equip

Система формирования изображения

нему два независимых источника видеосигнала, например, вторая видеокамера при симультанной фиброэндоскопии или гистероско- пии, видеоизображение от ультразвукового сканнера. Три раздель- ных видеоканала могут понадобиться по тем же причинам, но еще реже. Обратите внимание, что при трех видеоканалах мониторы снабжены большим числом типов разъемов и соединений с другими источниками или получателями видеосигнала.

Видеомонитор во время операции должен находиться непосред- ственно напротив хирурга, на уровне его глаз. В современной опе- рационной используют, как правило, три монитора: для хирурга, ассистента и операционной сестры. Каждый из мониторов фикси- руется на кронштейне к потолку операционной и может по мере необходимости свободно перемещаться по периметру.

РЕГИСТРАЦИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ

Видеозапись эндохирургических операций желательна во всех случаях. Таково требование страховых компаний и юристов, осо- бенно при возникновении осложнений. Собственная видеотека – прекрасный материал для самообучения, самосовершенствования и подготовки специалистов. Для этого используются системы регист- рации и архивации изображений в цифровом формате либо встро- енные в эндовидеосистему, либо внешние.

Назначение систем – регистрация голосовой и видеоинформа- ции с эндовидеокамеры во время операции в цифровом формате на встроенный HDD или флеш-память.

29

Глава 2

Приборы, применяемые в эндохирургии

ИНСУФФЛЯТОР

Инсуффлятор — прибор, обеспечивающий подачу газа в брюш- ную полость для поднятия брюшной стенки, создания необходимо- го пространства с последующим поддержанием заданного давления­ в ходе операции (рис. 1-2). На приборе расположена панель уп­ равления, позволяющая регулировать следующие функции:

1.Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (от 1 до

30 мм рт. ст.).

2.Переключение скорости подачи газа (от 1 до 25–40 литров в минуту).

3.Индикация заданного давления.

4.Индикация реального внутрибрюшного давления.

5.Индикация заданной скорости подачи газа.

6.Индикация реальной скорости подачи газа.

7.Индикация количества израсходованного газа.

8.Включение подачи газа.

9.Индикаторыподачи газа, пережатия шланга, аварии. Инсуффлятор последнего поколения практически не требует

регулирования­ и переключений во время операции. Он автоматиче- ски поддерживает установленное­ давление в брюшной полости па- циента, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигналы­ обо всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутствие­ газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т. д.). Для оператив- ной хирургии необходим инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 15 л/мин. При проведении же объемных вмешательств (на-

Рис. 1-2.

Инсуффлятор

31

Глава 2

пример, ампутация или экстирпация матки) необходим более мощ- ный инсуффлятор со скоростью подачи газа 25 л/мин или более. Это важно для поддержания необходимого пространства при заме- не инструментов, введении сшивающих аппаратов, использовании морцеллятора, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т. е. во всех ситуациях, приводящих­ к значи- тельной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.

Управление инсуффлятором и другими приборами, как пра- вило, производится с панели. В последнее время появились эндо­ хирургические комплексы, управляемые голосом, когда хирург отдает речевую команду: увеличить-уменьшить освещенность, при- остановить-начать поступление газа и др. Подачу такого сигнала можно продублировать на экране жидкокристаллического монито- ра прикосновением кончика пальца к сенсорному датчику.

Безупречная работа инсуффлятора абсолютно необходима для обеспечения безопасности пациента и успешного проведения лапароскопической операции. Недостаточная газоподача не по- зволит создать необходимого пространства, а неконтролируемое повышение внутрибрюшного давления выше 15 мм рт. ст. даже на несколько минут может привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой и легочной систем, развитию при определен- ных условиях таких осложнений, как пневмоторакс, пневмомедиа- стинум, подкожная эмфизема и газовая эмболия.

