equip

Глава 3

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Инструменты доступа

В эту группу объединены инструменты, обеспечивающие про- никновение в пространства и полости для последующего введения манипуляционных инструментов и выполнения основных этапов эндохирургического вмешательства.

Игла Вереша служит для наложения первичного пневмоперито- неума после пункции передней брюшной стенки (рис. 1-3, 2-3). Соз- дание «воздушной подушки» желательно для безопасного введения первого троакара. Диаметр иглы составляет 2–2,5 мм. Венгерский хирург Янош Вереш первоначально предложил этот инструмент (в 1938 г.) для наложения напряжённого пневмоторакса в лечении туберкулёза лёгких.

Рис. 1-3.

Игла Вереша

Рис. 2-3.

Пункция брюшной полости

39

Глава 3

Троакары

Троакар – инструмент, выполняющий функцию проникновения в полость через покровы, сохранения созданного инструментально- го канала и его герметизации (рис. 3-3, 4-3). Троакар предназначен для обеспечения доступа к операционному полю и создания опера- тивного пространства. Через него по ходу операции в брюшную по- лость вводят различные инструменты: для рассечения, соединения тканей, обеспечения гемостаза, аспирации и ирригации. Классичес- кий троакар состоит из следующих компонентов:

стилет троакара – служит для прокола брюшной стенки;

тубус троакара (гильза) – трубка, через которую в последую- щем вводят инструменты;

клапанный механизм – для предотвращения утечки газа на- ружу в момент замены инструментов;

краник газоподачи – для поддержания пневмоперитонеума по ходу операции.

Рис. 4-3.

Введение инструмента в брюшную полость

40

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Троакары различают по диаметру:

2–3 мм – применяют в мини-лапароскопии для введения ми- ниатюрных инструментов;

5 мм – классический троакар, применяемый для введения до- полнительных инструментов и в детской хирургии;

10, 11, 12 мм – классические троакары для введения оптики, клипатора, ретрактора и извлечения органа в конце процеду- ры.

Троакары большего диаметра – 15, 18, 20, 33 мм – используют для доставки в полость сшивающих аппаратов и других устройств, необ- ходимых в эндохирургии (например, морцеллятора).

Стилет троакара имеет несколько разновидностей: конический, пирамидальный (трёхгранный, многогранный), атравматический

(рис. 5-3).

Стилеты по форме заточки наконечника бывают конические (меньше травма тканей, больше усилие, необходимое для введе- ния), эксцентрические конусовидные (за счет смещения острия от центра при вращательном введении троакара добавляется еще один компонент проникновения в ткани), пирамидальные (больше трав- ма, меньше усилие), сложной формы заточки и затупленные (для введения троакара по Хассену). Троакары с коническими стилета- ми лучше удерживаются в тканях, которые, раздвигаясь, плотно облегают инструмент. Пирамидальный троакар рассекает ткани,

41

Глава 3

Рис. 6-3.

Этапы

проникновения троакара с защитным колпачком в ткани

что упрощает его введение, но ухудшает герметичность. Существу- ют стилеты с тупым наконечником, их вводят в полость после пред- варительного точечного рассечения апоневроза.

Стилеты бывают без защиты и с защитой острия (последние мо- гут быть с фиксируемой и нефиксируемой защитой), предназначен- ной обезопасить от возможного повреждения подлежащие структу- ры. Защита конструктивно может быть выполнена в виде различной формы колпачков и футляров, выдвигающихся вперед и прикры- вающих после проникновения в полость острие, либо в виде меха- низма втягивания острия внутрь футляра. Safety («безопасные») троакары имеют фиксацию защитного механизма: после срабатыва- ния защита не сдвигается, стилет остается практически полностью атравматичным (рис. 6-3). Protection («защитные») троакары не имеют такого механизма и работают по принципу пружины: при более значительном усилии защита вновь обнажает острие. Разуме- ется, второй вариант менее безопасен.

Тубус троакара может быть металлическим или изготовлен из рентгенопрозрачного (и электроизолирующего) материала, снаб- жен наружной винтовой нарезкой, что позволяет вкручивать его и фиксировать в толще брюшной стенки без дополнительных мер

(рис. 7-3).

Рис. 7-3.

Троакар с винтовой нарезкой тубуса

42

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Рис. 8-3.

Фиксатор троакара

Рис. 9-3.

Троакар «Эндотип»

Рис. 10-3.

Введение троакара «Эндотип» в брюшную полость

Винтовой фиксатор может поставляться и отдельно – перед вве- дением его необходимо надеть на тубус, а затем, ввинтив его вместе с троакаром в брюшную стенку, зафиксировать сам тубус винтом (рис. 8-3). Второй вариант, на наш взгляд, более практичен, так как позволяет строго регулировать глубину нахождения тубуса в тканях брюшной стенки.

Конец тубуса может заканчиваться поперечным или скошенным сечением относительно продольной оси. Последний вариант теоре- тически облегчает проведение троакара через ткани.

Недавно был разработан оригинальный троакар, вкручиваю- щийся в брюшную стенку под контролем лапароскопа. Это позво- ляет визуализировать прохождение различных слоев раздвигаемых инструментом тканей и сам момент его проникновения в брюшную полость (рис. 9-3, 10-3).

Троакар Versastep представляет собой устройство, состоящее из стилета с защитным мандреном – иглы Вереша, расширяющей- ся пластиковой манжетки и тупого дилататора. Вначале вводится игла Вереша с манжеткой (рис. 11-3). Затем игла вынимается, и в манжетку вставляется тупой дилататор, увеличивающий просвет до соответствующего диаметра (рис. 12-3).

