equip

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Рис. 21-3.

Фиксация канюли в тканях передней брюшной стенки

Нами разработан пневмофиксатор троакара – устройство для фиксации троакара в оперативном лапароскопическом доступе (па- тент на полезную модель № 70113 от 20 января 2008 г.). Суть изо- бретения в надёжной системе фиксации троакара в тканях передней брюшной стенки раздувными атравматичными манжетами. Устрой- ство позволяет прочно зафиксировать троакар в разрезе, обеспечи- вая герметичность брюшной полости после инсуффляции без гру- бой компрессии окружающих тканей. Пневмофиксатор применяют в дополнение к методу открытой лапароскопии (рис. 22-3, 23-3).

Рис. 22-3.

Пневмофиксатор троакара перед введением в

брюшную полость

(«МФС»)

49

Глава 3

Рис. 23-3.

Схема расположения пневмофиксатора

втканях передней брюшной стенки

Инструменты для создания экспозиции

Экспозиция – создание благоприятного доступа к тканям, поз- воляющего выполнять те или иные хирургические манипуляции. В эндохирургии экспозицию создают наложением пневмоперитонеу- ма, изменением положения тела больного, отведением посторонних тканей ретракторами, подтягиванием органов зажимами и выведе- нием их в поле зрения.

Зажим – инструмент для захватывания, удержания органов и тканей при выполнении хирургических вмешательств, для обе- спечения тракции и противотракции, извлечения препарата. В на- стоящее время в эндохирургии широко распространены модульные инструменты, состоящие из нескольких, чаще трёх, сменных ча- стей: рукоятки с поворотным механизмом, трубки-корпуса и тяги с рабочей частью. В просвете трубки находится тяга для дистанци- онного управления губками со стороны рукоятки. Использование модульных инструментов проще и дешевле, так как их компоненты взаимозаменяемы (рис. 24-3). Таким же образом устроены ножни- цы и диссектор. Стандартная длина ствола лапароскопических ин- струментов – от 30 до 40 см. Инструменты со стволом короче 30 см применяют в торакоскопии и детской хирургии, длиннее 40 см – у больных с патологическим ожирением.

50

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Рис. 24-3.

Модульный зажим Бебкокка («МФС»)

Рис. 25-3.

Тракция, осуществляемая зажимами при выполнении лапароскопической холецистэктомии

Большинство зажимов, выпускаемых в настоящее время, име- ют изоляционное покрытие и разъём для подключения к ЭХГ, что позволяет использовать их не только с целью захвата, но и для электрохирургического воздействия на ткани (рис. 25-3).

Обязательная составляющая ручки зажима – кремальера – устройство для фиксации губок, расположенное на ручках. Устрой- ство кремальеры может быть различным: для указательного, сред- него пальцев, мизинца, существуют отключаемые кремальеры. В последнем случае инструмент работает как в качестве зажима, так и в виде пинцета.

Ручки инструмента могут иметь различную форму (рис. 26а-3). Классический вариант рукоятки представлен в виде колец

(рис. 26б-3).

Рис. 26-3.

а – рукоятка «Дельфин»

(«ППП»);

б – рукоятка в виде колец

(«Эндомедиум»)

51

Глава 3

Существует множество конструкций губок, однако принципи- ально различают хирургические и анатомические зажимы. Первые оснащены зубчиками, что позволяет прочно захватить ткань, на- пример при извлечении или тракции. Хирургические зажимы на- кладывают только на удаляемые органы, так как они вызывают в тканях необратимые изменения (ишемию, некроз, раздавливание, перфорацию). Анатомический зажим имеет нежные губки, с про- дольной или поперечной нарезкой на внутренней поверхности. Он лишен зубчиков, его захват не так прочен, но в меньшей степени повреждает ткани (рис. 27-3). Мягкие зажимы используются для перемещения органов, например для отведения петель кишечника, сальника от зоны операционного поля.

52

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Рис. 28-3.

Зажим

трёхбраншевый

Зажим трёхбраншевый (рис. 28-3) предназначен для сведения тканей перед наложением швов. Каждой парой управляют самосто- ятельно ручкой, расположенной на дистальном конце инструмен- та. Удобен при формировании манжеты в ходе лапароскопической фундопликации, выполняемой по поводу грыжи пищеводного от- верстия диафрагмы или ахалазии кардии.

Ретрактор – инструмент для мягкого отведения тканей. Слу- жит для создания экспозиции – достижения оптимального доступа к оперируемому органу. Существует в различных модификациях: прямой, с изгибающейся рабочей частью, Г-образный, гибкий – в зависимости от топографо-анатомической ситуации и потребно- стей хирурга в данный момент (рис. 29-3, 30-3, 31-3, 32-3). Не-

Рис. 29-3.

Ретрактор

пятилепестковый с изгибающейся рабочей частью

53

Глава 3

Рис. 30-3.

Ретрактор Г-образный

Рис. 31-3.

Ретрактор

изгибающийся

(«ППП»):

а – в исходном состоянии;

б– в рабочем состоянии

Рис. 32-3.

Отведение селезенки при мобилизации её ножки

которые из инструментов этой группы способны выполнять вторую функцию: Г-образный ретрактор предназначен также для проведе- ния лигатуры.

