equip

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Рис. 40-3.

Шарообразный электрод («МФС»)

Рис. 41-3.

Электрод в форме лопаточки («МФС»)

ционного поля. Коагулятор с игольчатым электродом предназначен для прецизионного рассечения небольших порций тканей.

Шарообразный электрод предназначен для коагуляции при кровотечении из паренхиматозных тканей – печени, яичника (рис. 40-3). Эффективной коагуляции достигают при мягком при- косновении инструментом к кровоточащему участку ткани. Излиш- нее давление приводит к потере сопротивления в зоне контакта, что снижает эффективность воздействия.

Электрод в форме лопаточки предназначен для тупой препа- ровки тканей и коагуляции плоских поверхностей (рис. 41-3.).

Существуют и другие разновидности электродов, например в виде скальпеля, кольца или конуса.

Ножницы относят к встречнорежущим двухлезвийным инстру- ментам. Они предназначены для рассечения и возможной одно- временной коагуляции тканей (рис. 42-3, 43-3, 44-3). К сожале-

Рис. 42-3.

Ножницы прямые («Эндомедиум»)

Рис. 43-3.

Ножницы изогнутые по плоскости («Эндомедиум»)

Рис. 44-3.

Ножницы

клювовидные («Эндомедиум»)

59

Глава 3

Рис. 45-3.

Вскрытие капсулы кисты яичника

нию, при использовании ножниц в качестве электрода инструмент быстро тупится. Наиболее удобны, как и в «открытой» хирургии, ножницы с вертикально изогнутыми лезвиями, что позволяет ви- зуализировать кончики инструмента в момент рассечения тканей. Инструмент может быть с одной или двумя подвижными бранша- ми. Лезвия бывают прямыми или изогнутыми, они имеют разноо- бразную длину, с округлёнными или острыми кончиками. Выбор инструмента обычно зависит от плотности ткани, которую предсто- ит пересечь (рис. 45-3).

Диссектор предназначен для тупой препаровки (разделения) тканей и коагуляции, не имеет кремальеры. Инструменты различа- ют в зависимости от длины губок и степени изгиба кончиков бранш (рис. 46а-3). На внутренней поверхности губок имеется поперечная или сетчатая нарезка, что облегчает удерживание тканей в момент коагуляции. В некоторых случаях для работы удобен диссектор обратный диаметром 10 мм. Это полифункциональный инструмент, который используют для выделения магистральных сосудов, для работы в труднодоступных местах, препаровки центральной вены надпочечника при адреналэктомии. Удобен для выделения почеч- ной артерии, используется при интракорпоральном завязывании узла при параллельном расположении инструментов, для выде- ления пузырного протока и артерии при однопортовой хирургии

(рис. 46б-3, 46в-3).

60

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Рис. 46а-3.

Диссектор («МФС»)

Рис. 46б-3.

Диссектор обратный

(«МФС»)

Рис. 46в-3.

Диссектор обратный, бранши

Рис. 47-3.

Коагуляция и пересечение спайки

Ложка-манипулятор Чугунова. Предназначена для тупой пре-

паровки и отведения тканей в зоне расположения жизненно важ- ных структур – жёлчных протоков, сосудов (рис. 48-3).

Рис. 48-3.

Ложка-манипулятор Чугунова

61

Глава 3

Биполярные щипцы предназначены для коагуляции тканей в биполярном режиме. Наконечник этого инструмента представлен в виде пинцета или рамки (рис. 49-3).

Другим примером биполярного инструмента могут служить би- полярные зажим (рис. 50-3) и диссектор (рис. 51-3). Манипуля- ции ими точны и удобны благодаря широкому разведению бранш

иотсутствию продольного смещения рабочей части при раскрытии

изакрытии инструмента. Универсальность инструмента позволяет реже менять его в ходе вмешательства, что значительно экономит время. Следует отметить, что токопроводящими выполнены только губки инструмента, тем самым достигается максимальная безопас- ность применения биполярной коагуляции на наиболее ответствен- ных этапах оперативных вмешательств.