Отдельного обсуждения требует вопрос о выборе газа для ин- суффляции. В странах Запада наиболее популярны инертные газы, имеющие высокую стоимость. В нашей стране выбор, как прави- ло, производят между закисью азота, углекислым газом и возду- хом операционной. Закись азота практически оставлена, так как поддерживает горение и может воспламениться в момент электро­ хирургического воздействия. К тому же она всасывается брюшиной и влияет на управляемость наркоза. Углекислый газ, подаваемый в инсуффлятор из баллона, предпочтителен во всех отношениях. Он не поддерживает горения, легкодоступен, недорог, быстро раство- ряется в крови, что снижает риск газовой эмболии при попадании

вкровяное русло. Воздух операционной, подаваемый в инсуффля- тор при помощи специального компрессора, также может быть ис- пользован в лапароскопии, однако он вызывает большую задым- ленность при электрохирургическом воздействии, так как содержит кислород. Кроме того, воздух плохо растворяется при попадании

вкровяное русло, что в определенных случаях увеличивает риск газовой эмболии. Воздух содержит 80 % азота, который крайне

32

Приборы, применяемые в эндохирургии

медленно всасывается брюшиной после операции, вызывая диском- форт у пациента и препятствуя послеоперационным ультразвуко- вым исследованиям.

АКВАПУРАТОР

Практически при всех лапароскопических процедурах­ , как и при традиционных хирургических операциях, необходимы­ аспирация и ирригация­ (отсасывание и орошение жидкостью) зоны операцион- ного поля для удаления крови, желчи, гноя, промывных вод и др. Для этой цели разработаны­ специальные инструменты­ и оборудова- ние. Инструменты­ могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раздельные­ каналы. В последнем случае можно осуществить одновременную­ подачу и отсос, что резко со- кращает время аспирации­ -ирригации и увеличивает­ эффективность процедуры­ . У современного аквапуратора скорость подачи жидко- сти и отсасывание должны быть регулируемыми­ (желательно – ав- тономно). Управление аппаратом чаще осуществляют ножной пе- далью. Однако наиболее удобен прибор, контролируемый вручную нажатием одной из двух кнопок на инструменте (аспирация или ир- ригация) или переключением рычажка. При этом аквапуратор ра- ботает в режиме stand-by: как только заданные величины вакуума

идавления достигнуты, аппарат выключается. При активации ин- струмент включается вновь. Нужные параметры мощности устанав- ливают индивидуально­ в зависимости от вида операции (рис. 2-2). Прибор снабжен накопительной­ ёмкостью (не менее 2 л) и устрой- ством, автоматически выключающим его при переполнении­ сосуда. Это предотвращает­ выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.

Аквапураторы конструктивно делятся на аппараты мембранного типа либо с перистальтическим насосом. В первом случае давление

иразряжение в приборе создаются при помощи колеблющейся мем- браны, приводимой в действие двигателем. В приборе с перисталь-

Рис. 2-2.

Аквапуратор мембранного типа

33

Глава 2

тическим насосом давление и разряжение создаются при помощи последовательного пережатия силиконовых шлангов.

Каждая система характеризуется своими достоинствами и не- достатками. Аквапураторы мембранного типа имеют повышенное давление на подаче и отсосе, но у них высокий уровень шума и име- ется возможность выхода из строя при попадании жидкости внутрь прибора. Мембранные приборы чаще используют в лапароскопии и торакоскопии. Аквапураторы с перистальтическим насосом менее производительны, но у них низкий уровень шума при работе (что немаловажно!) и полностью исключено попадание жидкости внутрь прибора. Этот аквапуратор позволяет использовать не только сте- клянные, но и пластиковые ёмкости со стерильной жидкостью. Пе- ристальтический насос необходим при выполнении гистероскопии и артроскопии (артропомпа и гистеропомпа).

ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ГЕНЕРАТОР

Широкоприменяемаявоперационныхвсегомирарадиочастотная­ электрическая энергия представляет идеальный­ источник для рас- сечения тканей и обеспечения гемостаза. Прибор для получения высокочастотных­ импульсов называют­ электрохирургическим гене- ратором (ЭХГ), или электроножом­ (рис. 3-2).

