equip

Эргономика в минимально инвазивной хирургии

Рис. 9-9.

Нейтральное положение запястья с рукояткой по принципу пистолета. С такой рукояткой вращательные движения запястьем будут приводить к ротации вершины инструмента, так как он

представляет собой непосредственное продление запястья

Форма и положение обслуживающих элементов (например, открытие–закрытие)

При оценке обслуживающих элементов на рукоятках нужно учитывать анатомические возможности движения пальцев. Вопрос заключается в том, могут ли пальцы легко достигать обслуживаю- щих элементов? Если этого не происходит, на то могут быть две причины. Обслуживающий элемент лежит вне направления движе- ния соответствующего пальца, или палец слишком «короток» для того, чтобы достичь клавиши или включателя.

В результате обслуживание этих функций во время операции должно производиться другой рукой (чаще левой). Для чего инс- трумент, находящийся в левой руке, должен быть выпущен. Ритм операции прерван. Если всеми обслуживающими элементами ру- коятки невозможно управлять одной рукой, рекомендуется от- казываться от таких инструментов! Также нужно учитывать,

может ли данный инструмент быть использован разными хирурга- ми с различными размерами руки. Инструмент должен подходить под размер любой руки. Существуют два варианта, которые делают это возможным: многофункциональная рукоятка (рис. 10-9, 11-9). фирмы «Карл Шторц» (Туттлинген), которая при помощи трёх сменных ручек различного размера может подходить под руки раз- ных хирургов. Обслуживающими элементами легко можно управ- лять большим, указательным и средним пальцами. Наряду с обык- новенными функциями – открыть, закрыть, повернуть, он имеет

129

Глава 9

Рис. 10-9.

Функциональные

элементы

многофункциональной рукоятки («Карл Шторц», Туттлинген) управляются чувствительными подушечками пальцев.

два включателя для резания и коагуляции при помощи высоко­ частотного тока.

Вариорукояткой (прототип, «Карл Шторц», Туттлинген) можно управлять различными способами. Если кольцо указывает наверх, это говорит о том, что есть возможность управлять обслуживаю- щим элементом (кольцом) для открывания и закрывания инстру- мента посредством точного передвижения кольца между большим и указательным пальцами (рис. 12-9). Однако большой палец может быть расположен таким образом на кольце, чтобы можно было от- крывать и закрывать инструмент без помощи других пальцев. Оба эти вида управления служат прежде всего для совершения точных

Рис. 11-9.

Многофункциональная рукоятка («Карл Шторц», Туттлинген) при помощи сменных рукояток может подходить хирургам с разным размером руки.

130

Эргономика в минимально инвазивной хирургии

Рис. 12-9.

Точная манипуляция вариорукоятой при помощи рукояткипинцета

передвижений. Если вариорукоятка используется в качестве зажи- ма или щипцов для захвата органа, то она должна быть повернута таким образом, чтобы кольцо было направлено вниз. При таком положении безымянный палец может находиться в кольце. Несмот- ря на короткий рычаг, органы могут удерживаться долгое время без проскальзывания. Посредством передвижения шарика рукоятки может изменяться размер вариорукоятки в зависимости от размера рук. Вследствие этого кольцо двигается вертикально по отношению к оси пальца, что препятствует возникновению вмятин от ребра кольца. На обеих рукоятках инструмент является продолжением предплечья, так что про- и супинация непосредственно переносятся во вращение вершиной инструментов.

Если на обслуживающих элементах расположены кольца, то уместно придерживаться следующего: кольца должны быть такого размера, чтобы пальцы для открывания и закрывания инструмента могли быстро найти своё место. Даже при неоднократном энергич- ном нажатии на коже не должны возникать вмятины (рис. 13-9). Из-за вмятин возникает сдавливание периферических нервных окончаний, вследствие чего на некоторое время хирург теряет ося- зание.

В минимально инвазивной хирургии невозможно ощупывание органов хватательной частью инструмента. Хирург получает ин- формацию о свойстве органа не тактильно, а визуально.

Только на основе очевидной деформации ткани хирург может, если он располагает соответствующим опытом из «открытой» хи-

131

Глава 9

Рис. 13-9.

Вмятины от кольцевидных рукояток могут вести к сдавливанию периферических нервных окончаний

идолговременной потере осязания

рургии, сделать заключение о патоморфологическом состоянии ткани. Причинами недостаточного обратного мощного сопряжения являются большие рычаги и высокая сила трения внутри инстру- мента.

Рукоятками инструментов управляют не чувствительные зоны рук, каковыми являются кончики пальцев. Скорее контактная зона между рукояткой и рукой лежит в области складок изгиба пальцев, в которых расположено относительно мало осязательных рецепто-

ров (рис. 14-9).

Рис. 14-9.

Типичные контактные зоны между кольцевидной рукояткой и рукой хирурга. Помните, что чувствительные зоны лежат в подушечках пальцев, а не в складках изгиба!

