equip

И.В. Фёдоров

Инструменты и оборудование для эндоскопической хирургии

Казань

ООО «Папирус» 2011

И.В. Фёдоров

Инструменты и оборудование для эндоскопической хирургии

Казань

ООО «Папирус» 2011

Предисловие

ДЛЯ ЧЕГО написана эта книга?

Ни одна хирургическая специальность немыслима без использо- вания специальных инструментов и оборудования, которые позво- ляют реализовать замысел врача при выполнении оперативных вме- шательств. В последние десятилетия развитие хирургии направлено в сторону снижения травматичности при сохранении радикальности оперативного лечения. Это потребовало создания принципиально новых технологий – эндоскопической хирургии, интервенционной хирургии под контролем УЗИ и КТ, пластической и эстетической хирургии. Повышенные требования были предъявлены разработ- чикам и производителям инструментов и оборудования: миниатюр- ность, надёжность, безопасность. Существенно изменилась и сама техника выполнения вмешательств: минимум повреждения покро- вов на этапе доступа и удаления препарата, минимальные кровопо- теря, охлаждение и высушивание тканей.

Налицо парадоксальная ситуация: хирургия третьего тысяче- летия немыслима без современного оборудования, а знания о ме- дицинской технике, получаемые врачами хирургических специаль- ностей на всех этапах своего образования, недостаточны. В своей работе мы попытались восполнить этот пробел.

Книга была и остаётся основным источником получения про- фессиональной информации в медицине. При этом литература для врачей в большинстве своём посвящена вопросам диагностики и лечения заболеваний человека. В меньшей степени – вопросам эти- ологии, патогенеза, профилактики, эпидемиологии, деонтологии и другим разделам врачебной науки. Лишь единичные издания, на- писанные специально для врача, посвящены медицинской технике, приборам, инструментам и оборудованию, применяемому в хирур- гии. Источником необходимой информации могла бы стать печат- ная продукция фирм-производителей, однако их каталоги содержат лишь перечень инструментов и цен и не содержат информации об их назначении.

В основу книги положена оригинальная авторская классифи- кация, основанная исключительно на функциях и предназначении устройств. Все они разделены на инструменты доступа, для созда- ния экспозиции, рассечения тканей, обеспечения гемостаза и сое-

4

динения тканей. Украшение книги – глава, написанная немецким профессором Герхардом Буэссом об эргономике эндохирургической операционной.

В предлагаемой вам монографии основной акцент сделан на но- вых технологиях, инструментах и оборудовании, появившихся в клиниках за последние пять лет. Технологиях, сделавших нашу специальность более безопасной и менее травматичной.

Каково назначение каждого из инструментов и приборов, приме- няемых сегодня в эндоскопической хирургии? Как они работают и как устроены? В какой ситуации и почему следует воспользоваться тем или иным инструментом? На все эти вопросы авторы постара- лись ответить в предлагаемом вашему вниманию издании.

5

Введение

ХИРУРГИЯ – наука о лечении заболеваний, деформаций и травм посредством оперативных вмешательств. Ни одну операцию врач не может выполнить без помощи хирургических инструмен- тов, соблюдая при этом определенные­ правила их использования.

Вистории хирургии ХIХ и ХХ веков несколько событий можно охарактеризовать как революционные. Главными в ХIХ веке были анестезия, антисептика и хирургический гемостатический инстру- мент.

В1842 г. Кравфорд Лонг из Джорджии, США, был первым, кто использовал эфир в качестве анестетика в хирургии. В действитель- ности эра современной анестезии началась с демонстрации эффек- тивности эфира Вильямом Мортоном в Массачусетском госпитале

вБостоне в 1846 г. В 1849 г. в Санкт-Петербурге Николай Пирогов был первым, кто применил в России общую анестезию. Семнадца- тилетняя девочка была оперирована по поводу зоба.

Введение антисептики английским хирургом лордом Джозефом Листером в 1867 г. было второй составляющей хирургической рево- люции. Концепция Листера быстро распространилась по континен- тальной Европе, но встретила сопротивление в Великобритании и США. Густав Нейбер ввел концепцию интраоперационной асептики

в1883 г., предложив использовать колпак и хирургический халат в ходе операции. В 1886 г. Эрнст Бергман из Берлина ввел стерили- зацию хирургических инструментов паром.

Последним компонентом в развитии современной хирургии ста- ло улучшение гемостаза после появления новых хирургических инструментов, изобретенных Спенсером Уэллсом. Он придумал кремальеру и простой самофиксирующийся артериальный зажим

в1872 г. Дополнительное улучшение конструкции зажимов, умень- шение веса, возможность фиксации на разное количество щелч- ков видоизменили хирургическую технику в сторону уменьшения кровопотери­ и в конечном счете летальности.