В некоторых случаях в работе удобны изогнутые инструменты (рис. 33-3, 34-3). Понятно, что их введение в брюшную полость требует использования гибких троакаров.

Традиционным методом создания необходимого пространства в лапароскопии является напряжённый пневмоперитонеум (ПП). Однако существует и альтернативный вариант с механическим под-

54

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Рис. 33-3.

Изогнутый окончатый зажим

Рис. 34-3.

Изогнутый диссектор

нятием брюшной стенки – лапаролифтинг. Для этого используют специальные механические подъёмники брюшной стенки (рис. 35-3, 36-3). Он позволяет выполнять операции в изопневматическом ре- жиме, при атмосферном давлении в брюшной полости, что бла- гоприятно сказывается на функции органов сердечно-легочной си-

Рис. 35-3.

Механический подъемник брюшной стенки Laparolift/ ORIGIN

55

Глава 3

Рис. 36-3.

Механический

подъёмник брюшной стенки («Эндомедиум»)

а

Рис. 37-3.

Форма пространства при лапароскопии: а – с механическим

поднятием брюшнойстенки; б

б – при наложении ПП

стемы, не нарушает гемодинамики у пациентов с сопутствующей патологией. При этом отсутствуют прямые осложнения ПП: газовая эмболия, пневмоторакс, пневмомедиастинум, френикус-синдром, подкожная эмфизема. Бранши подъёмника вводят в брюшную по- лость субперитонеально либо в толщу передней брюшной стенки. Однако форма пространства при механическом поднятии брюшной стенки напоминает усечённую пирамиду, в отличие от пространства в виде небесного купола, формируемого ПП (рис. 37-3). Это техни- чески усложняет работу хирурга, особенно в зоне боковых каналов полости.

56

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Инструменты для рассечения тканей и обеспечения гемостаза

Высокочастотная электрохирургия (ВЧЭХ) – основной способ рассечения тканей и обеспечения гемостаза в лапароскопии. Мето- ды, широко применяемые в открытой хирургии, – наложение лига- туры, прижатие, тампонада – в эндохирургии не распространены. При этом высокочастотная энергия воздействует на ткани в моноили биполярном режиме.

При монополярной ЭХ проводником является всё тело боль- ного. Электрический ток проходит от электрода хирурга к элек- троду пациента. При биполярной ЭХ генератор соединён с двумя активными электродами, смонтированными в одном инстру- менте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажа- той между браншами биполярного инструмента. Биполярная ЭХ менее универсальна, требует более сложных электродов, но более безопасна, т. к. воздействует на ткани строго локально. Работают только в режиме коагуляции. Пластину пациента не применяют.

Эндоскопическая хирургия имеет особенности как в технике оперирования, так и в инструментальном обеспечении. При этом используют традиционный ЭХГ, обычную пластину пациента и со- всем иные электроды хирурга. Особенности этих инструментов в следующем:

а) необходима значительная длина (30–40 см); б) необходима надёжная изоляция от троакара, через который

инструмент вводят в брюшную полость; в) повышенные требования к их безопасности;

г) инструменты с подвижным рабочим концом (ножницы, дис- сектор) имеют более сложное устройство, чем пинцет и за- жим в «открытой» хирургии.

Инструменты, через которые осуществляют монополярное электрохирургические­ воздействие, покрыты изоляцией, за исклю- чением рабочей части, на поверхности которой и выделяется элек- троэнергия. Изоляция предотвращает рассеивание тока и повреж- дение посторонних, непреследуемых тканей хирурга и пациента. К сожалению, ни один из современных способов изоляции, включая керамическое покрытие, не гарантирует полной безопасности. По- вреждение изоляции может произойти во время стерилизации, во время прохождения инструмента через клапан троакара, вследствие электрических пробоев в ходе операции.

57

Глава 3

Монополярные инструменты разделяют на две группы: с непод- вижным и подвижным рабочим концом.

К первой группе относят: крючок Редика (он же L-образный электрод), петлевой электрод, «лопаточку», шарообразный элек- трод, игольчатый и их аналоги. Эти инструменты предназначены для резания и коагуляции тканей в эндохирургии.

Ко второй группе относят диссектор, ножницы, различные ана- томические и хирургические зажимы с электроизоляционным по- крытием. Они предназначены для захвата тканей, тупой и острой их препаровки с одновременным электрохирургическим воздей- ствием или без него. Различают инструменты с двумя и одной под- вижными браншами.

Крючок Редика, или L-образный электрод, – один из основных лапароскопических инструментов в работе хирурга и гинеколога. Предназначен для рассечения тканей и коагуляции сосудов неболь- шого диаметра (рис. 38-3). Работа с инструментом требует осторож- ности и соблюдения определённых правил. Так, недопустимо «раз- махивание» в полости крючком, находящимся под напряжением. Наиболее безопасное движение – внутрь троакара, через который введён инструмент. В другом случае хирург крючком подхватывает ткань, подлежащую рассечению, натягивает её и после этого пода- ёт напряжение нажатием на педаль генератора. По мере коагуля- ции ткань «сползает» с неподвижного инструмента. Крючок может иметь внутренний канал для подачи жидкости и промывания опера-

Рис. 38-3.

Крючок Редика

(«МФС»)

Рис. 39-3.

Мобилизация жёлчного пузыря

58