equip

Эргономика в минимально инвазивной хирургии

смысла для хирурга: смотреть в сторону или наверх, когда пациент лежит перед ним на операционном столе.

Монитор вблизи операционной области имеет дополнительные преимущества. Такие технические проблемы, как, например, утечка газа через троакар, так же как «запутывание» инструментов друг с другом или кабелем, определяются быстрее. Во время устране- ния проблемы можно осуществлять наблюдение за происходящим в брюшной полости и контролировать движения инструментов, что предотвращает возможные осложнения.

Остальные мониторы должны устанавливаться для ассистентов, персонала, ухаживающего за инструментарием, и анестезиологов. Мониторы могут монтироваться на операционной лампе. При этом нужно учитывать рабочее пространство, необходимое для анесте- зиологов и других сотрудников. Положения монитора непосредс- твенно над операционной областью на высоте руки можно достичь, используя современные плоские экраны.

Выравнивание во всех фазах операции и свободная установка высоты возможны только с мониторами на операционных лампах. Это невозможно с мониторами на подставках, так как они связаны кабелем и шлангами с операционной областью и поэтому могут едва двигаться. План примерной операционной минимально инвазивной

Рис. 18-9.

Схема операционной минимально инвазивной хирургии, оснащённой операционными лампами

139

хирургии, оборудованной операционными лампами, представлен на рис. 18-9.

Выводы

Лапароскопическая операционная техника предлагает бесспор- ные преимущества для пациента, которые ни от кого не должны скрываться. Должны ли хирурги принимать для этого описанные ограничения?

Естественно, операционная остаётся особым рабочим местом, на котором не всё можно изменить, что можно быть быстро и легко осуществлено в индустрии и офисах, руководствуясь эргономиче- скими принципами. Однако операционный персонал не должен за- крывать глаза на очевидные недостатки и принимать все без кри- тики! Кое-что может улучшаться искусным выбором компонентов (например, рукоятки инструментов) и оптимизированной позицией (например, монитора) уже сегодня. Хирурги должны активно тре- бовать от индустрии улучшений путём совершенствования.

Иначе эргономические инструменты и устройства будут также скрыты и в будущем от операционного персонала и пациентов.

140

Глава 10

Сшивающие аппараты

Историю применения сшивающих аппаратов в хирургии, веро- ятно, следует отсчитывать с 1908 года, когда хирург из Будапешта (Австро-Венгрия) Хюмер Хюлтль (H.Hultl) впервые в мире скон- струировал и применил сшивающий аппарат с четырьмя рядами скобок из нильзебаума (сплава серебра) и ножом, рассекающим ткань между ними. Длина аппаратного шва составляла 90 мм, для обеспечения надежного гемостаза скобки располагались в шахмат- ном порядке, и при помощи этого аппарата блестящий хирургизобретатель, по свидетельству очевидцев, выполнял резекции же- лудка за 40 минут.

Следом за Венгрией в эстафету конструирования сшивающих хирургических аппаратов включились Германия (von Petz), Япония (Nakayama), а затем – после Отечественной войны – и СССР, где даже был создан специальный профильный институт ВНИИХАИ (хирургических аппаратов и инструментов). За три послевоенных десятилетия Советский Союз стал безусловным мировым лидером по конструированию и производству сшивающих аппаратов, было запатентовано сотни моделей и модификаций, созданы передовые для своего времени аппараты УО, УКЛ, УБ, АКА, СПТУ, неко- торые модели даже продавались на экспорт. Однако в конце 60-х годов «увлечение» конструированием аппаратов в СССР стало пос- тепенно проходить и центр передовых технологий автоматизиро- ванного шва переместился в Америку, где на основе закупленных советских патентов стали производиться все новые и новые модифи- кации «степлеров» (staple – «скобка»). В то время как в Советском Союзе по причине экономии стратегического сырья первоначально использовавшийся тантал был повсеместно заменен проволокой из нержавеющей стали (медицинских сортов), «Хирургическая Кор- порация США» (компания Auto Suture) стала использовать титан. Титан недорог, легче, прочнее и пластичнее стали; можно исполь- зовать более нежные скобки из проволоки меньшего диаметра. Он инертен и, в отличие от стали, не вызывает искажений при компью- терной томографии и ЯМР-диагностике. Была внедрена автомати- зированная заводская зарядка одноразовых кассет скобками почти до 0 % снизилась вероятность перекоса или деформации скобок

141

Глава 10

в магазине, повысилась надежность аппаратного шва. В аппарат – потомок НЖКА – было добавлено еще два ряда скобок, что позво- лило получить инвертированный двухрядный аппаратный шов, не требующий наложения дополнительных ручных швов (GIA, ILA, Endo GIA). В аппарате линейного шва (типа УКЛ, УО) винтовой механизм сведения бранш и прошивания был заменен на рычажной, это дало возможность стандартизировать степень тканевой компрес- сии и значительно улучшить клинические результаты (аппараты PI, ТА). В циркулярный аппарат было внесено столько изменений, что одно лишь их описание может растянуться на несколько страниц

–достаточно сказать, что появился второй ряд скобок (в СПТУ

–только один ряд), аппарат стал изогнутым, опорная бранша ста- ла съемной и поворачивающейся после прошивания (Premium Plus CEEA).

Более подробно об истории создания, конструкциях, принци- пах работы и операционных методиках с применением сшивающих аппаратов можно прочитать в книге профессора В. Н. Егиев «Вол- шебный мир сшивающих аппаратов».