Основное его назначение — выработка тока определённой фор- мы и частоты для последующего воздействия на ткани.

Генератор содержит полупроводниковые компоненты и условно может быть раздел¸н на четыре узла: схема автоматики, плата блока питания, усилитель мощности, плата управления и индикации.

Спектр аппаратов для ЭХ весьма значителен. Одни аппараты универсальны, другие предназначены для выполнения конкретных операций в отдельных областях хирургии. Номинальная мощность ЭХГ определяется его назначением. В целях безопасности она ограничена международным стандартом – величиной 300 Вт.

Рис. 3-2.

Электрохирургический

генератор

34

Приборы, применяемые в эндохирургии

По этой же причине применять мощный генератор для небольших воздействий нецелесообразно. В настоящее время большинство ЭХГ для полостной хирургии универсально, т. е. их применяют как для «открытых», так и для эндохирургических вмешательств. Наибольшая мощность требуется при работе в жидкостной среде.

Интенсивность воздействия (в действительности — выходную мощность и напряжение) регулируют при помощи элементов управ- ления, расположенных на передней панели ЭХГ.

Современный­ электронож работает в моно- и биполярном режи­ мах, при монополярном воздействии обеспечивает резание, кон- тактную и бесконтактную коагуляцию, работу в смешанном режи- ме. Нож имеет развитую систему сигнализации­ , предотвращающую поражение­ пациента и хирурга при проведении оперативных вме- шательств. В монополярном режиме работы электрохирургического аппарата энергия проходит от инструмента через тело пациента на пассивный электрод, представляющий собой пластину размером до 100 см2, выполненную из электропроводной резины или металла. Биполярный же режим работы предусматривает наличие специаль- ных инструментов. В этом случае радиочастотная­ электрическая энергия выделяется лишь между двумя электродами инструмента. Это позволяет воздействовать на ткани строго локально, безопасно и с меньшими энергозатратами (50–100 ватт).

Резание – рассечение происходит с минимальным по глубине ожогом тканей и почти без гемостатического эффекта. Наиболее удобный электрод – игла или тонкий крючок, – которым пересе- кают ткани, практически не содержащие сосудов (брюшина, спай- ки).

Коагуляция контактная – обеспечивает заваривание со- судов и предотвращает возможное кровотечение. Из инструментов чаще используют шарообразный электрод, лопаточку, диссектор или ножницы. В момент воздействия следует лишь прикоснуться к кровоточащему участку, не допуская сильной компрессии. В этом случае снизится сопротивление в зоне контакта и уменьшится объ- ём выделяемой энергии. Следует отметить, что артерии из-за боль- шей толщины стенки легче поддаются коагуляции, чем вены.

Фульгурация – бесконтактная коагуляция пучком искр. Этот вариант используют для остановки диффузного поверхностного паренхиматозного кровотечения (печень, почка). Зона гемостаза предварительно должна быть очищена от крови.

Бесконтактная коагуляция особо эффективна в среде газа аргона, который лучше ионизируется, чем воздух. При этом

35

Глава 2

нет обугливания и налипания тканей на электрод, меньше задым- ленность операционного поля. Данная технология требует специ- альной аргоновой приставки.

Работать электрохирургическим аппаратом необходимо с соблю- дением необходимых мер безопасности. Ни в коем случае нельзя применять инструменты с поврежденной защитной оболочкой, так как может произойти утечка тока на соседние органы с последую- щим повреждением.

На передней­ панели электроножа расположены­ ручки регули- ровки и индикации мощности резания и коагуляции, выходные разъёмы для подключения моно-, биполярного инструмента и пас- сивного электрода пациента. Там же расположены кнопка вклю- чения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с монона биполярную коагуляцию.

