equip

Новейшие технологии в эндохирургии: инструменты и приборы

Рис. 20-8.

Инструменты с изменяемым

изгибом («МФС»)

Инструменты с изменяемым изгибом и памятью форм для пластической хирургии и ринологии (рис. 20-8). Используя в работе новый инструмент, изготовленный из специального сплава, хирург имеет возможность в ходе операции моделировать форму инстру- мента. Это обеспечивает минимальную травматичность и удобство подхода к труднодоступным зонам. Наиболее перспективно при- менение данной группы инструментария в области пластической хирургии (фейс-лифтинг) и ринологии (например, удаление пато- логических образований из латеральных отделов околоносовых па- зух). Для подтяжки бровей и лба разработан комплект распаторов и элеваторов, включающий в себя более полутора десятков инстру- ментов, а также оборудование для фиксации лба (механическое и электромеханическое).

Пневморетрактор – устройство для расслоения околопочечной клетчатки. Показан при формировании доступа к почке и верхне- му отделу мочеточника. Использование данного способа повышает качество оперативного лечения, уменьшает травматичность, предот- вращает интраоперационные осложнения (рис. 21-8).

Рис. 21-8.

Пневморетрактор

(«МФС»)

119

Гемостатическая матрица на основе свиного желатина

Surgiflo – это стерильная рассасывающаяся текучая субстанция из свиного желатина, предназначенная для обеспечения гемостаза при наложении на кровоточащую поверхность (рис. 22-8). Выпускается в двух формах: Surgiflo и Surgiflo с тромбином. После того как гемостатическая матрица будет смешана с 3–5 мл дополнительной жидкости, ее наконечник-аппликатор присоединяется к шприцу для нанесения продукта на кровоточащую поверхность.

Возможно использование дополнительного аппликатора для эндоскопической­ хирургии.

Основные характеристики:

время активации не более 30 сек.;

при смешивании с тромбином – эффективный гемостаз до- стигается через 1 минуту;

работает до 24 часов после смешивания.

Пенистая консистенция улучшает контакт для адгезии тромбо- цитов и прилегание продукта к неровным поверхностям. Может быть легко удален с помощью ирригации физиологическим раство- ром или аспирацией. Рассасывается через 4–6 недель, вызывая ми- нимальную тканевую реакцию.

Рис. 22-8.

Гемостатическая матрица Surgiflo

120

Глава 9

Эргономика в минимально инвазивной хирургии

Эргономика – относительно молодая наука, имеющая своей це- лью оформление рабочего места таким образом, чтобы это позво- лило избежать профессиональных заболеваний и одновременно по- высило производительность и качество труда. Следовательно, это касается врачей, медицинского персонала и прежде всего пациен- тов, которые в результате обслуживаются быстрее и лучше.

Пациент является центральным действующим лицом в операци- онной. Так, хирурги принимают личные ограничения, которые дей- ствуют на благо пациенту.

Поэтому ранее в операционной применялись новые технологии, которые обещали эффективность лечения, при этом удобство и простота в использовании медицинской техники не принимались во внимание. Со временем в операционной появлялось все боль- ше оборудования и инструментов, сложных и неудобных в исполь- зовании. Одновременно операционный персонал сокращался. Это означает, что сегодня меньше людей обслуживают гораздо боль- ше медицинской техники, чем 20 лет назад. Также новая техника позволила бы справляться с более трудными заболеваниями. Что может предъявлять повышенные требования к операционному пер- соналу в трудных случаях и вести к осложненным ситуациям для пациента. При этом является бесспорным, что инструменты и при- боры, выполненные в согласии с эргономическим подходом, могли бы предотвращать осложнения, а также профессиональные болезни персонала. Это осознание отражается в новой Европейской норме

«usability testing» медицинских электроприборов (ICN 60601-1-6;

принят в 2004 году). Согласно этой норме, операционная рассмат- ривается в качестве системы, в которой инструменты, приборы и архитектура должны быть согласованы друг с другом. Было уста- новлено, что инструменты, устройства и операционный персонал во время операции образуют одну функциональную единицу, а неполное соответствие с принципами эргономического подхода в оформлении рабочего места может приводить к катастрофическим осложнениям.

В дальнейшем указывается, на что должен обратить внимание хирург, чтобы достичь наиболее благоприятной рабочей обстановки и вместе с тем создать предпосылки для достижения оптимального операционного результата.

