Хирургическая анатомия пупочных грыж.

Пупочные грыжи могут возникать в период эмбрионального развития плода, в детском возрасте и у взрослых; поэтому различают эмбриональные грыжи, грыжи детского возраста и грыжи взрослых.

Эмбриональные грыжи в свою очередь подразделяют на собственно эмбриональные грыжи, грыжи зародышей и смешанные грыжи.

Собственно эмбриональная грыжа возникает у зародыша в тот период его развития, когда передняя брюшная стенка еще не полностью сформировалась. Грыжевой мешок такой грыжи образован двумя оболочками: наружной и внутренней. Первая из них представляет собой амнион, который по периферии сращен с кожей передней брюшной стенки, а в центре переходит на пупочный канатик. Вторая, внутренняя, оболочка является примитивной оболочкой Ратке, которая остановилась в своем развитии и не превратилась в брюшину. Оболочки отделены друг от друга тонким слоем вартоновой студени. Грыжевые ворота эмбриональной грыжи могут иметь различные размеры, что зависит от степени недоразвития передней брюшной стенки.

Грыжа зародыша, называемая также грыжей пупочного канатика, hernia funiculi umbilicalis congenita, возникает у плода после третьего месяца эмбрионального развития, когда передняя брюшная стенка окончательно сформировалась и пупочное кольцо со стороны брюшной полости закрыто брюшиной. Грыжевой мешок такой грыжи состоит из двух оболочек: наружной – амнион и внутренней – брюшина. Между оболочками, так же как и в эмбриональных грыжах, имеется тонкая прослойка вартоновой студени.

Смешанная грыжа является сочетанием эмбриональной и зародышевой грыжи. В ней одновременно имеется грыжевой мешок и примитивная оболочка Ратке.

Содержимым эмбриональных грыж может быть тонкая кишка, печень, толстая кишка, дивертикул Меккеля, желудок.

В первые месяцы жизни ребенка (чаще до 6 месяцев) могут возникнуть пупочные грыжи детского возраста, hernia umbilicalis infantum. Они образуются в тех случаях, когда пупочное кольцо окончательно не сформировалось. Грыжевой мешок состоит из брюшины; снаружи он покрыт кожей, подкожной клетчаткой и фасцией.

Грыжи детского возраста не достигают больших размеров и с возрастом, могут самопроизвольно исчезнуть.

Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В таких случаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки. Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией (рис. 17).

Рис. 17. Топография пупочной грыжи. 1 – кожа; 2 – подкожная жировая клетчатка; 3 – грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка); 4 – m. rectus abdominis; 5 – fascia transversalis; б – peritoneum; 7 – грыжевой мешок.

Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки. Грыжевое содержимое или свободно располагается в грыжевом мешке, или спаяно с ним.

Пупочные грыжи часто возникают у детей. У женщин в связи с беременностью и родами пупочные грыжи наблюдаются вдвое чаще, чем у мужчин.

Грыжи белой линии живота.

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин (60%) в возрасте 20—35 лет и по своим проявлениям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому такие грыжи нередко называют эпигастральными. У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще в возрасте после 40 лет и, как правило, сочетаются с диастазом прямых мышц живота. У детей грыжи белой линии встречаются редко.

Анатомо-физиологические предпосылки грыж белой линии живота. Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У молодых мужчин оно чаще всего носит конституциональный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей. При этом в белой линии может возникать «анатомическое неустройство» в виде ромбовидных щелей, образующихся перекрещивающимися волокнами апоневрозов. Эти щели обычно заполнены жировой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клетчатки. Через них часто выходят нервные веточки межреберных нервов. Эпигастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бывают небольших размеров. Вначале они не имеют грыжевого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным доброкачественным опухолям из жировой ткани они не имеют. У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апоневрозе белой линии, а имеется только углубление на его задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми. Иногда они могут обусловить болевой синдром. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается в виде конуса прилежащий отдел париетальной брюшины. Если грыжа продолжает увеличиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, реже – круглая связка печени и другие органы живота. Из-за узости ворот происходит травматизация выпавшего сальника, и грыжа часто становится невправимой.