equip

Инструментальное обеспечение гистерорезектоскопии

Рис. 7-5.

Гистерорезектоскопия

Гистерорезектоскоп – инструмент для расширенных электро- хирургических операций в полости матки: абляции эндометрия, удаления полипов, миомэктомии при субмукозных узлах, рассече- нии синехий (рис. 8-5). Гистерорезектоскоп состоит из следующих частей:

оптической трубки;

тубуса резектоскопа (наружного и внутреннего, рис. 9-5);

обтуратора (для первичного введения прибора в полость мат-

ки, (рис. 10-5);

Рис. 8-5.

Гистерорезектоскопы

Рис. 9-5.

Тубус резектоскопа (наружный и внутренний)

89

Глава 5

рабочего элемента (активного или пассивного, рис. 11-5);

набора монополярных электрохирургических инструмен- тов: электрода-петли, электрода-шара, электрода-цилиндра

(рис. 12-5).

Сменные электроды подсоединяют к рабочему элементу. Чем больше диаметр петли, тем она безопаснее и эффективнее. Малень- кие петли увеличивают продолжительность операции и повышают риск перфорации матки. Режущие петли с углом наклона от хи- рурга используют для резекции эндометрия в области углов и дна матки, петли с углом наклона к хирургу – для резекции эндометрия стенок полости матки. Большие размеры шаровидного и цилиндри- ческого электрода предпочтительны для быстрого завершения опе- рации, но они затрудняют обзор. Поэтому при нормальных разме- рах матки предпочтительны электроды малых размеров.

Рабочий элемент гистерорезектоскопа приводят в действие на- жатием пальца на курок. Различают два вида рабочих механиз-

мов: активный и пассивный. При активном механизме электрод исходно выдвинут из корпуса и погружается в него путём нажатия на курок. При пассивном механизме электрод исходно находится

Рис. 10-5.

Обтуратор

Рис. 11-5.

Рабочий элемент, активный или пассивный

Рис. 12-5.

Набор инструментов: электрод-петля, электрод-шар, электрод-цилиндр

90

Инструментальное обеспечение гистерорезектоскопии

в корпусе, а выдвигается при нажатии на курок. Электрод авто- матически возвращается в корпус после прекращения давления на курок, совершая резку тканей и коагуляцию. Пассивный механизм более безопасен в работе, но выбор в конечном счёте зависит от предпочтений хирурга. В конструкции рабочего элемента электрод размещен таким образом, чтобы при выдвижении его за пределы тубуса рабочая поверхность электрода постоянно находилась в зоне видимости.

Гибкий фиброгистероскоп удобен и функционален, однако изза своей хрупкости и высокой стоимости не нашел широкого при- менения.

Для проведения любой гистероскопии необходима среда, рас- ширяющая матку и создающая рабочее пространство. Для этого в полость матки вводят жидкость либо углекислый газ. Применение СО2 допустимо только при диагностической гистероскопии! Для введения расширяющей среды используют следующие устройства:

Эндомат (гистеропомпа, гистероирригатор) – современный прибор для проведения диагностической и операционной гистеро- скопии. Создаёт и поддерживает заранее установленное давление жидкой среды в операционном пространстве, обеспечивает необхо- димый поток жидкости для вымывания частиц крови и тканей из полости матки по ходу операции.

Гистерофлятор – электронный прибор для подачи углекислого газа в полость матки при выполнении исключительно диагности- ческой гистероскопии в газовой, а не жидкостной среде. Скорость подачи газа варьирует от 0 до 60 мл/мин, достигаемое давление в полости матки – до 40–60 мм рт. ст.

Биполярная гистероскопическая система Versapoint – безо-

пасная и эффективная электрохирургическая технология, в процес- се которой происходит вапоризация, десикация или резание тканей в физиологическом растворе. Выглядит и работает подобно моно- полярному устройству.

Показания к использованию биполярной гистерорезекции вклю- чают в себя:

удаление подслизистых субмукозных узлов;

удаление полипов эндометрия, синехий;

рассечение внутриматочной перегородки;

абляцию эндометрия при его доброкачественных заболева- ниях.

91

Глава 5

Рис. 13-5.

Электрохирургический

генератор

Рис. 14-5.

Гистерорезектоскоп с инструментами

Важной особенностью системы является возможность проведе- ния электрохирургических манипуляций в полости матки с исполь- зованием нормального физиологического раствора, что является безопасным для пациента, не требует заземления и снижает риск развития нарушения водно-электролитного баланса и развития тя- желых осложнений, обусловленных развитием гипонатриемией при использовании нефизиологических растворов.

Система Versapoint состоит из электрохирургического генерато- ра (рис. 13-5), собственно гистерорезектоскопа (рис. 14-5), актив- ных электродов (рис. 15-5, 16-5, 17-5) и оптической трубки диа- метром 4 мм, 30°.

Рис. 15-5.

Биполярный электрод-петля

92

Инструментальное обеспечение гистерорезектоскопии

Рис. 16-5.

Биполярный электрод-пластина

Рис. 17-5.

Воздействие электрода на ткань

Мини-гистероскопическая система Versascope (Версаскоп).

Мини-гистероскоп предназначен для проведения диагностических и лечебных внутриматочных манипуляций без расширения церви- кального канала и анестезии (рис. 18-5). Уникальный тубус дает возможность немедленного перехода от диагностики к хирургии.