43

Глава 3

Рис. 11-3.

Введение иглы Вереша с манжеткой

Рис. 12-3.

Введение дилататора

Преимущества:

Безопасное вхождение в полость.

Надежная фиксация троакара к брюшной стенке за счет ра- диальной структуры манжетки.

Раздвигает, а не режет мышцы.

Предотвращает кровотечение из проколов.

Клапаны в троакарах бывают самых разнообразных конструк- ций: плунжерный с ручным клапаном, автоматический (вводимый инструмент в момент прохождения через тубус открывает клапан), универсальный (возможность автоматического и ручного открытия клапанов), бесклапанный (утечку газа предотвращает введённый в

его просвет инструмент).

Наиболее распространены следующие варианты:

Плунжерные с ручным клапаном (просвет троакара пере-

крывает подпружиненный стержень – плунжер с поперечно расположенным отверстием). При совпадении прорези с про- светом троакара восстанавливается его проходимость, после извлечения инструмента пружина возвращает стержень об-

44

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Рис. 13-3.

Троакар плунжерный

ратно, просвет перекрывается (рис. 13-3). Инструмент по- зволяет не только вводить в полость инструменты, но и из- влекать наружу отсечённые ткани (червеобразный отросток, оболочки кисты яичника). Недостаток – постоянное давление на ствол инструмента в троакаре, возможно его повреждение или затруднение манипуляций. Усталость пружины и закли- нивание плунжера снижают долговечность данного инстру- мента. Кроме того, плунжер может повреждать нити, про- веденные через просвет троакара для экстракорпорального лигирования структур.

Шариковые автоматические. Под действием давления газа шарик упирается в конусовидное отверстие и перекрывает просвет. Вводимый инструмент автоматически сдвигает его в сторону (рис. 14-3). Недостаток – нет возможности мануаль- ного контроля положения клапана.

Рис. 14-3.

Введение инструмента в шариковый троакар

45

Глава 3

Лепестковые универсальные. Заслонка – лепесток на пру-

жине закрывает просвет. Вводимый инструмент механически открывает клапан. При необходимости его можно открыть также управляющим рычагом.

Резиновые створчатые или диафрагмальные. Герметизация осуществляется за счет эластичности материала. Недостаток – относительная недолговечность.

Модульные троакары с универсальным клапаном позволяют изменять диаметр троакара от 5 до 11 мм в зависимости от необходимости. При этом на универсальный клапан навинчи- вают сменную трубку различного диаметра.

Троакар бесклапанный не обеспечивает герметичности поло- сти при извлечении инструмента наружу. Отверстие в этот момент закрывают пальцем. Он прост в изготовлении и эко-

номичен.

Существуют троакары, имеющие специальное узкое предна- значение, например для динамической лапароскопии (рис. 15а-3, 15б-3) или интраоперационной холангиографии (рис. 16-3).

Троакар (гильза) для динамической лапароскопии может быть оставлен в толще брюшной стенки для повторных эндохирургиче-

Рис. 15а-3.

Троакар для динамической лапароскопии («Эндомедиум»)

Рис. 15б-3.

Троакар для динамической лапароскопии, находящийся в толще брюшной стенки

46

Инструменты для оперативной лапароскопии и торакоскопии

Рис. 16-3.

Троакар для холангиографии

ских процедур, таких как санация брюшной полости при перито- ните или спаечной болезни. Гильзу вводят в брюшную полость по проводнику после извлечения троакара.

Новинка отечественных разработчиков – троакар бесклапанный раздвижной, позволяющий совместить функции проникновения в брюшную полость и ранорасширителя для извлечения препарата наружу (рис. 17-3, 18-3).

Рис. 17-3.

Троакар

бесклапанный раздвижной в сомкнутом состоянии

(«МФС»)

Рис. 18-3.

Троакар

бесклапанный раздвижной в открытом состоянии

(«МФС»)

47

Глава 3

Рис. 19-3.

Вставка переходная накидная для троакара с 10 мм на

5 мм («МФС»)

Переходники (вставки, конвертеры, редюсеры) – необходи- мы для работы инструментами в троакарах большего диаметра (рис. 19-3). Общий принцип их действия в плотном охвате ствола инструмента при герметизации с самим троакаром. Необходимый компонент каждого троакара – резиновые или пластиковые про- кладки, предотвращающие утечку газа из брюшной полости.

Ряд компаний выпускает так называемые универсальные троа- кары, позволяющие без редюсеров работать в одном и том же троа- каре инструментами любого диаметра. Как правило, эти троакары имеют комбинированный клапанный механизм с эластичными рези- новыми кольцами.

Канюля Хассона – инструмент, предназначенный для гермети- зации отверстия в брюшной стенке при использовании метода «от- крытой» лапароскопии. Современный вариант инструмента имеет винтовую нарезку, позволяющую «вкручивать» канюлю в брюш- ную стенку (рис. 20-3). Троакар Хассона предложен американским хирургом в 1974 г. для профилактики ятрогенных повреждений внутренних органов на «слепом» этапе лапароскопии – введении иглы Вереша и первого троакара. Метод «открытой» лапароскопии показан ранее оперированным пациентам, когда велика вероятность спаечного процесса в брюшной полости.

Рис. 20-3.

Канюля Хассона

48