121

Глава 9

Как я стою за столом? Правильное рабочее положение лапароскопического хирурга

Лапароскопический хирург стоит одной ногой между нескольки- ми ножными выключателями, которые он обслуживает другой но- гой. Одно плечо и рука направлены вниз. Этой же рукой он захва- тывает и фиксирует щипцами части органа, в то время как другой поднятой вверх рукой размашистыми движениями и с максимально согнутым запястьем проводит аккуратные движения в операцион- ном поле. Во время всего маневра двигаются только верхние ко- нечности, а остальное тело находится в неподвижном положении. Хирург внимательно следит за монитором, в то время как его руки работают. При этом хирургу приходится выдвигать голову вперед неестественным образом, для того чтобы лучше распознать опера- ционную картину. Лапароскопическое вмешательство, как правило, длится дольше чем, открытая операция.

Таким или подобным образом каждый хирург хотя бы один раз стоял за операционным столом или наблюдал по меньшей мере кол- легу во время операции. Многие хирурги жалуются на длительные боли в плечах. Они не знают, что эти боли имеют интраоперативное происхождение, а именно от долгого пребывания плеч в приподня- том положении, подобно крылу, отведенных рук. Давно известно, что такое рабочее положение утомительно и возможно только на короткое время.

Для того чтобы избежать неэргономичной рабочей обстановки, уже в предоперационный период, многое должно быть изменено. К чему относятся: правильная позиция монитора, оптимальная вы- сота операционного стола и подбор подходящего инструментария.

Рис. 1-9.

Идеальное положение тела хирурга при лапароскопическом вмешательстве

122

Эргономика в минимально инвазивной хирургии

Изначально должно быть определено, какое наиболее подходящее рабочее положение должен принять лапароскопический хирург

(рис. 1-9).

Хирург принимает прямое вертикальное положение, так как в наклонной позиции нагрузка на межпозвоночные хрящи намного выше. Также по этой причине нужно избегать отклонения корпуса в стороны.

Плечи должны быть немного приподняты, но в то же время не должны быть напряжены. Руки в плечевом суставе должны быть немного отведены в сторону и в тоже время направлены внутрь, для того чтобы ось предплечья и инструмент составляли одну фун- кциональную единицу. Для более точного лапароскопического препарирования предплечье должно находиться в горизонтальном положении или немного опущенным вниз (угол локтевого суста- ва 90–120°). Предплечье находится в нейтральном вращательном положении между про- и супинацией, т. е. большой палец указы- вает наверх. Вследствие этого вращательное движение инструмен- та гарантировано в обоих направлениях. Пальцы слегка согнуты. Голова держится прямо с легким наклоном вперёд 15–25°. Взгляд направлен выше уровня рук и операционной области на монитор. Взгляд в сторону нарушает оптимальную координацию рук и глаз и может привести к плохому операционному исходу! Это простое ос- новополагающее правило строго соблюдается и на других рабочих местах для достижения оптимального результата.

В следующих разделах рассказывается, как это идеальное рабо- чее положение может быть использовано в операционной.

Какой инструмент я использую? Правильная ручка

Идеальному ухвату способствует подходящая ручка инструмен- та, в то время как неподходящая рукоятка препятствует этому.

Принципиально рукоятки для минимально инвазивной хирур- гии могут графически выглядеть так, как представлено на рис. 2-9. Чаще всего для щипцов и ножниц используются согнутые кольце- вые захваты. Кольца укреплены на обоих рычагах рукоятки. Они служат для того, чтобы зафиксировать инструмент в руке и активно его открывать. Для этого в кольцо одного рычага помещается боль- шой палец, а в другое кольцо по меньшей мере безымянный.

В противоположность известным в «открытой» хирургии захва- там, у инструментов в лапароскопической хирургии в большинс- тве случаев подвижной является только одна ветка. Другая ветка

123

Глава 9

крепко соединена с инструментом. Инструмент может быть открыт или закрыт либо большим пальцем (рис. 2а-9), либо безымянным

(рис. 2б-9).

Имеются также бранш-рукоятки (рис. 2г-9). Они отличаются от кольцевых отсутствием последних. Поэтому хирург не может ак- тивно открывать инструмент с бранш-рукояткой. У бранш-рукояток всегда подвижна передняя ветвь (где лежат пальцы II–V).

Кольцевые и бранш-рукоятки могут быть подразделены в инс- трументарии на согнутые (рис. 2а-9, 2б-9, 2г-9) и аксиальные

(рис. 2в-9, 2д-9, 2е-9).

Многофункциональные инструменты обслуживаются пистолетрукоятками (рис. 2ж-9). Основная часть рукоятки зажата в кулаке. С помощью остальных пальцев могут выполняться различные фун- кции. Например, открывание–закрывание инструмента или подача тока высокого напряжения для коагуляции. Палковидные рукоятки держатся при помощи штифтов и располагаются, прежде всего, на электрокрючках (рис. 2з-9).

