5.3.1.1. Предсердная экстрасистолия

Основными электрокардиографическими признаками предсердной экстрасистолы являються преждевременное появление сердечного цикла, а так же деформация или изменение полярности зубца Р`. в тех случаях, когда экстрасистола возникает в верхних отделах предсердий, близко от синусовго узла, зубец P` во II стандартном отведении по форме мало отличается от нормы (рис. 62, а). Деформация зубца P` наблюдается при локализации эктопического центра в средних отделах предсердий, когда экстрасистолический импульс одновременно распространяется вверх и вниз по предсердиям (рис. 62, б). В этих случаях экстрасистолический зубец P` снижается или становится двухфазным.

Если экстрасистола исходит из нижних отделов предсердий, на ЭКГ фиксируется отрицательный зубец P` эктсрасистолы (рис. 62, в), так как предсердия возбуждаются снизу вверх.

Интервал P-Q(R) при предсердных экстрасистолах может быть нормальным или удлинённым. Укорочение интервала P-Q(R) возникает в тех случах, когда источник экстрасистолы локализуется в нижних отделах предсердий (рис. 62, в). Удлинение интервала P-Q(R) экстрасистолы происходит обычно при ранних предсердных экстраситолах, когда экстрасистолический импульс застаёт АВ-соединение в состоянии относительной рефрактерности после предшествующего нормального синусового цикла. В некоторых случаях ранний предсердный экстрасистолический импульс совсем не проводится к желудочкам, так как застаёт АВ-узел в состоянии абсолютной рефрактерности.

На ЭКГ при этом фиксируется преждевременный экстрасистолический зубец Р`, после которого отсутствует комплекс QRS'.

Это так называемые блокированные предсердные экстрасистолы (рис. 62, г).

-

Рис. 62. ЭКГ во II стандартном отведении при предсердной экстрасистолии.

а – из верхних отделов предсердий (зубец Р^’ положительный); б – из средних отделов предсердий (зубец Р^’ деформирован, двухфазный или снижен); в – из нижних отделов предсердий ( зубец Р^’ отрицательный); г – блокированная предсердная экстрасистола (отсутствует экстрасистолический комплекс QRST после зубца Р^’). Справа – схематическое изображение места возникновения экстрасистолы и распространения возбуждения.

Комплекс QRS' при предсердных экстрасистолах в большинстве случаев не изменен и по форме похож на все предшествующие и последующие комплексы синусового происхождения. Это связано с тем, что эктопический импульс по проводящей системе обоих желудочков, в том числе по обеим ножкам пучка Гиса, распространяется обычным путем синхронно в оба желудочка. Только в редких случаях возникают деформированные и уширенные желудочковые комплексы, которые называются аберрантными (рис. 63, б).

Рис. 63. Механизм образования аберрантных желудочковых комплексов QRS при предсердной экстрасистолии.

а – при равенстве рефрактерных периодов ветвей (ножек) пучка Гиса проведение по желудочкам не нарушено (синхронно); б – при удлинении рефрактерного периода правой ножки пучка Гиса возбуждение правого желудочка замедленно, электрический импульс к правому желудочку проводится необычным путём (от левого желудочка), комплекс QRS– аберрантный.

Они наблюдаются при увеличении продолжительности рефрактерного периода одной из ножек пучка Гиса (обычно правой). В этих случаях ранний эктопический импульс может быть проведен на желудочки только по левой ножке пучка Гиса к левому желудочку и только после этого – с большим опозданием – к правому желудочку. Такое запаздывание проведения внеочередного эктопического импульса по одной из ножек пучка Гиса приводит к уширению и деформации экстрасистолического желудочкового комплекса QRS' (см. рис. 63, б), по форме напоминающего обычно комплексы QRS при блокаде правой ножки пучка Гиса.

При предсердных экстрасистолах, как правило, наблюдается неполная компенсаторная пауза, причины появления которой были рассмотрены выше.

ЗАПОМНИТЕ! Наиболее характерными элетрокардиографическими признаками предсердной экстрасистолы являются:

1)преждевременное внеочередное появление зубца Р' и следующего за ним комплекса QRST`;

2) деформация или изменение полярности зубца Р' экстрасистолы;

3) наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST', похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения;

4) наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Рис. 64. ЭКГ при экстрасистолии из АВ-соединения.

а – экстрасистолический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, комплекс QRS’ и зубцы P’ сливаются друг с другом (зубца P’ экстрасистолы не видно); б – экстрасистолический импульс вначале достигает желудочков, а затем предсердий, отрицательный зубец P’ расположен после желудочкового комплекса QRS’.

5.З.1.2. .Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения

Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и желудочкам и ретроградно снизу вверх по АВ-узлу и предсердиям.

Поскольку волна возбуждения охватывает желудочки обычным путем, комплекс QRSТ' экстрасистолы неизменен и похож на остальные желудочковые комплексы синусового происхождения. Ретроградное распространение возбуждения по предсердиям приводит к формированию отрицательных зубцов Р'. Однако при одновременном возбуждении предсердий и желудочков зубец Р' сливается с комплексом QRS и не выявляется на ЭКГ (рис. 64, а). Если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий, отрицательный зубец Р' располагается после экстрасистолического комплекса QRS' (рис. 64, б).

В большинстве случаев экстрасистолический импульс «разряжает» СА-узел, что приводит к появлению после атриовентрикулярной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

ЗАПОМНИТЕ! Основными электрокардиографическими признаками экстрасистолы из АВ-соединения являются:

1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS', похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения;

2) отрицательный зубец Р' в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS' или отсутствие зубца Р' (слияние Р' и QRS');

3) наличие неполной компенсаторной паузы.