ВХХ веке произошло множество замечательных событий в медицине, одним из которых стало появление эндоскопической и малоинвазивной хирургии. Она стала следующим шагом в разви- тии новых технологий, так как подразумевает выполнение ради-

6

кальных вмешательств с минимальной травмой для пациента (без широкого рассечения тканей и покровов) с визуальным контролем по видеомонитору.

Любое оперативное вмешательство можно разделить на несколь- ко этапов:

1.Доступ. В большинстве случаев орган-мишень, на котором необходимо произвести операцию, находится не на поверхности тела, а скрыт под различными тканями. Для выполнения хирур- гического вмешательства орган должен­ быть доступен для осмотра

ипрямых манипуляций. Поэтому цель первого этапа операции – рассечение покровов и обеспечение доступа к органу-мишени. Так, при выполнении операций на органах брюшной­ полости требуется лапаротомия, при операциях­ на грудной клетке – торакотомия, при вмешательствах­ на головном мозге – трепанация черепа. В мало- инвазивной хирургии, когда вмешательство производят­ через то- чечные проколы тканей под контролем с помощью монитора либо через малый разрез, доступ обеспечивают введением троакаров, на­ ложением пневмоперитонеума или применением специальных ре- тракторов.

2.Создание экспозиции, т. е. оптимального обзора органов и тканей, необходимого для выполнения дальнейших манипуляций. После обеспечения доступа к оперируемому органу создают­ экспо- зицию, т. е. отводят соседние органы, захватывая их инструмента- ми, выполняют тракцию, располагают орган в наиболее удобном для оперирования положении­ .

3.Рассечение тканей. Любое хирургическое вмешательство­ сопровождается рассечением тканей: адгезиолизис, резекция или удаление органа, невротомия или реконструктивно-пластическая операция. Это основной этап вмешательства, в отличие от предыду- щих или последующих­ , которые можно признать вспомогательны- ми. Ткани в момент рассечения должны находиться в растянутом состоянии. Нередко при этом требуется выполнение тракции или противотракции.

4.Гемостаз. Кровотечение – неотъемлемая часть любой хирур- гической процедуры. Для предотвращения или остановки крово­ течения артериальные и венозные сосуды­ перевязывают, прошива- ют, коагулируют посредством электрохирургического или лазерного воздействия, захватывают зажимами.

5.Соединение тканей. Это окончательный этап любой­ хирур- гической операции. Ткани, рассеченные в области­ операционного поля, должны быть восстановлены. Точно­ так же должна быть

7

Введение

восстановлена непрерывность желудочно-кишечного тракта, моче­ выводящих и жёлчных путей. В завершении ушивают рану досту- па — брюшную­ или грудную стенку, троакарные отверстия.

Хирургические инструменты. Революция в истории хирургического­ инструментария произошла после создания нержа­ веющей стали. Сегодняшние медики имеют множество инструмен- тов, сделанных из этого материала, состоящего из углерода, хрома, железа и других металлов. Эта комбинация­ химических элементов позволяет инструменту быть более устойчивым к разрушению и коррозии, но и она небезупречна. В некоторых сплавах исполь- зуют никель, серебро и магний. Всё это необходимо для увеличе- ния прочности­ инструмента и продолжительности его жизни после многочисленных­ стерилизаций. Углерод — одно из важнейших до- полнений в нержавеющей стали. Именно ему хирургические­ ин- струменты обязаны своими уникальными свойствами­ . Это особен- но важно для острых режущих инструментов, в большей степени склонных к коррозии.

Любой инструмент состоит из ручки и рабочей части, к кото- рой предъявляются наиболее высокие требования. Рабочий конец инструмента не должен отражать свет (бликовать), что может за- труднить работу хирурга. Различают одноразовые­ и многоразовые инструменты. Первая группа инструментов удобна тем, что не тре- бует обработки и стерилизации­ . С другой стороны, одноразовые инструменты не должны быть очень дорогими и сложными, так как бюджет любого медицинского учреждения ограничен. Много­ ­ разовый инструмент при правильной эксплуатации и тщательном уходе может быть использован тысячи раз. Некоторые инструменты­ могут иметь сменную (одноразовую) и постоянную­ часть, например лезвие и ручку скальпеля, кассету сшивающего аппарата.

В малоинвазивной хирургии различают собственно эндохирур- гические операции и эндохирургические ассистированные процеду- ры. В первом случае все этапы вмешательства выполняют эндо- хирургическим доступом, вплоть до извлечения препарата наружу (например, холецистэктомия, адреналэктомия, ампутация матки). Во втором случае, как правило, эндохирургически производят мо- билизацию удаляемого органа: рассечение спаек, пересечение свя- зок, сосудов, брыжейки. Последующий этап – отсечение или резек- ция органа, наложение анастомоза – выполняют через небольшой (4–8 см) прицельный разрез. Это упрощает и ускоряет операцию при незначительном увеличении её травматичности. Примером ла-

8