132

Эргономика в минимально инвазивной хирургии

Положения обслуживающих элементов для ротации инструмента

Принципиально инструмент может поворачиваться тремя раз- личными способами:

1.Вращение всего инструмента посредством про- и супинации.

2.Вращение всего инструмента между первым и третьим паль- цами.

3.Вращение рифлёным колесом при фиксированной рукоятке.

Способ 1. Для совершения точного вращения, исходящего из предплечья, рукоятка должна быть расположена ближе к продоль- ной оси предплечья, для того чтобы преобразовать вращательное движение непосредственно в ротацию инструмента. Дальнейший важный фактор для вращения инструментов посредством про- и супинации – нейтральная позиция запястья. Если этого не проис- ходит, ротация инструмента совершается не посредством предпле- чья, а всей рукой, для чего требуется много места для выведения плеча.

Способ 2. Вторая возможность, при которой совершается вра- щение инструмента с высокой точностью, – вращение инструмента между пальцами, подобно карандашу. Но это невозможно с согну- тыми кольцевидными или бранш-рукоятками, а только с палковид- ными рукоятками.

Способ 3. Вращение рифлёным колесом. При выборе рукоят- ки нужно обращать внимание на то, чтобы пальцы могли достичь колеса и могли управлять им. Рифлёное колесо должно легко вра- щаться одной рукой.

Ножной выключатель

Важным для осанки лапароскопического хирурга является то, что он уверенно стоит обеими ногами на полу, для того чтобы опе- рировать точно, с необходимой тщательностью. Ножные выключа- тели препятствуют эргономической осанке. Кроме того, они часто соскальзывают и во время операции их приходится часто искать под операционным столом. Во время этого процесса оператор не может полностью держать под контролем инструменты в абдоми- нальной области пациента.

133

Глава 9

Нередко хирурги поднимаются на подставку, чтобы занять наи- более удобную рабочую позицию по отношению к пациенту. На этих подставках должны также располагаться ножные выключате- ли. Так как на этих подставках место ограниченно, а ножные вы- ключатели имеют тенденцию соскальзывать, они часто падают вниз (рис. 15-9). Если хирург теряет при этом равновесие, это может привести к опасным ситуациям и соответствующим осложнениям.

На других рабочих местах, не связанных с медициной, ножные выключатели для работы в положении стоя с эргономической точки зрения предосудительны! Так как известно, что для работающе- го трудно обслуживать выключатель без того, чтобы не потерять равновесие. Это простое знание должно также иметь силу и для лапароскопического хирурга, чтобы не причинить излишний вред пациенту. При операциях, во время которых хирург оперирует в положении сидя, ножные выключатели могут быть расположены напротив ноги хирурга. Их укрепляют на наклонной поверхности таки образом, чтобы в фазе спокойствия угол в голеностопном сус- таве составлял 90° для избежания усталости.

Ножные выключатели для функций коагулирования и разреза- ния, а также отсасывания и ирригации могут быть заменены руч- ными выключателями, расположенными на рукоятке инструмента. Это технически возможно и, например, воплощено во многофунк- циональной рукоятке фирмы «Карл Шторц» (Туттлинген). Даже

Рис. 15-9.

Для того чтобы занять наиболее удобное рабочее положение, хирург становится на подставку. При этом ножной выключатель нередко падает

134

Эргономика в минимально инвазивной хирургии

на рукоятке для электрокрючков, используемых для диссекции, могут быть расположены выключатели. Специальная рукоятка фирмы «Карл Шторц» (Туттлинген) с ротационно симметричными выключателями-кольцами делает возможным управление инстру- ментом в любом положении.

Выбор правильной рукоятки

Для правильного выбора хватания инструментов может служить следующий чек-лист. С помощью этого списка хирург может бы- стро оценить, какими положительными качествами и недостатками обладает та или иная рукоятка инструмента для минимально инва- зивной хирургии.

1.С помощью рукоятки должно выполняться несколько функ- ций.

2.Рукоятка должна регулироваться под руки различной вели- чины .

3.Рукоятка должна быть по возможности маленькой.

4.Рукоятка не должна быть слишком тяжелой.

5.Обслуживание должно быть возможно одной рукой.

6.Обслуживание должно быть узнаваемо по оформлению.

7.Обслуживающие элементы должны быть оформлены так, чтобы они не являлись причиной вмятин или других по- вреждений кисти хирурга.

8.Обслуживающие элементы должны приводиться в действие чувствительными зонами пальцев.

9.Обслуживающие элементы должны быть размещены и определены в размерах так, чтобы их можно было легко достичь.

10.Необходимые рычаги обратного действия не должны пред- ставлять никакой излишней преграды для обслуживания.

11.По возможности между конструктивными элементами не должно быть зазоров.

12.Инструмент должен обнаруживать незначительную собс- твенную динамику (движения артефакта). То есть, если инструмент открывается или закрывается вне троакара, вершина инструмента должна совершать лишь небольшие движения.