Рис. 49-3.

Биполярные щипцы. Варианты наконечников биполярных щипцов

Рис. 50-3.

Биполярный зажим

(«МФС»)

Рис. 51-3.

Биполярный диссектор («МФС»)

62

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Рис. 52-3.

Коагуляция

брыжейки

червеобразного

отростка

Рис. 53-3.

Щипцы биопсийные

(«МФС»)

Щипцы биопсийные. Предназначены для взятия порции тканей с последующим гистологическим исследованием. Изоляционное по- крытие инструмента позволяет использовать его для коагуляции при возникновении кровотечения (рис. 53-3).

В последнее время всё чаще используют комбинированные ин- струменты, сочетающие в себе несколько функций. Это снижает себестоимость операции и сокращает её продолжительность.

Инструменты для соединения тканей

Клипс-аппликатор (клипатор) служит для наложения металли- ческих клипс диаметром от 3 до 10 мм на различные трубчатые структуры: артерии, вены, пузырный проток и др. (рис. 54а-3– 54д-3). Различают клипаторы с продольным и поперечным распо-

63

Глава 3

Рис. 54а-3.

Клипатор («Эндомедиум»)

Рис. 54б-3.

Клипсы в катридже

Рис. 54в-3.

Клипатор с поперечно расположенными губками

Рис. 54г-3.

Клипирование пузырной артерии

Рис. 54д-3.

Этапы сжатия клипсы. Пережатие просвета сосуда

64

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

ложением губок. Второй вариант позволяет отвести клипируемую структуру от глубже лежащих тканей и безопасно наложить клипсу в труднодоступном месте.

Перенос из «открытой» хирургии в лапароскопическую клипс и инструментов для их наложения существенно облегчил работу эндо- хирургов и во многом предопределил быстрое распространение по всему миру этой технологии. По данным Европейской ассоциации эндохирургов, опытному специалисту требуется в среднем около 40 секунд для наложения стандартного тройного эндоскопического узла, в то время как для наложения клипсы требуется лишь мгно- венно сжать рукоятки инструмента.

По размерам (высоте и ширине) различают клипсы малые, средне-малые, средние, средне-большие и большие. Практика по- казывает, что в общей эндоскопической хирургии применяются главным образом клипсы средне-большого размера (ML) и реже (хирургия кишки, желудка) большие клипсы (L).

Тип клипс (типоразмер) связан со стандартом, используемым производителем клипс-аппликатора. Чаще всего это клипсы амери- канского стандарта или одного из двух европейских (Pilling-Weck, SLS). Первый, американский, часто его называют стандарт Ethicon. Второй, германский, часто его называют стандарт Storz. Лидером в производстве клипс этого стандарта является фирма Pilling Weck. Третий – SLS. Основное отличие клипс SLS от стандарта Storz – треугольное сечение бранш клипсы, что позволяет более прочно фиксировать её в клипс-аппликаторе, предупреждая выпадение во время введения через троакар и манипуляций в полости. Клипсы могут быть изготовлены из титана или из стали (сталь тяжелее, ме- нее инертна, чем титан, и, в отличие от последнего, вызывает абер- рации при компьютерной томографии и ЯМР, что затрудняет воз- можную последующую диагностику). Клипсы и клипс-аппликаторы SLS (Secure Ligating System) имеют треугольное сечение, что сни- жает вероятность самопроизвольного выпадения клипсы из бранш инструмента. Форма насечки повышает их сцепление с тканями. Клипсу забирают клипс-аппликатором перед использованием из специального картриджа, где клипсы хранятся в стерильном со- стоянии по 6–10 штук в каждом.