Различные рукоятки влияют на рабочую позицию хирурга по- средством следующих отличительных черт в оформлении:

дизайн и величина рукоятки инструмента;

форма и расположение вспомогательных элементов (напри- мер, открыть–закрыть);

124

Эргономика в минимально инвазивной хирургии

расположение вспомогательных элементов для ротации инс- трумента.

Дизайн и величина рукоятки инструмента

Каждый хирург знает, что рабочее пространство вокруг пациен- та ограничено кабелем, шлангами, оптикой, камерой, а также руко- ятками инструментов и руками. Форма, величина и расположение рукояток в отношении к инструментарию определяют свободу пере- движения.

Недостаток согнутых кольцевых и бранш-рукояток заключает- ся в том, что их можно держать только снизу. Они нуждаются в большом пространстве между брюшной стенкой пациента и рукой хирурга. Это может вести к тому, что они столкнутся с брюшной стенкой пациента при глубоком проникновении инструмента. Это отнимает у хирурга возможность необходимого проникновения инс- трумента в брюшную полость (рис. 3-9).

Во время операции происходит еще большее сокращение эф- фективной рабочей длины, так как для руки оператора, особен- но при работе с инструментами с согнутой кольцевой рукояткой, требуется дополнительная площадь. Рукоятки, которые полностью помещаются в руке, решают проблему дополнительного места, а именно аксиальные и палковидные рукоятки. Оператор может из- бегать проблемы места с согнутыми бранш-рукоятками и кольцевы- ми рукоятками различными способами. Он может выбрать другую рукоятку или поворачивать инструмент вокруг его продольной оси до 180°. Для чего он должен смириться с неблагоприятным, от- клоняющимся от идеальной осанки положением тела. Кроме того,

Рис. 3-9.

Согнутая браншрукоятка упирается в поверхность, симулирующую брюшную стенку пациента, под углом проникновения 30°. Свободная рабочая длина в абдоминальной области составляет только лишь 83 мм.

125

Глава 9

Рис. 4-9.

Искаженное из-за нехватки рабочей площади положение рукоятки в руке

хирург может убрать пальцы из колец и захватить рукоятку всей рукой. Тогда это затруднит открытие инструмента.

Также держание инструмента в кулаке препятствует выполне- нию точных действий, а подходит только для грубой работы.

Проблема места решается с помощью рабочих приёмов, изоб- раженных на рис. 4-9. Возникают, тем не менее, неудобства при обслуживании и управлении инструментами. При направленной вверх рукоятке работа с функциональными элементами затруднена (например, открытие–закрытие) или вовсе невозможна.

Форма рукоятки также оказывает дальнейшее неблагоприятное воздействие на положение руки и ладони. Чтобы совершать враще- ние предплечьем без просторного движения руки, работа инстру- ментарием должна совершаться по возможности ближе и парал- лельно к продольной оси предплечья. Захват аксиальной рукоятки сверху ведет к выраженной ульнардевиации в запястье (рис. 5-9), что быстро приводит к судорогам и досрочному утомлению.

Согнутые бранш-рукоятки ведут к нейтральному положению за- пястья (рис. 6-9). Наряду с уже описанной проблематикой величи- ны рукоятки, нужно обращать внимание на её позицию по отноше- нию к оси предплечья. Работа инструментарием проходит поверх

126

Эргономика в минимально инвазивной хирургии

Рис. 5-9.

Повышенная

ульнардевиация в запястье при работе с инструментом с аксиальной рукояткой

оси предплечья. Вследствие этого про- и супинация не ведут не- посредственно к вращению вершины инструмента, которая скорее описывает окружность, если хирург не выравнивает это движением всей своей руки.

Однако работа инструментарием лежит далеко вне оси вращения предплечья. При ротации согнутые кольцевые рукоятки ведут себя так же, как и при работе с бранш-рукоятками: требуют широких

Рис. 6-9.

Нейтральное положение с браншрукояткой

127

Глава 9

Рис. 7-9.

Положение кольцевой рукоятки с лёгкой радиальной девиацией в запястье

движений руки из-за расположения рукоятки поверх оси предпле-

чья (рис. 7-9).

Палковидная рукоятка поддерживает нейтральное положение запястья (рис. 8-9). Такая форма рукоятки хорошо подходит для электрокрючков, так как при этом возможно совершать лёгкие вра- щательные движения между пальцами.

Инструмент можно вращать между пальцами.

Рукоятки, которые помещаются в руке, позволяют держать за- пястье в нейтральном положении. Как на рис. 9-9, ручка устроена таким образом, что инструмент представляет собой продолжение запястья таким образом, что вращательные движения запястьем оказывают прямое воздействие на вершину инструмента.

Рис. 8-9.

Палковидная рукоятка в нейтральном положении запястья

128