13.Стеснительные неудобные положения, а также чрезмерные движения рук не должны иметь место при управлении инс- трументом.

135

Глава 9

14.Расположение стержня должно позволять вращательные движения предплечья, направленные непосредственно на вершину инструмента.

15.Форма рукоятки должна позволять вращение инструмента между пальцами.

16.Ручная рукоятка должна заменять ножной выключатель.

17.Ручная рукоятка должна позволять держать запястье в ней- тральном положении и способствовать идеальной рабочей позиции.

18.Ручная рукоятка должна управляться с наименьшей затра- той силы мускулов.

19.Функциональные элементы должны, по крайней мере, де- лать возможным сопряжение обратной силы.

20.Трение в инструменте должно быть минимальным.

21.Рукоятка должна управляться в районе от 0 до 90° между

углом прокола и рабочим углом.

Далее при выборе инструмента должны учитываться аспекты очистки, дезинфекции и стерилизации.

Правильное размещение троакара

Оптимальный угол между двумя инструментами для зашивания и завязывания узлов находится в промежутке между 45 и 75° и составляет в среднем 60°. Оптика должна быть размещена точно посередине между этими двумя активными инструментами. Если это невозможно или затруднительно для движения активных инс- трументов, она может быть размещена альтернативно со стороны ассистирующего инструмента без ущерба для удобства. Это рацио- нально, в частности, при использовании согнутых инструментов.

Если камера установлена со стороны, она меньше мешает свобо- де передвижений оператора. Хирург должен это учитывать в нача- ле каждой операции и только после этого устанавливать троакары.

Как я устанавливаю операционный стол? Правильная высота

Сегодняшние операционные столы предназначены для открытой хирургии и поэтому высота находится в зоне примерно между 70

и 120 см.

Так как в минимально инвазивной хирургии доступ к органам происходит через небольшие разрезы, необходимы инструменты с длиной ствола примерно 30–36 см. Из-за этого фактора, а также

136

Эргономика в минимально инвазивной хирургии

наличия воздуха в брюшной области, изменяется расстояние между хирургом и пациентом. То есть для описанного идеального рабочего положения пациент должен быть расположен значительно ниже, чем в «открытой» хирургии. Различные учения показали это. Что- бы предоставить оператору идеальное рабочее положение, опера- ционный стол должен быть установлен так, чтобы брюшная стен- ка после вдувания воздуха была расположена примерно на высоте верхней трети бедра оператора. Если этого невозможно добиться посредством регуляции высоты стола, можно попробовать накло- нить стол немного в сторону. Если при этом также не достигается удобное рабочее положение, то хирургу придется встать на подстав- ку. В этом случае нужно обратить внимание на прочность положе- ния подставки, для того чтобы не упали ножные выключатели или же сам оператор. В настоящее время не существует оптимального операционного стола для минимально инвазивной хирургии.

Где я ставлю операционный монитор? Координация рук и глаз

На протяжении почти всего ХХ века хирургу приходилось смот- реть одним глазом в оптический прибор, склоняясь для этого над пациентом (рис. 16-9).

Применение видеокамеры и монитора уменьшило нагрузку и утомление мускулатуры оператора, с чем связано также снижение

Рис. 16-9.

Рабочее положение при лапароскопии без монитора

137

Глава 9

болей в спине. Дальнейшим преимуществом современной техники является то, что благодаря доступной картине повышается внима- ние всей операционной группы и улучшается уровень подготовки. Например, в урологии снизилось число осложнений при использо- вании монитора.

Все же не всегда операционные мониторы расположены опти- мально, как показано на рис. 17-9, и рабочее положение хирурга

вбольшинстве случаев можно легко улучшить. Наряду с физиче- ской и психической нагрузкой, также может быть оптимизирована и производительность труда.

Хирург должен совершать движения инструментом через инва- риативный пункт в брюшной стенке по принципу зеркального от- ражения. Чтобы не делать при этом никаких ошибок, требуется не только тренировка, но и оптимальный оптический контроль над происходящим в брюшной полости. Основой для этой сложной дея- тельности служит превосходная координация рук и глаз. Поэтому в идеале нужно придерживаться сагиттальной линии между глазами, руками, вершиной инструментов и монитором. Лучше всего, если оператор смотрит вперёд на монитор поверх своих рук. Взгляд в сторону и наверх, что сегодня зачастую еще считается стандартом, ведет к быстрому утомлению мускулатуры затылка и значительно ухудшает результат! Этого рабочего положения следует избегать

влюбом случае! Если монитор не может располагаться непосред- ственно над пациентом, то он должен, по крайней мере, стоять фронтально перед хирургом.

Вообще, непонятно, почему монитор должен всегда стоять на самом верху подставки для приборов минимально инвазивной хи- рургии? Он может также размещаться ниже на полке! Это не имеет

Рис. 17-9.

Лапароскопическая операция сегодня:

монитор стоит в стороне и слишком высоко, что не соответствует эргономическим принципам.

138