Версаскоп состоит:

1)из 1,9-миллиметрового микрогистероскопа, позволяющего проводить диагностику внутриматочной патологии без рас- ширения цервикального канала и анестезии;

93

Глава 5

Рис. 18-5.

Мини-гистероскоп

2)операционного цилиндра 3,5 мм с каналом для ввода 5Fr-биполярных электродов и металлических инструментов, с системой для ввода и вывода жидкости для расширения полости матки и улучшения видимости (рис. 19-5).

При необходимости выполнения лечебно-диагностических манипуляций в операционный цилиндр вводятся инстру- менты: ножницы, зажимы, биопсийные щипцы (рис. 20-5), либо биполярные электроды (рис. 21-5);

3)переходника световода.

Рис. 19-5.

Оперативный тубус мини-гистероскопа

94

Инструментальное обеспечение гистерорезектоскопии

Рис. 20-5.

Инструменты для мини-гистероскопии

Рис. 21-5.

Биполярные электроды: спираль, дрель, шарик

Кдостоинствам устройства следует отнести следующее:

Не требуется расширение цервикального канала (можно ле- чить пациенток со стенозом цервикального канала, миними- зация травматизации для пациенток).

Для проведения процедуры не требуется анестезии (возмож- но проводить в амбулаторных условиях, при наличии проти- вопоказаний к анестезии).

Позволяет проводить диагностику и лечение внутриматочной патологии в условиях дневного стационара.

Позволяет проводить и диагностическую, и лечебную гисте- роскопию.

Наличие вращающейся на 360° муфты обеспечивает хорошую визуализацию полости матки без вращения камеры.

На инструментах имеется промывной порт, который облегча- ет санацию внутренних каналов.

Есть каналы для входа-выхода жидкости.

Адаптирован к камере и осветителю любых производителей.

95

Система внутриматочной баллонной терапии Thermachoice.

Безопасный и эффективный метод лечения меноррагий. Система предназначена для термической абляции эндометрия у женщин предклимактерического возраста, страдающих меноррагией и не планирующих беременность (рис. 22-5, 23-5). Процедура мини- мально инвазивная, выполняется под местной анестезией. Продол- жительность воздействия – 8 минут.

Рис. 22-5.

Система

внутриматочной баллонной терапии

Рис. 23-5.

Схема расположения баллона в матке

96

Глава 6

Лапароскопические операции через единый доступ

Технология единого лапароскопического доступа (Single Port Access) – очередной шаг в развитии малоинвазивной хирургии. Не- смотря на всю привлекательность и потенциальные возможности данной технологии, существует ряд технических трудностей при проведении операций через единый порт в абдоминальной хирур- гии, гинекологии и урологии. Это связано с тем, что инструменты и оптика входят в брюшную полость параллельно друг другу в очень узком пространстве, что затрудняет манипуляции инструментами как в зоне операционного поля, так и снаружи, в зоне управления. Для сохранения главного принципа хирургии – принципа безопасности – на первый план выходят опыт и умение хирурга, строгие показания к однопортовой операции, а также набор специальных инструментов, необходимых для проведения подобных вмешательств.

Внабор инструментов, разработанных фирмой «ППП», входят:

троакар для единого доступа с инструментальными каналами и краником газоподачи;

ножницы, изогнутые по плоскости, двухбраншевые для еди- ного доступа;

зажим (граспер) анатомический атравматичный с кремалье- рой для единого доступа;

эндоклипер под клипсы 5 и 8 мм типа Storz с боковой тягой – типовой лапароскопический инструмент;

электрод L-образный для единого доступа;

диссектор для единого доступа;

электрод шарообразный для единого доступа.

Состав набора может изменяться в зависимости от вида лапаро- скопических операций.

Троакар (рис. 1-6, 2-6):

многоразового использования;

имеет наружный диаметр 50 мм, рабочую длину 60 мм;

состоит из трех основных частей:

–втулки из силиконовой резины в форме вогнутого цилин- дра;

–фланца, на котором размещены 3–4 10-миллиметровых инструментальных канала с уплотнительными прокладка- ми и изогнутый патрубок с краном газоподачи;

–кольца для фиксации втулки к фланцу;

97

Глава 6

Рис. 1-6.

Троакар для единого доступа («ППП»)

Рис. 2-6.

Троакар для единого доступа в разобранном

состоянии («ППП»)

применяется с лапароскопами диаметром 10 или 6,5 мм;

предназначен для работы с инструментами диаметром 5 и 10 мм;

снабжён съемными клапанами;

комплектуется переходными вставками: 10/5, 10/6,5 мм;

легко разбирается для предоперационной подготовки;

изготовлен из следующих материалов: резина силиконовая, нержавеющая сталь, фторопласт.

Конструкция троакара обеспечивает безопасное введение его в брюшную полость и надежную герметизацию в процессе работы.

Инструменты щипцовой группы и ножницы (рис. 3-6, 4-6, 5-6):

многоразового использования;

имеют рабочий диаметр 5 мм, рабочую длину 420 мм;

снабжены диэлектрическими рукоятками с внутренним элек- трическим проводником;

имеют изогнутую конфигурацию, адаптированную для рабо- ты с троакаром для единого лапароскопического доступа;

с возможностью вращения рабочей части относительно оси трубки-корпуса;

с возможностью поворота трубки-корпуса с барашком отно- сительно рукоятки.

98