I и II висцеральными дугами. Это выпячивание до 4-й недели эмбрионального развития имеет полость, в связи с чем этот вырост получил название щитоязычного протока, ductus thyroglossalis.

К концу 4-й недели этот проток атрофируется, а его начало остается только в виде более или менее глубокого слепого отверстия на границе корня и тела языка. Дистальный отдел протока делится на два зачатка будущих долей железы. Формирующиеся доли щитовидной железы смещаются каудально и занимают свое обычное положение. Сохранившийся дистальный отдел щитоязычного протока превращается в пирамидальную долю органа. Редуцирующиеся участки протока могут служить зачатками для образования добавочных щитовидных желез.

Сосуды и нервы. К верхним полюсам правой и левой долей подходят соответственно правая и левая верхние щитовидные артерии (ветви наружных сонных артерий). Правая нижняя щитовидная артерия (из щитошейных стволов подключичных артерий) подходит к нижним полюсам правой и левой долей. Ветви щитовидных артерий образуют в капсуле железы и внутри органа многочисленные анастомозы. Иногда к нижнему краю щитовидной железы подходит так называемая низшая щитовидная артерия, отходящая от плечеголовного ствола. Венозная кровь от щитовидной железы оттекает по верхним и средним щитовидным венам во внутреннюю яремную вену, по нижней щитовидной вене — в плечеголовную вену (или нижний отдел внутренней яремной вены).

Лимфатические сосуды щитовидной железы впадают в щитовидные, предгортанные, пред- и паратрахеальные лимфатические узлы. Нервы щитовидной железы происходят из шейных узлов правого и левого симпатических стволов (преимущественно от среднего шейного узла), идут по ходу сосудов, а также от блуждающих нервов.