Вэпоху эндохирургии появились сшивающие аппараты Endo GIA-30 и Endo GIA-60 со сменными одноразовыми кассета- ми, которые позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда. Длина аппаратного шва, соответственно, составляет 30 и 60 мм. При наложении аппарата поперек органа (кишка, пищевод, желудок) последний герметично пересекается, а при введении бранш внутрь просветов двух полых органов между ними формируется линейный анастомоз. Перед на- ложением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, что- бы выбрать необходимую кассету – для прошивания стенки кишки или сосудов. Кассеты отличаются между собой высотой заряжен- ных в них скобок и, соответственно, готовностью прошить ткани той или иной толщины. Эти устройства позволяют выполнить эн- доскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложить герметичные анастомозы. Другая разновидность – циркулярные сшивающие аппараты, позволяющие накладывать толсто-толстоки- шечные анастомозы после лапароскопической резекции сигмовид- ной или передней резекции прямой кишки.

Герниостеплер – аппарат, первоначально задуманный для фиксации полипропиленовой сетки в области грыжевого дефек-

142

Сшивающие аппараты

та, которая служит каркасом для возникновения в дальнейшем соединительной ткани в этой зоне. В дальнейшем хирурги нача- ли использовать его для быстрого наложения аппаратного аналога узлового шва – аппарат накладывает титановую скобку, которая имеет острые концы, направленные в сторону прошиваемой ткани. В момент сжатия рукояток концы скобки, первоначально имеющей П-образную форму, загибаются, формируя 8-образную структуру. Рабочая часть степлера вращается на 360°, при этом кассета может изменять угол до 65°.

К группе сшивающих аппаратов также можно условно отнести инструмент EndoStitch («швейная машинка»). Две подвижные бранши аппарата имеют на своих поверхностях, обращенных друг к другу, отверстия, в которых перемещается пластина с прорезью различного размера. Перемещение пластин происходит посред- ством рычагов на рукоятках инструмента. В инструмент заряжается слегка изогнутая обоюдоострая игла с закрепленной в середине нее нитью и вырезками около обоих концов. При перемещении рычагов игла «защемляется» то в одной бранше, то в другой. При этом, про- ходя через ткань, игла протягивает за собой нить.

При помощи инструмента EndoStitch ускоряется наложение эндоскопического­ шва как узлового, так и непрерывного, облегча- ется завязывание узлов, а за счет его универсальности конфигура- ция узлов может быть любая (морской, хирургический, скользя- щий рыбацкий и т. п.). Поскольку инструмент перезаряжаемый, то шовный материал выбирается к нему хирургом в зависимости от конкретного назначения. Для инструмента выпускают нити тол- щиной от «0» до «4–0», длиной 18 и 120 см, окрашенные и неок- рашенные – полисорб*, пурджидак* (дакрон*), шелк и бралон* (капрон).

Сшивающий аппарат EndoGIA Universal – новая разработка,

существенно улучшающая возможности эндохирургов как при лапа- роскопических, так и при торакоскопических операциях (рис. 4-5). Принципиальным отличием от предыдущих моделей является на- личие кассет различной длины: 30, 45 и 60 мм, что позволяет вдвое уменьшить количество аппликаций аппарата (как правило, одной 60- и даже 45-миллиметровой кассеты хватает для пересечения тол- стой кишки). Прошивающая часть кассеты поворачивается и жест- ко фиксируется под углом 22 и 45° по отношению к оси аппарата, причем поворачивается непосредственно у точки начала скрепочно- го шва. Такая мобильность позволяет точно ориентировать аппарат

143

в брюшной полости по отношению к прошиваемому органу, вне зависимости от места введения аппарата.

Одноразовый нож, рассекающий ткань между шестью рядами титановых скрепок, находится в кассете, что предотвращает пере- крестную контаминацию тканей при повторном наложении аппара- та. Аппарат имеет кассеты с различной высотой скрепок, что позво- ляет подбирать его под толщину прошиваемой ткани, а устройство контроля высоты скрепки (Tissue Gap Control) обеспечивает пра- вильное формирование и полное закрытие скрепок до В-образной формы на всем протяжении скрепочного шва.

Аппарат комплектуется как изгибаемыми, так и прямыми кас- сетами.

Аппарат поставляется трех размеров: короткий – для «откры- тых» операций, стандартный и удлиненный – для больных с ожи- рением.

Область применения:

любые лапароскопические операции, связанные с пересечени- ем, анастомозированием и резекцией полых органов;

мобилизация органов и тканей с одновременным пересечени- ем и легированием сосудов;

пересечение и легирование крупных сосудов (нефрэктомия, пульмонэктомия, лобэктомия);

резекция ткани легкого.

Гинекологические операции: гистерэктомия, овариэктомия, кон- сервативная миомэктомия, аднексэктомия и т. д.

ООО «Папирус», 420095, г. Казань, ул. Васильченко, д. 1 Тел. (843) 297-36-50. Е-mail: papyrus21@mail.ru

Подписано в печать 21.10.2011. Гарнитура «Петербург» Формат 70 х 100/16. Печать офсетная. Усл. печ. л. 11,67. Тираж 1 000 экз.

Отпечатано в ГУП РТ «Информационно-издательский центр Управления делами Президента Республики Татарстан».

420043, г. Казань, ул. Чехова, д. 28. Заказ № ХХ от ХХ.10.2011 г.

144