Клипс-аппликаторы бывают стандартные и автоматические. Первые – заряжают клипсами из магазина (картриджа) по одной штуке, вторые снабжены кассетой с несколькими клипсами (от 5 до 10) или выполнены в виде одноразового инструмента с 15–20 клип- сами. Второй вариант более удобен хирургу: значительно ускоряет

65

Глава 3

клипирование сосудов и протоков, так как не требует извлечения инструмента наружу после каждого клипирования.

Во время типовой эндохирургической операции (например, хо- лецистэктомия при хроническом калькулёзном холецистите) тре- буется последовательное наложение 5–6 клипс. Многократное из- влечение и перезарядка одноклипсового инструмента неудобно, нарушает экспозицию и совершенно неэффективно в нестандарт- ных ситуациях (кровотечение, желчеистечение).

Сшиватель органов односкобочный предназначен для фикса- ции сетчатого эндопротеза при лапароскопической герниопластике, ушивания брюшины и других ситуаций, требующих сведения тка- ней при помощи механического шва.

Иглодержатель предназначен для захватывания иглы и эндо­ хирургического ушивания тканей (рис. 55-3, 56-3). Инструмент оснащён кремальерой, которая позволяет зафиксировать иглу с ни- тью между браншами в определенном положении. Дополняет ра- боту иглодержателя, инструмент для приёма иглы, который захва- тывает последнюю непосредственно после прошивания тканей. Это необходимо для предотвращения «ускользания» иглы в обратном направлении после снятия иглодержателя. Инструмент для приёма иглы не имеет кремальеры и работает как пинцет.

Оригинальная техника наложения швов может быть использова- на при помощи комплекта иглодержателей Сабо-Берси. Он состоит из двух составляющих: собственно иглодержателя в виде клюва по- пугая и контр-иглодержателя «фламинго» с длинными загнутыми подвижными браншами. Такая форма рабочих частей иглодержа- телей Сабо-Берси облегчает завязывание узлов (рис. 57-3). Другая необычная модификация – иглодержатель с направляющим желоб- ком – позволяет установить и фиксировать иглу в нужном положе- нии без дополнительной помощи извне (рис. 58-3).

Игла для ушивания троакарных ран применяется для закрытия отверстий брюшной стенки размерами 10 мм и более (рис. 59-3). Ушивание всех слоёв тканей снаружи традиционным общехирур- гическим способом технически достаточно сложно из-за малого

Рис. 55-3.

Иглодержатель

(«МФС»)

66

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Рис. 56-3.

Ушивание перфоративной язвы желудка

Рис. 57-3.

Иглодержатели Сабо-Берси

Рис. 58-3.

Иглодержатель с направляющим желобком

диаметра и значительной глубины раневого канала. Закрытие троа- карных ран диаметром 10 мм и более – важный этап эндохирур- гической операции, так как неполноценное ушивание служит при- чиной образования послеоперационных грыж (рис. 60-3). Кроме того, необходимость в экстренном закрытии такой раны может воз- никнуть при троакарном повреждении сосуда брюшной стенки.

Использование иглы подразумевает следующие этапы. Брюш- ную стенку изнутри прокалывают иглой без нити с одной стороны от троакарного отверстия. Вдевают в ушко нить. Опускают иглу в брюшную полость и поворачивают на 180°. Прошивают брюш- ную стенку с противоположной стороны раны. Освобождают нить из ушка, извлекают иглу наружу. Нить завязывают. В результа- те троакарная рана оказывается надёжно прошита через все слои U-образным швом.

67

Глава 3

Рис. 59-3.

Игла для ушивания троакарных ран

(«МФС»)

Рис. 60-3.

Ущемлённая троакарная грыжа

Другой вариант инструмента для ушивания ран представлен иглой Чугунова (рис. 61-3). Инструмент обеспечивает надёжный захват тканей передней брюшной стенки и адекватное сведение кра- ёв раны. Следует помнить, что все троакарные отверстия диаме- тром более 5 мм подлежат ушиванию из-за опасности образования грыж в послеоперационном периоде.

68