3.3.2. Зубец r

Зубец R во всех отведениях, за исключением правых грудных отведений (V₁, У₂) и отведения aVR, обусловлен проекцией на оси отведений второго (среднего) моментного вектора QRS, или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с отражает процесс дальнейшего. распространения возбуждения по миокарду правого и левого желудочков. Но, поскольку левый желудочек является более мощным отделом сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, т. е. в сторону левого желудочка (рис. 36). Как видно на рис. 36, а, во фронтальной плоскости вектор 0,04 с проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF и на отрицательную часть оси отведения aVR. Поэтому во всех отведениях от конечностей, за исключением aVR, формируются высокие зубцы R, причем при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец R_II имеет максимальную амплитуду. В отведении aVR, как было сказано выше, всегда преобладает отрицательное отклонение - зубец S, Q или QS, обусловленный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную часть оси этого отведения.

При вертикальном положении сердца в грудной клетке зубец R становится максимальным в отведениях aVF и II, а при горизонтальном положении - в I стандартном отведении и несколько увеличивается в отведении aVL.

В горизонтальной плоскости грудных отведений (рис. 36, б) вектор 0,04 с обычно совпадает с направлением оси отведения V₄. Поэтому зубец R_V4 превышает по амплитуде зубцы R в остальных грудных отведениях, как это показано на рис. 36, б. Таким образом, в левых грудных отведениях (V₄ – V₆) зубец R формируется в результате проекции главного моментного вектора 0,04 с на положительные части этих отведений.

Оси правых грудных отведений (V₁, V₂) обычно перпендикулярны направлению главного моментного вектора 0,04 с, поэтому последний почти не оказывает своего влияния на эти отведения. Зубец R в отведениях V₁ и V₂, как было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений начального моментного вектора (0,02 с) и отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке.

В норме амплитуда зубца R постепенно увеличивается от отведения V₁ к отведению V₄, а затем вновь несколько уменьшается в отведениях V₅ и V₆. Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных отведениях - 25 мм. Иногда у здоровых лиц зубец r_V1 столь слабо выражен, что желудочковый комплекс в отведении V₁ приобретает вид QS.

Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда правого и левого желудочков принято определять так называемый интервал внутреннего отклонения (intrinsicoid deflection) соответственно в правых (V₁, V₂) и левых (V₅, V₆) грудных отведениях.

Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до вершины зубца R в соответствующем отведении, как показано на рис. 37. В патологии при наличии расщеплений зубца R (комплексы типа RSR' или qRsr') интервал измеряется от начала комплекса QRS до вершины последнего зубца R. В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V₁) не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V₆ - 0,05 с.

ЗАПОМНИТЕ! 1. В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще.

2. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V₁ к V₄, а затем несколько уменьшается в V₅ и V₆. Иногда зубец r_V1 может отсутствовать.

3. Зубец R_{V1, V2} отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R_{V4, V5, V6} — по мышце левого и правого желудочков.

4. Интервал внутреннего отклонения в отведении V₁ не превышает 0,03 с, а в отведении V₆ — 0,05 с.

З.З.З. Зубец S

Зубец S в большинстве электрокардиографических отведений обусловлен проекцией на оси отведений третьего конечного (базального) моментного вектора – 0,06 с. Вектор 0,06 с в норме отражает процесс распространения волны возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки правого и левого желудочков.

Его ориентация во фронтальной и горизонтальной плоскости подвержена значительным колебаниям даже у здоровых людей, в связи, с чем амплитуда зубца S в различных отведениях колеблется в больших пределах. Нередко зубец S может отсутствовать, особенно в отведениях от конечностей.

При нормальном положении сердца вектор 0,06 с чаще ориентирован вверх, вправо и назад, как показано на рис. 38. Поэтому во фронтальной плоскости (рис. 38,а) он оказывается почти параллельным осям отведений II и aVF, проецируясь на отрицательные части осей этих отведений, где обычно и регистрируются наиболее выраженные зубцы S. Как указывалось выше, в отведении aVR глубокий отрицательный зубец S (или QS) обусловлен проекцией второго среднего моментного вектора (вектора 0,04 с) на ось этого отведения.

В

Рис. 36. Формирование ЭКГ в отведениях от конечностей (а) и в грудных отведениях (б) под влиянием среднего моментного вектора желудочковой деполяризации 0,04 с.

горизонтальной плоскости (рис. 38,б) вектор 0,06 с проецируется на отрицательные части осей отведений V₁ – V₆, причем в отведении V_1,2 эта проекция максимальна, а в V_5,6 - мала. Поэтому амплитуда зубца S в грудных отведениях постепенно уменьшается от V₁ к V₄; в отведениях V₅ и V₆ зубец S малой амплитуды или отсутствует совсем.

Т

Рис. 37. Измерение интервала внутреннего отклонения.

а и б – нормальная продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведении V₁ (0,03 с) и V₆ (0,05 с); в и г – увеличение времени внутреннего отклонения.

аким образом, в норме в грудных отведениях наблюдается постепенное (от V₁ к V₄) увеличение высоты зубца R и уменьшение амплитуды зубца S. Отведение, в котором амплитуды зубцов R и S равны (чаще V₃), соответствует так называемой переходной зоне, т. е. плоскости, которая перпендикулярна среднему пространственному вектору QRS. У здорового человека комплексы QRS, отражающие переходную зону, регистрируются в отведениях V₂, V₃ (чаще) или V₄ (см. рис. 38).

В норме амплитуда зубца S не превышает обычно 20 мм.

ЗАПОМНИТЕ! 1. У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм.

2. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR.

3. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V₁, V₂ до V₄, а в отведениях V₅, V₆ имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.

4. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V₃или (реже) между V₂и V₃или V₃и V₄.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10 с (чаще 0,07- 0,09 с).

Амплитуда и соотношение положительных (R) и отрицательных зубцов (Q и S) в различных отведениях во многом зависят от поворотов оси сердца вокруг трех его осей: переднезадней, продольной и сагиттальной.