К ЭХГ подключают электроды хирурга и электрод пациента. Первые (собственно электрохирургические инструменты) будут подробно рассмотрены в главе 5. Электроды пациента называют также «пассивными», «возвратными» или «рассеивающими» электродами, а также «платами пациента», «заземляющими подушками» или «подушками Боуви».

Электрод пациента представляет электропроводную пластину для электрического соединения ЭХГ с участком тела пациента. Для предотвращения нагревания тканей в месте контакта необходимо получить наименьшую плотность тока в этой зоне. Достигнуть этого можно, увеличив площадь соприкосновения и максимально снизив переходное сопротивление. Поэтому пластина, в отличие от электрода хирурга, имеет значительную площадь контакта с телом пациента. При этом электрический поток рассеивается в области пластины, предотвращая перегревание тканей. Для обеспечения хорошего контакта на границе кожа – пластина ранее применяли марлевые прокладки, смоченные специальной жидкостью с высокой электропроводностью, например физиологическим раствором. Однако эта жидкость по ходу операции под действием тепла может высохнуть, переходное сопротивление — возрасти. В результате выделяемая мощность может привести к ожогу.

В последние годы для обеспечения хорошего контакта чаще используют электропроводящий гель или же липкие REMэлектроды, автоматически контролирующие качество контакта.

Качество проводимости и контакт в области прилегания пластины к коже пациента должны быть безупречны.

36

Приборы, применяемые в эндохирургии

ОПЕРАЦИОННАЯ СТОЙКА

Операционная стойка – это конструкция, напоминающая этажер- ку на колесах. На полках стойки расположены все приборы эндо- хирургического комплекса. На самой верхней полке располагается монитор, под ней – видеокамера, затем осветитель, инсуффлятор, электрохирургический аппарат и в самом низу – аспиратор-иррига- тор. Стойка снабжена колесами для удобства передвижения в пре- делах операционной. Для подключения приборов стойка оснащена блоком розеток евростандарта с общим выключателем и длинным кабелем, соединяющим с сетью электропитания.

Ряд приборов для эндоскопической хирургии, такие как ультра- звуковой генератор, ЛигаШу, CUSA, электрохирургические гене- раторы последнего поколения, описаны в главе «Новейшие техно- логии в эндохирургии».

ГИСТЕРОПОМПА

Прибор предназначен для создания и поддержки давления в по- лости матки при жидкостных диагностических гистероскопиях и резектоскопиях. Аппарат оснащён весами для определения дефици- та жидкости при гистероскопии (рис. 4-2).

АРТРОПОМПА

Аппарат предназначен для нагнетания растворов лекарствен- ных средств в сустав (артропомпа) и автоматического поддержа- ния давления жидких сред в суставе при проведении артроско- пических операций. Современная артропомпа «Эндомедиум», соответствующая уровню мировых стандартов, используется при проведении оперативной и диагностической артроскопии. Артропомпа создает и поддерживает заранее установленное давле-

Рис. 4-2.

Гистеропомпа («Эндомедиум»)

37

Рис. 5-2.

Артропомпа («Эндомедиум»)

ние жидкой среды в операционном пространстве и обеспечивает необходимый расход стерильного раствора лекарственного средства для вымывания частиц тканей, крови и др. (рис. 5-2).

ШЕЙВЕР

Устройство для атравматичного удаления патологически изме- ненной слизистой и костных структур в полости носа и околоносо- вых пазух (рис. 6-2, 7-2). Инструмент оснащен сменными режущи- ми насадками. Режущая насадка представляет собой полую трубку с маленьким лезвием на конце, которая вращается в защитном ко- жухе с небольшим отверстием для захвата и срезания тканей. Эти конструктивные особенности позволяют осуществлять щадящую и избирательную резекцию и удаление полипов и слизистой оболочки без повреждения ее интактных участков.

Рис. 6-2.

Шейвер

Рис. 7-2.

Рукоятка шейвера («Элепс»)

38